6 K 276/06

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des Vollstreckungsbetrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. T a t b e s t a n d : Die Klägerin ist Rechtsträger P.-Krankenhauses in K.. Mit Bescheid vom 15. November 2004 erteilte das Staatliche Amt für Arbeitsschutz Aachen der Klägerin für das P.-Krankenhaus eine Genehmigung zum Betrieb einer Teleradiologie bei Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdiensten. Ort der Befundung ist das Institut für Radiologie am M.-Krankenhaus in V.. Mit Schreiben vom 29. Dezember 2004 beantragte die Klägerin eine Erweiterung der Genehmigung auf den Tagesdienst für den Notfall (z. B. bei Schlaganfällen oder Hirnblutungen). In einem Vermerk der Beklagten vom 9. Juni 2005 heißt es, eine Rücksprache mit dem P.-Krankenhaus habe ergeben, dass derzeit nur dienstags und donnerstags Ärzte aus dem M.-Krankenhaus in V. vor Ort in K. anwesend seien, um CT-Untersuchungen durchzuführen und zu befunden. Mit Bescheid vom 29. Juni 2005 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, ein hinreichendes Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung für eine Ausweitung der Teleradiologie über den genehmigten Umfang hinaus bestehe nicht. Nur in Ausnahmefällen könne die Teleradiologie für den Routinebetrieb genehmigt werden, wenn dies für eine ausreichende Patientenversorgung erforderlich sei. Dies bedeute aber auch, dass der Einsatz der Teleradiologie nicht zum Normalfall werden dürfe. Teleradiologie dürfe nicht dazu führen, dass in Krankenhäusern und Kliniken - insbesondere aus Kostengründen - keine im Strahlenschutz fachkundigen Ärzte mehr vorhanden seien. Man berücksichtige einerseits die Vorteile der neuen Technik der Teleradiologie, andererseits bevorzuge man weiterhin die unmittelbare, aufgrund eines persönlichen Eindruckes getroffene Entscheidung des fachkundigen (verantwortlichen) Arztes. Ein hinreichendes Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung könne bestehen, wenn unter Berücksichtigung der regionalen stationären und ambulanten Einrichtungen keine ortsnahe, den Patienten zumutbare fachkundige radiologische Versorgung oder keine fachkundige radiologische Notfallversorgung am Krankenhaus zu gewährleisten sei. Folgende Gesichtspunkte könnten bei einer Bedürfnisprüfung und zur Feststellung von Anwendungszeiten oder -formen der Teleradiologie herangezogen werden: - Entfernung zwischen Untersuchungsort und Aufenthaltsort des Teleradiologen (z. B. müsse der Teleradiologe innerhalb kurzer Zeit den Untersuchungsort erreichen können), - Mangel an Ärzten mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zur radiologischen Patientenversorgung am Untersuchungsort in der Region, - Nachweis, dass sich zur Lösung des Mangels an Ärzten mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz ohne Einsatz der Teleradiologie bemüht worden sei. Diese Gesichtspunkte seien im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Im Hinblick auf eine angemessene Patientenversorgung sei es empfehlenswert, die Anwesenheit der vor Ort im P.-Krankenhaus untersuchenden und befundenden Ärzte des Krankenhauses in V. zunächst auf mehr als zwei Wochentage auszudehnen oder wahlweise Fachärzte einzustellen, an denen es nicht mangele. Die Klägerin erhob am 15. Juli 2005 Widerspruch. Ihr Antrag beziehe sich ausschließlich auf Notfälle im Tagesdienst. Im Rahmen der Notfallversorgung sei es nicht selten der Fall, dass eine CT-Untersuchung bei Patienten notwendig sei, die einem längeren Transport nicht ausgesetzt werden sollten. Routineuntersuchungen seien von der bisher erteilten Genehmigung nicht abgedeckt. Diese würden vor Ort durch Ärzte aus dem P.-Krankenhaus in V. vorgenommen oder im Krankenhaus in V. selbst. Im Rahmen der notärztlichen Tätigkeit gebe es aber Situationen, die eine umgehende CT-Untersuchung erforderlich machten und keine Aufschiebung durch einen zeitraubenden Transport vom Nordkreis F. in das Stadtgebiet zu einer Klinik mit einer CT-Einrichtung zuließen. Die Teleradiologie solle damit im P.-Krankenhaus keineswegs zum Normalfall werden. Auch seien die erforderlichen Ärzte mit der Fachkunde im Strahlenschutz im P.-Krankenhaus vorhanden. Es sei schließlich zu berücksichtigen, dass im Nordkreis F. keine stationären Einrichtungen vorgehalten würden, in denen stationär zu versorgende Patienten mit einem CT-Gerät immer notfallmäßig untersucht werden könnten. Mit Widerspruchsbescheid vom 9. Januar 2006, zugestellt am 11. Januar 2006, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung sei insbesondere bei organisatorisch bedingten Ausnahmesituationen bei grundsätzlicher Versorgung durch einen Radiologen am Untersuchungsort (z. B. in Krankheitsfällen) anzunehmen. Das P.