AN 18 K 22.01103

Leitsatz: 1. Unter GOÄ-Ziff. 70 kann die einfache Befundmitteilung, die der Übermittlung von erhobenen Befunden entspricht, nicht abgerechnet werden, da sie bereits Bestandteil der durchgeführten diagnostischen Leistungen und mit der Abrechnung dieser abgegolten ist. (Rn. 31) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die Gebührenziff. 2353 ist unabhängig von Art und Anzahl der Implantatmaterialien lediglich einmalig für die vollständige Metallentfernung am jeweiligen Knochen (hier: der Patella) erstattungsfähig. (Rn. 32) (redaktioneller Leitsatz) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Das Urteil ist insoweit vorläufig vollstreckbar. 3. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe der festgesetzten Kosten abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Klage, über die das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 VwGO mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte, bleibt ohne Erfolg und war daher abzuweisen. I. Der Kläger begehrt nach sachgerechter Auslegung seiner Klage (§ 88 VwGO) die Verpflichtung der Beklagten, weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 433,56 EUR zu gewähren. Der Klage liegt allein die o.g. korrigierte Rechnung vom 28. Januar 2019 anlässlich einer stationären Patella-Operation in Gesamthöhe von 2.384,07 EUR zugrunde. Die zulässige, insbesondere fristgerecht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 2019 erhobene Verpflichtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 2 VwGO) ist unbegründet. Die Versagung weiterer Beihilfegewährung hinsichtlich der Rechnung der … vom 28. Januar 2019 für ärztliche Leistungen im Rahmen eines stationären Aufenthalts durch Bescheid der …krankenkasse vom 5. November 2018 sowie Nacherstattungsbescheide vom 20. November 2018 und 25. März 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Juli 2019 erweist sich als rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Dem Kläger steht nach den insoweit maßgeblichen Bestimmungen der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sowie der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kein Anspruch auf Beihilfeleistung über diejenige, die ihm mit den streitgegenständlichen Beihilfebescheiden bislang zugebilligt worden ist, hinaus zu. Die rechtlichen Grundlagen der Beihilfeabrechnung sind zwischen den Beteiligten unstreitig. Für die Beamten der Postnachfolgeunternehmen, der Bundesanstalt für Post und Telekommunikation und für die Versorgungsberechtigten der früheren Deutschen Bundespost erbringt die …kasse Beihilfedienste. Zu den Beihilfediensten im Auftrag gehören unter anderem die Bearbeitung der Beihilfe und der Erlass von Widerspruchsbescheiden der Beihilfe. Die mittlerweile verstorbene … war mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt. Die zu Lebzeiten entstandenen Beihilfeansprüche sind mit dem Tod der Beihilfeberechtigten auf den Alleinerben und nunmehr Kläger … übergegangen (vgl. BVerwG, U.v. 29.4.2010 – 2 C 77.08 – juris). Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheitsfällen richtet sich nach § 80 BBG i.V.m. den Bestimmungen der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV). Für die rechtliche Beurteilung ist dabei die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird, maßgeblich (BVerwG, U.v. 8.11.2012 – 5 C 4.12 – juris Rn. 12 m.w.N.). Nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BBhV gelten Aufwendungen als zu dem Zeitpunkt entstanden, zu dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Die der streitgegenständlichen Rechnung zugrundeliegende Operation fand im September 2018 statt; maßgeblich ist daher die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung – BBhV) vom 13. Februar 2009 in der Fassung der 8. Änderungsverordnung vom 24. Juli 2018 (BGBl. I S. 1232), welche am 31. Juli 2018 in Kraft getreten ist (im Folgenden: alte Fassung – a.F.). Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV a. F. sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Über die Notwendigkeit und die wirtschaftliche Angemessenheit von Aufwendungen nach § 6 BBhV entscheidet die Festsetzungsstelle, gegebenenfalls unter Einholung eines Sachverständigengutachtens, § 51 Abs. 1 Satz 1 und 4 BBhV a.F. Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind gemäß § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV a.F. wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Auch gesondert in Rechnung gestellte Aufwendungen für ärztliche Leistungen im Rahmen der Abrechnung von Krankenhausleistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung sind gemäß § 26a Abs. 2 BBhV a.F. nur beihilfefähig, sofern die Abrechnung nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte erfolgt. Gemessen an diesen Vorschriften ergibt sich im Hinblick auf die klägerseits begehrte Erstattung betreffend die GOÄ-Ziffern 70, 2354 und 2074 kein weiterer Beihilfeanspruch. 1. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der an drei postoperativen Tagen mit einem Faktor von 2,24 jeweils unter der Leistungsbeschreibung „AU/Kurzbescheinigung“ abgerechneten Leistungen nach GOÄ-Ziffer 70. Erfasst werden von der Ziffer in Abschnitt B „Grundleistungen und allgemeine Leistungen“, Unterabschnitt VI „Berichte, Briefe“ des Gebührenverzeichnisses gemäß dem Leistungstext kurze Bescheinigungen oder kurze Zeugnisse sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Nicht abgerechnet werden kann die einfache Befundmitteilung, die der Übermittlung von erhobenen Befunden entspricht, da sie bereits Bestandteil der durchgeführten diagnostischen Leistungen und mit der Abrechnung dieser abgegolten ist (Hermanns, GOÄ 2019, 13. Auflage, S. 124). Da aus den dem Gericht vorgelegten Unterlagen – insbesondere weder aus der Rechnung vom 28. Januar 2019, noch aus den Stellungnahmen des Rechnungserstellers vom 30. November 2018, 29. Januar 2019 und 4. April 2019 oder dem klägerischen Vortrag im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren – nicht hervorgeht, zu welchem Zweck die entsprechenden Bescheinigungen ausgestellt wurden und es dem Kläger obliegt, die jeweils anspruchsbegründenden Tatsachen vorzubringen, fehlt es diesbezüglich bereits an der Darlegung der medizinischen Notwendigkeit dieser Leistungen. Auch eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen gemäß § 12 Satz 3 BBhV a.F. kommt nicht in Betracht, da keine ambulanten Leistungen vorlagen und nicht dargetan wurde, dass es sich bei den