-Krankenhaus habe aber keinen eigenen Radiologen fest beschäftigt, so dass bereits zweifelhaft sei, ob überhaupt von einer grundsätzlichen Versorgung durch einen Radiologen die Rede sein könne. Aber auch im Übrigen bestünden hier keine strukturellen Besonderheiten der regionalen Patientenversorgung, wie dies etwa bei besonders abgelegenen Untersuchungsorten der Fall sei. Im Kreis F. bestehe eine ausgeprägte radiologische Infrastruktur. Die Krankenhäuser in T. und A. unterhielten eigene radiologische Abteilungen, an die Notfallpatienten transportiert werden könnten. Zudem gebe es in Z. die Nuklearmedizinische Klinik, die ebenfalls ein CT unterhalte und im Bereich der Diagnostik tätig sei. Ferner gebe es eine Anzahl niedergelassener Radiologen, die zur Verfügung stehen könnten. Auch in den Krankenhäusern in W. und in Z. stünden CTs, ohne dass diese Krankenhäuser eigene radiologische Abteilungen unterhielten, wie es im P.-Krankenhaus auch der Fall sei. Es bestünde daher die Möglichkeit, gemeinsam zu gewährleisten, dass in einem dieser drei Krankenhäuser immer ein Radiologe im Tagesdienst anwesend sei, so dass der Patient im Rahmen der notärztlichen Versorgung in das entsprechende Krankenhaus gebracht werden könnte. Ein weiterer Gesichtspunkt bei der Prüfung eines Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung könnte in der Anbindung relevanter therapeutischer Einrichtungen im betreffenden Krankenhaus zu sehen sein, um die Bereitstellung der Bilder für die Weiterbehandlung und die schnelle Nutzung der durch die Röntgenanwendung erworbenen Informationen zu verbessern (z. B. Neurochirurgie). Jedoch weise das P.-Krankenhaus solche Einrichtungen nicht auf. Es seien für die Innere Abteilung 90 Betten, für die Chirurgie 85 Betten und für die Intensivmedizin sechs Betten vorgesehen. Im Falle einer notärztlichen Versorgung sei es somit ohnehin wahrscheinlich, dass der Patient nach Erstellung der Diagnose in ein anderes Krankenhaus verlegt werden müsse. Gerade für Notfälle sei unabdingbar, dass sich der untersuchende und befundende Facharzt vor Ort beim Patienten befinde. Insbesondere da in Notfällen meist unmittelbar und schnell entschieden werden müsse, wie weiter zu behandeln sei, sei es sinnvoll, dass nicht grundsätzlich der Weg über die Teleradiologie eingeschlagen werde, sondern dieser nur als letzte Option begangen werde. Dies gelte insbesondere in Fällen, in denen das Krankenhaus keine weitergehende Behandlung gewährleisten könne, weil keine Anbindung an relevante therapeutische Einrichtungen vorhanden sei. Die Verwendung der Teleradiologie sei nicht schon allein aufgrund des Vorliegens eines Notfalls gerechtfertigt. Das Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung sei zunächst auf anderem Wege zu befriedigen, nämlich indem die Klägerin in ihrem Krankenhaus einen Radiologen beschäftige. Schließlich solle das regionale Versorgungskonzept auch bei Anwendung der Teleradiologie im Vordergrund stehen. Die Erteilung einer Genehmigung zur Teleradiologie sei bewusst restriktiv ausgestaltet und solle ausschließlich dem Interesse einer bestmöglichen medizinischen Grundversorgung genügen. Es sei nicht beabsichtigt, radiologische Arbeit auf eine vom Patienten entfremdete, abstrakte Beurteilung von Untersuchungsergebnissen zu reduzieren. Die Klägerin hat am Montag, dem 13. Februar 2006, Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie ergänzend vor, es bestehe ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung. Es sei nicht nachvollziehbar, was dagegen sprechen solle, dass auch in Notfällen wie bei dem genehmigten Betrieb der Teleradiologie verfahren werden solle, bei dem ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz die Fragestellung und die Art der gewünschten Untersuchung an den Radiologen des M.-Krankenhauses in V. übermittle, welcher die rechtfertigende Indikation überprüfe und das Untersuchungsprogramm festlege. Die Untersuchung werde dann vor Ort unter der Verantwortung des Arztes mit Fachkunde im Strahlenschutz durchgeführt. Nach der Durchführung werde der Datensatz an den Radiologen übermittelt. Der Radiologe sende seinen Befund zurück. Es sei der Radiologe, der die Indikation für das CT stelle. Das P.-Krankenhaus nehme an der Notfallversorgung im Kreis F. teil. Eine Weiterleitung dieser Notfälle zur Radiologie außerhalb des Kreises sei aus Rechtsgründen problematisch, aber auch aus tatsächlichen Gründen. Die Nuklearmedizinische Klinik in A. führe keine Diagnostik durch. Schlaganfälle würden in den Abteilungen der Inneren Medizin des P.-Krankenhauses behandelt. Gerade bei Schlaganfällen gebe es nur ein geringes Zeitfenster, innerhalb dessen radiologische Untersuchungen vorgenommen werden könnten, um die Behandlung richtig abzustimmen. Da an Wochenenden bereits etwas anderes gelte, sei nicht nachvollziehbar, dass die Beklagte darauf hinweise, dass ein Facharzt am Ort des Patienten vorhanden sein müsse. Fachärzte für Radiologie seien auch nur schwer zu finden. Diese Erfahrung habe die Klägerin für ihre Häuser gemacht. Es sei nicht an der Klägerin, Fallzahlen vorlegen zu müssen, um die Notwendigkeit des Einsatzes der Teleradiologie zu anderen Zeiten als den genehmigten darzulegen. Ursprünglich sei es auch so gewesen, dass bei der Änderung der Röntgenverordnung angedacht gewesen sei, die Teleradiologie nur für Notfälle zu erlauben, wie sich aus dem Hintergrundpapier des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit zur Teleradiologie ergebe. Fehlerhaft sei die Überlegung der Beklagten, durch eine Nichtgenehmigung der Teleradiologie für Notfälle bleibe eine kostengünstige Gesundheitsversorgung sichergestellt. Andere Bezirksregierungen hätten die Notwendigkeit der Ausübung der Teleradiologie in Notfällen auch am Tage gesehen. Dies gelte etwa auch für das Haus der Klägerin in Y.. Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 29. Juni 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. Januar 2006 zu verpflichten, ihr eine Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie für Notfälle im Tagesdienst für das P.-Krankenhaus in K. zu erteilen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie trägt ergänzend vor, die Klägerin habe ihre Behauptungen nicht mit Fallzahlen, Berechnungen und Beispielen belegt. Die Ermessensentscheidung sei somit fehlerfrei. Überdies sei im Interesse einer kostengünstigen Gesundheitsversorgung das Maß an vorzuhaltenden medizinischen Einrichtungen auf das Notwendigste zu beschränken. Es bestehe zudem derzeit kein Mangel an Fachärzten für Radiologie. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsvorgang Bezug genommen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e: Im Einverständnis der Beteiligten kann gemäß §§ 87 a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter entschieden werden. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 29. Juni 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. Januar 2006 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Sie hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie für Notfälle im Tagesdienst für das P.-Krankenhaus in K.. Rechtsgrundlage für die Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie im Tagesdienst ist § 3 Abs. 4 Satz 3 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30. April 2003 (Bundesgesetzblatt I S. 604). Nach dieser Vorschrift kann die Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie, die gemäß § 3 Abs. 4 Satz 2 RöV auf den Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst zu beschränken ist, über den Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst hinaus erteilt werden, wenn zusätzlich zu den Voraussetzungen nach § 3 Abs. 4 Satz 1 RöV ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung besteht. Eine Genehmigung nach § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV ist auf längstens drei Jahre zu befristen (§ 3 Abs. 4 Satz 4 RöV). Der Begriff der Teleradiologie ist in § 2 Nr. 24 RöV definiert. Danach ist Teleradiologie die Untersuchung eines Menschen mit Röntgenstrahlung unter der Verantwortung eines Arztes nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 RöV, der sich nicht am Ort der technischen Durchführung befindet und der mit Hilfe elektronischer Datenübertragung und Telekommunikation insbesondere zur rechtfertigenden Indikation und Befundung unmittelbar mit den Personen am Ort der technischen Durchführung in Verbindung steht. Vgl. insoweit auch de.wikipedia.org/wiki/Teleradiologie. Da zwischen den Beteiligten unstreitig ist, dass die Voraussetzungen des § 3 Abs. 4 Satz 1 RöV gegeben sind, wonach für eine Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen zusätzlich zu § 3 Abs. 2 und 3 RöV im Einzelnen aufgeführte Voraussetzungen erfüllt sein müssen, kommt es allein auf die Klärung der Frage an, ob die übrigen Anforderungen des § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV in einer für die Klägerin anspruchsbegründenden Weise gewahrt sind. Bei der Anwendung des § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV ist zu beachten, dass es sich - jedenfalls teilweise - um eine sog. Kopplungsvorschrift bzw. um einen sog. Mischtatbestand handelt, also um eine Regelung, die auf der Tatbestandsseite (auch) einen unbestimmten Rechtsbegriff ("Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung") und daneben auf der Rechtsfolgenseite eine Ermessensermächtigung ("kann ... erteilt werden") enthält. Vgl. dazu Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, Beschluss vom 19. Oktober 1971 - GmS-OGB 3/70 -, Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 1972, 1411 ff.; Bundesverwaltungsgericht (BVerwG), Urteil vom 14. November 1989 - 1 C 29.88 - NJW 1990, 1959 ff.; Sachs, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Auflage 2001, § 40 Rn. 36. Dabei unterliegen beide Normelemente grundsätzlich den jeweils für sie gültigen Regeln. Nicht ausgeschlossen ist aber im einzelnen Fall, dass von den Tatbestandsvoraussetzungen umfasste Belange auch bei der Ermessensausübung von Bedeutung sind oder dass die jeweils zu interpretierende Norm aufgrund einer engen materiellen Verzahnung von Tatbestands- und Rechtsfolgenseite nach ihrem Sinn und Zweck eine einheitliche, anhand von § 114 VwGO zu überprüfende Ermessensentscheidung vorsieht. Vgl. Gemeinsamer Senat der obersten Gerichtshöfe des Bundes, Beschluss vom 19. Oktober 1971 - GmS-OGB 3/70 -, NJW 1972, 1411 ff.; Sachs, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Auflage 2001, § 40 Rn. 37 ff. Bezogen auf § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV geht das Gericht davon aus, dass diese Bestimmung keine einheitliche Ermessensentscheidung vorsieht, sondern dass Tatbestand und Rechtsfolge trennbare Bestandteile der Norm darstellen, die jeweils nach eigenen Regelhaftigkeiten auf ihre Rechtmäßigkeit zu untersuchen sind. Maßgeblich für diese Einschätzung ist, dass § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV nicht ausschließlich den unbestimmten Rechtsbegriff "Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung" mit der Ermessensrechtsfolge koppelt, sondern die Erteilung der Genehmigung darüber hinaus an weitere Voraussetzungen - nämlich diejenigen nach § 3 Abs. 4 Satz 1 RöV - knüpft, die - wie sich aus § 3 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 bis 6 RöV ohne Weiteres ergibt - nicht die Gestalt eines unbestimmten Rechtsbegriffs haben. Angesichts dieses abstrakten Normprogramms ändert es daran nichts, dass in Streitigkeiten um Genehmigungen nach § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV in der Regel tatbestandlich wohl allein der Begriff des "Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung" problematisch ist, weil zuvor bereits eine nach § 3 Abs. 4 Satz 2 RöV beschränkte Genehmigung erteilt worden sein dürfte. Dies vorangestellt lässt sich im zugrunde liegenden Fall nicht hinreichend erkennen, dass ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung zur Erweiterung des Betriebs der Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie auf Notfälle im Tagesdienst im P.-Krankenhaus in K. besteht. Zur Bestimmung, wann ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung besteht, kann zunächst der Arbeitsentwurf der 51. Sitzung des Länderausschusses Röntgenverordnung zu einer Richtlinie zur Teleradiologie nach § 3 Abs. 4 RöV (Stand: 11. März 2004) herangezogen werden, wie es die Beklagte auch getan hat. Wie es unter Nr. 1.1 des Arbeitsentwurfs heißt, dient die Richtlinie der Erläuterung der Voraussetzungen von Genehmigungen nach § 3 Abs. 4 RöV sowie der Konkretisierung der beim Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie erforderlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen. In Nr. 3.1.1 des Arbeitsentwurfs wird ausgeführt, dass auch bei der Anwendung der Teleradiologie das regionale Versorgungskonzept im Vordergrund stehen solle. Abweichungen könnten beispielsweise bei besonders abgelegenen Untersuchungsorten wie Inseln unter Abwägung von Nutzen und Risiken für die Patientenversorgung im Genehmigungsbescheid festgelegt werden. Nr. 4 des Arbeitsentwurfs geht besonders auf die Genehmigung nach § 3 Abs. 4 Satz 3 (Zeitliche Erweiterung bei einem Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung) ein. Danach sei ein hinreichendes Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung i.S.d. § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV für die Ausweitung der Teleradiologie über den Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst hinaus insbesondere für organisatorisch bedingte Ausnahmesituationen bei grundsätzlicher Versorgung durch einen Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz am Untersuchungsort (z. B. für Krankheitsfälle) anzunehmen. Ein hinreichendes Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung könne auch bestehen, wenn unter Berücksichtigung der regionalen stationären und ambulanten Einrichtungen keine ortsnahe, den Patienten zumutbare fachkundige radiologische Versorgung oder keine fachkundige radiologische Notfallversorgung am Krankenhaus zu gewährleisten ist. Weiterhin könnten folgende Gesichtspunkte bei einer Bedürfnisprüfung und zur Festlegung von Anwendungszeiten oder -formen der Teleradiologie herangezogen werden: - Ausmaß des Mangels an Ärzten mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zur radiologischen Patientenversorgung am Untersuchungsort und in der Region, - bisherige Bemühungen zur Lösung des Mangels an Ärzten mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz ohne Einsatz der Teleradiologie, - Entfernung zwischen Untersuchungsort und Aufenthaltsort des Teleradiologen (z. B. innerhalb kurzer Zeit, bis 30 Minuten, durch Teleradiologen erreichbar), - für Teleradiologie vorgesehene Untersuchungsfrequenz (z. B. bei CT-Untersuchungen nicht mehr als fünf teleradiologische Untersuchungen pro Tag), - für Teleradiologie vorgesehene Untersuchungsarten (z. B. Begrenzung auf weitgehend standardisierte Diagnostik mit geringer Strahlenexposition oder auf bestimmte Fragestellungen und Untersuchungsarten mit klarere medizinischer und rechtfertigender Indikation), - Prozentsatz der teleradiologisch erbrachten Röntgenanwendungen an einer Röntgeneinrichtung (z. B. kleiner als 30 % der insgesamt durchgeführten Röntgenanwendungen), - Erfahrung des Teleradiologen hinsichtlich des für die Teleradiologie vorgesehenen Untersuchungsspektrums (z. B. durch Vorlage der vom Teleradiologen durchgeführten, für die Teleradiologieanwendung relevanten Untersuchungszahlen der letzten zwei Jahre), - über den Stand der Technik hinausgehende Funktionen und Qualitätssicherungsmaßnahmen am Teleradiologiesystem (z. B. Videokonferenzsystem, schnelle Datenleitung, Qualitätsmanagementsystem), - Anbindung relevanter therapeutischer Einrichtungen, um die Bereitstellung der Bilder für die Weiterbehandlung und die schnelle Nutzung der durch die Röntgenanwendung erworbenen Informationen zu verbessern (z. B. Neurochirurgie). Zu beachten ist ferner, dass der Begriff des "Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung" des § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV restriktiv zu interpretieren ist. Dies zeigt der Blick auf die Systematik des § 3 RöV. Denn namentlich das Regelungskonzept des § 3 Abs. 2 bis 4 RöV zur Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb von Röntgeneinrichtungen weist eine Stufenfolge ansteigender Anforderungen für die jeweilige Genehmigungserteilung auf. § 3 Abs. 2 RöV sieht einen gebundenen Genehmigungsanspruch ("ist zu erteilen") für den Betrieb einer Röntgeneinrichtung vor, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Für eine Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen müssen dann gemäß § 3 Abs. 3 RöV zusätzlich zu § 3 Abs. 2 RöV weitere Voraussetzungen gegeben sein. § 3 Abs. 4 Satz 1 RöV verlangt anschließend darüber hinaus für eine Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie wiederum zusätzlich zu § 3 Abs. 2 und 3 RöV das Erfülltsein weiterer Voraussetzungen. Dieses augenscheinlich enge Normkonzept wird durch § 3 Abs. 4 Satz 2 RöV komplettiert, wonach die Genehmigung zum Betrieb einer Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie grundsätzlich auf den Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst zu beschränken ist und Ausnahmen davon von § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV lediglich ins Ermessen der Verwaltung gestellt sind. Für diese Lesart einer einschränkenden Handhabung einer Genehmigungserteilung nach § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV spricht auch der Sinn und Zweck der Regelung, zu dessen Verständnis auf das "Hintergrundpapier zur Teleradiologie" des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit zurückgegriffen werden kann. Danach solle das Regelungsmodell der Röntgenverordnung gewährleisten, dass einerseits genügend Flexibilität für den Einsatz der Teleradiologie gegeben sei, der Anspruch des Patienten auf unmittelbare Betreuung durch einen im Strahlenschutz fachkundigen Arzt andererseits auch erfüllt werde. Eine vollständige Öffnung ohne jede zeitliche Beschränkung hätte zu dem nicht gewünschten Ergebnis führen können, dass Ärzte mit der für die Durchführung von Röntgenuntersuchungen erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz in Kliniken und Krankenhäusern aus Kostengründen zurückgedrängt oder ganz abgeschafft und durch den Einsatz von Teleradiologie ersetzt würden. Die Teleradiologie sei eine Ersatzlösung für Fälle außerhalb des täglichen Normalbetriebs, in denen ein Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nicht zur Verfügung stehe und daher Versorgungslücken geschlossen werden müssten. Von dem Grundsatz, dass der Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz, der die Röntgenstrahlung anwende und hierfür die Verantwortung trage, die Möglichkeit haben müsse, den Patienten auch persönlich zu untersuchen und dann bei der eigentlichen Röntgenuntersuchung auch zumindest kurzfristig vor Ort erreichbar sein müsse, werde im Fall der Teleradiologie abgewichen. Dieses Defizit könne durch den Einsatz moderner Datenübertragungs- und Telekommunikationssysteme zwar in einem gewissen Maße ausgeglichen werden. Dennoch sei es unter dem Gesichtspunkt des Strahlenschutzes auch weiterhin erforderlich, dass Röntgeneinrichtungen nur betrieben würden, wenn im Regelfall, d. h. im normalen Tagesbetrieb, in der Einrichtung (Praxis, Klinikum, Krankenhaus) ein Arzt mit der für die Anwendung von Röntgenstrahlung erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz anwesend sei. Um erforderlichenfalls den Patienten doch unmittelbar von einem fachkundigen Arzt untersuchen zu können, sei darüber hinaus sicherzustellen, dass der "Teleradiologe" oder in begründeten Fällen auch ein anderer im Strahlenschutz umfassend sachkundiger Arzt innerhalb einer für die Notfallversorgung erforderlichen Frist am Ort der technischen Durchführung eintreffen könne. Dass auch im Hinblick auf Notfälle nach dem Willen des Verordnungsgebers regelmäßig keine andere Betrachtungsweise geboten ist, belegt der Umstand, dass - so das "Hintergrundpapier zur Teleradiologie" des Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit - anfänglich im Vorfeld der Entstehung der Röntgenverordnung eine Beschränkung auf den Notfall im Gespräch gewesen sei. Da der Begriff des Notfalls nur schwer zu fassen gewesen sei und auch eine zu starke Einschränkung bedeutet hätte, sei der Genehmigungstatbestand im Verordnungsverfahren grundsätzlich auf den Nacht- und Wochenenddienst beschränkt worden. Dieser Befund schlägt sich auch im Text des Arbeitsentwurfes zu einer Richtlinie zur Teleradiologie nach § 3 Abs. 4 RöV nieder. Die darin enthaltenen Passagen "Notfalluntersuchungen, die nach der Definition nach § 2 Nr. 24 RöV teleradiologisch durchgeführt werden, gehören nur im Falle eines außergesetzlichen Notstandes nicht zum Anwendungsbereich des § 3 Abs. 4 RöV" und "6. Notfall. Im Sinne dieser Richtlinie besteht ein Notfall, wenn es sich bei den Personen, bei denen Röntgenstrahlung angewendet werden soll, um Verletzte oder Kranke handelt, die sich in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhalten." sind durchgestrichen. Dies zeigt, dass der Verordnungsgeber davon abgesehen hat, die Anwendung der Teleradiologie für Notfälle genehmigungsrechtlich zu privilegieren, sondern es auch insoweit als Richtschnur der Auslegung bei dem Grundsatz der Strahlenminimierung bleibt, wie er in § 2 c Abs. 1 RöV zum Ausdruck kommt, wonach jeder, der eine Tätigkeit nach der Röntgenverordnung plant, ausübt oder ausüben lässt, verpflichtet ist, jede unnötige Strahlenexposition von Mensch und Umwelt zu vermeiden. In diesem Sinne verlangt auch § 3 Abs. 4 Satz 1 Nr. 6 RöV, dass die Person nach § 3 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 RöV - also der "Teleradiologe" - oder in begründeten Fällen eine andere Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 RöV innerhalb eines für eine Notfallversorgung erforderlichen Zeitraumes am Ort der technischen Durchführung eintreffen kann. Dem liegt sichtlich die Vorstellung zugrunde, dass auch in Notfällen die unmittelbare, persönliche Versorgung des Patienten durch einen Radiologen das Leitbild der radiologischen Behandlung darstellen sollte. Gemessen an diesen Maßstäben lässt sich nicht hinreichend erkennen, dass ein Bedürfnis im Hinblick auf die Patientenversorgung zur Erweiterung des Betriebs der Röntgeneinrichtung zur Teleradiologie auf Notfälle im Tagesdienst im P.-Krankenhaus in K. besteht. Bei dem P.-Krankenhaus in K. handelt es sich zunächst nicht um einen besonders abgelegenen Untersuchungsort, wodurch die Anwendung der Teleradiologie im Rahmen des regionalen Versorgungskonzepts in Notfällen angezeigt sein könnte. Eine radiologische Versorgung im Gebiet des Kreises F. findet z. B. im M.-Krankenhaus in V., das ebenfalls in der Trägerschaft der Klägerin steht, statt. Der Krankenhausdatenbank NRW zufolge, vgl.http://gesundheit.nrw.de/content/e1/e2723/e2743/e2745/frameset; halten auch das Allgemeinkrankenhaus - Krankenanstalten - in F. und das T.-Hospital in F. eine Radiologie vor. Überdies hat das H.-Krankenhaus in Z. dem Gericht am 7. Februar 2007 telefonisch mitgeteilt, dass dort in Zusammenarbeit mit der Chirurgie eine röntgenologische Notfallversorgung stattfindet. Ausweislich der weiteren auf Anfrage des Gerichts erfolgten Mitteilungen der - vom P.-Krankenhaus aus gesehen nahegelegenen - Radiologischen Praxis am C.-Hospital in A. vom 2. Februar 2007 und der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin des Medizinischen Zentrums Kreis Aachen GmbH in Würselen vom 5. Februar 2007 würden zudem auch dort aus dem Kreis Düren eingelieferte Notfälle radiologisch versorgt. Ein Bedürfnis für eine Ausweitung der Teleradiologie über den Nacht-, Wochenend- und Feiertagsdienst hinaus ist des Weiteren nicht etwa geboten, weil eine organisatorisch bedingte Ausnahmesituationen bei grundsätzlicher Versorgung durch einen Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz am Untersuchungsort (z. B. für Krankheitsfälle) anzunehmen wäre. Es ist nicht erkennbar, worin eine solche "organisatorisch bedingte Ausnahmesituation" am P.-Krankenhaus bestehen sollte. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Klägerin bislang die vorhandenen organisatorischen Möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft hat, um eine umfassende radiologische Versorgung am P.-Krankenhaus in K. auch ohne Einsatz der Teleradiologie bei Notfällen im Tagesdienst zu gewährleisten. In der Tat entspräche es dem Charakter der Teleradiologie als Ersatzlösung, der eine unmittelbare persönliche Betreuung des Patienten durch einen Radiologen vorgeht, eher, wenn zunächst die Anwesenheit der Radiologen aus dem M.-Krankenhaus in V. am P.-Krankenhaus über die bisher praktizierten zwei Wochentage hinaus ausgedehnt würde. Im Übrigen ist Entfernung zwischen dem Untersuchungsort (P.-Krankenhaus) und dem Aufenthaltsort des "Teleradiologen" (M.-Krankenhaus) nicht so groß, dass der Untersuchungsort nicht innerhalb kurzer Zeit, also innerhalb von 30 Minuten, durch den "Teleradiologen" erreichbar wäre. Dies bestätigte der Leiter der Radiologie des M.-Krankenhauses in V., Herr Dr. D., im Erörterungstermin am 7. Februar 2007, der auch darauf hinwies, dass z. B. bei Schlaganfällen und Gehirnblutungen regelmäßig ein Zeitfenster von einer bis vier Stunden vorhanden sei. Alternativ wäre auch die Einstellung eines Facharztes für Radiologie zu erwägen. Dass eine solche Neueinstellung aufgrund der momentanen Arbeitsmarktsituation, die es mit sich bringe, dass die Klägerin für ihre Häuser keine Radiologen finde, von vornherein nicht in Betracht kommt, hat die Klägerin nicht hinreichend substantiiert dargetan oder (z. B. durch die Vorlage entsprechender - erfolgloser - Stellenanzeigen) belegt. Dagegen spricht auch die Erklärung von Herrn Dr. D. im Erörterungstermin, unlängst sei eine Radiologenstelle - wenn auch nach einer dreivierteljährlichen Suche - nachbesetzt worden. Die Klägerin hat auch nicht hinreichend substantiiert vorgetragen und es ist auch sonst nicht ersichtlich, dass unter Berücksichtigung der regionalen stationären und ambulanten Einrichtungen ohne die begehrte Genehmigung für den Tagesbetrieb keine ortsnahe, den Patienten zumutbare fachkundige radiologische Versorgung oder keine fachkundige radiologische Notfallversorgung am Krankenhaus zu gewährleisten sei. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass in erreichbarer Nähe des St. Josef-Krankenhauses die aufgeführten radiologischen Einrichtungen vorhanden sind. Zum anderen hat die Klägerin auch nicht hinreichend substantiiert dargelegt, dass es bei der fachkundigen radiologischen Versorgung von Notfällen aus dem (Nord-)Kreis F. gerade deshalb zu Engpässen oder - aufgrund eines erforderlich werdenden längeren Patiententransports - zu nicht unerheblichen Schwierigkeiten gekommen wäre, weil für das P.-Krankenhaus in K. die streitgegenständliche Genehmigung zum Betrieb der Teleradiologie in Notfällen nicht erteilt worden ist. Die Tatsache, dass die Teleradiologie im P.-Krankenhaus bereits zum gegenwärtigen Zeitpunkt über den bislang genehmigten Umfang hinaus in Notfällen eingesetzt wird - wie Herr Dr. D. im Erörterungstermin unter Hinweis auf diesbezügliche notfallmedizinische Gegebenheiten und Notwendigkeiten erläuterte - führt gleichfalls nicht zu der Annahme eines Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung. Denn dies würde bedeuten, die Herbeiführung der Genehmigungsvoraussetzungen durch das Schaffen von Fakten letztlich in die Hände des CT-Betreibers zu legen. Hinzu kommt, dass nach der Schätzung von Herrn Dr. D. pro Jahr lediglich 40 bis 50 Notfälle anfielen, die vom P.-Krankenhaus als Ort der Untersuchung aus teleradiologisch versorgt würden. Diese relativ geringe Zahl deutet nicht darauf hin, dass es der Erweiterung des Teleradiologiebetriebs am P.-Krankenhaus im Interesse der Patientenversorgung bedürfte. Das in Rede stehende Bedürfnis besteht - auch wenn Schlaganfälle in den Abteilungen der Inneren Medizin behandelt werden - auch nicht wegen der Anbindung relevanter therapeutischer Einrichtungen an das P.-Krankenhaus, um die Bereitstellung der Bilder für die Weiterbehandlung und die schnelle Nutzung der durch die Röntgenanwendung erworbenen Informationen zu verbessern (z. B. Neurochirurgie). Eine anderslautende Interpretation des Begriffs des "Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung" ist schließlich nicht unter Gleichheitsgesichtspunkten geboten, weil andere Bezirksregierungen die Notwendigkeit zur Ausübung der Teleradiologie in Notfällen auch für den Tagesdienst gesehen haben. In seinem Schriftsatz vom 25. Januar 2007 verweist der Prozessbevollmächtigte der Klägerin insoweit auf die dem DRK Klinikum Westerwald angegliederte Gemeinschaftspraxis Betzdorf und auf das in der Trägerschaft der Klägerin stehende Krankenhaus in Y., denen entsprechende Genehmigungen erteilt worden seien. Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln und verpflichtet die Grundrechtsadressaten, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend seiner Verschiedenheit und Eigenart ungleich zu behandeln. Er ist verletzt, wenn die gleiche oder ungleiche Behandlung der geregelten Sachverhalte mit Gesetzlichkeiten, die in der Natur der Sache selbst liegen, und mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht mehr vereinbar ist, wenn also bezogen auf den jeweils in Rede stehenden Sachbereich und seine Eigenart ein vernünftiger, einleuchtender Grund für die Regelung fehlt, kurzum, wenn die Maßnahme als willkürlich bezeichnet werden muss. Vgl. etwa Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Beschluss vom 18. November 1986 - 1 BvL 29/83 u. a. -, NJW 1987, 2001 ff.; BVerwG, Urteil vom 25. September 2006 - 5 C 27.04 -, juris. Allerdings kann der Bürger eine Gleichbehandlung nur verlangen, wenn die heran gezogenen Vergleichsfälle in den Kompetenzbereich der handelnden Stelle fallen. Dies ist zu verneinen, wenn die maßgeblichen Lebenssachverhalte von unterschiedlichen Trägern öffentlicher Gewalt geregelt werden. Denn der Gleichheitssatz bindet jeden Träger öffentlicher Gewalt nur in seinem konkreten Zuständigkeitsbereich. Vgl. z. B. BVerfG, Beschluss vom 23. November 1988 - 2 BvR 1619/83 u. a. -, Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht 1989, 347 ff.; Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Urteil vom 18. Dezember 2006 - 12 S 2474/06 -, juris. Nach diesen Grundsätzen kann die Klägerin die Erteilung der streitbefangenen Genehmigung nicht unter dem Aspekt des Art. 3 Abs. 1 GG verlangen, weil für die von ihr genannten anderen Krankenhäuser Genehmigungen nach § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV ergangen sind. Denn zum einen lässt sich bereits nicht sagen, dass es sich bei den Fällen des P.-Krankenhauses in K. und denjenigen der dem E. angegliederten Gemeinschaftspraxis G. und dem in der Trägerschaft der Klägerin stehenden Krankenhaus in Y. um gleich zu behandelnde vergleichbare Sachverhalte handelt. Wie ausgeführt, hängt die Beurteilung des Bestehens eines Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung nicht zuletzt von der jeweiligen regionalen radiologischen Infrastruktur ab, die für jeden Standort gesondert zu betrachten ist. Es drängt sich aber jedenfalls nicht aus, dass die radiologische Infrastruktur im Kreis F. der radiologischen Infrastruktur in der Umgebung von G. und Y. gleicht. Zum anderen liegen die von der Klägerin angeführten Krankenhäuser nicht im Zuständigkeitsbereich der Beklagten, sondern in Rheinland-Pfalz. Die für sie offenbar erteilten Genehmigungen können daher auch aus diesem Grund nicht als Bezugspunkt für einen Anspruch auf Gleichbehandlung ins Feld geführt werden. Da der Tatbestand des § 3 Abs. 4 Satz 3 RöV somit nicht gegeben ist und ein Anspruch der Klägerin schon deshalb ausscheidet, kommt es nicht mehr darauf, ob die Beklagte auf der Rechtsfolgenseite der Vorschrift ihr Ermessen i.S.d. § 114 Satz 1 VwGO fehlerfrei ausgeübt hat. Gleichwohl weist das Gericht der Vollständigkeit halber auf Folgendes hin: Die Verpflichtungswirkung einer Ermessensermächtigung steigert sich nur durch eine sog. Ermessensreduzierung auf Null zu einem strikten Anspruch auf den Erlass einer bestimmten Entscheidung. Eine solche Ermessensreduzierung auf Null kann nur ausnahmsweise angenommen werden. Vgl. Sachs, in: Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Auflage 2001, § 40 Rn. 56 f. und Rn. 138. Sie kommt etwa in den Fällen der Selbstbindung der Verwaltung in Betracht, insbesondere wenn die Behörde ihr Ermessen durch eine bestimmte Verwaltungspraxis in der Vergangenheit gebunden hat. Die Bindung erfolgt in diesen Fällen durch das Gebot der Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 GG Vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 9. Auflage 2005, § 40 Rn. 31. Weiterhin kann sich eine Reduktion des Ermessens auf Null im Einzelfall auch daraus ergeben, dass sich die zur Verfügung stehenden Entscheidungsmöglichkeiten deshalb verringern, weil alle übrigen zu unzulässigen, weil unverhältnismäßigen oder unzumutbaren Ergebnissen führen. Vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 9. Auflage 2005, § 40 Rn. 31. Danach kommt im vorliegenden Fall die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null nicht in Betracht. Diese ergibt sich nicht aus dem Grundsatz der Selbstbindung der Verwaltung, weil sich die Verwaltungspraxis der Beklagten ausweislich der Erklärung ihrer Vertreterin im Erörterungstermin am 7. Februar 2007 nicht nur im Hinblick auf das Verständnis des Begriffs des "Bedürfnisses im Hinblick auf die Patientenversorgung", sondern auch bei der Ermessensbetätigung an dem Arbeitsentwurf zu einer Richtlinie zur Teleradiologie nach § 3 Abs. 4 RöV orientiert und sich anhand dessen - wie dargelegt - kein Anspruch der Klägerin auf Erteilung der begehrten Genehmigung zwingend begründen lässt. Vielmehr - so die Vertreterin der Beklagten im Erörterungstermin - sei ihr kein Fall aus dem Zuständigkeitsbereich der Beklagten bekannt, in dem die Teleradiologie für den Tagesbetrieb in Notfällen genehmigt worden wäre. Es sei die Leitlinie des Landesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales, dass die Erteilung der hier in Rede stehenden Genehmigung restriktiv gehandhabt werde. Da nicht ersichtlich ist, dass eine Nichterteilung der im Streit befindlichen Genehmigung zu Engpässen in der radiologischen Notfallversorgung führt, liegt eine Ermessensreduzierung auf Null weiterhin auch nicht deshalb vor, weil die Ablehnung des Antrags der Klägerin durch die Beklagte zu einem unzumutbaren Resultat führte. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO; diejenige über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 Abs. 1, Abs. 2 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr. 11, 711 der Zivilprozessordnung.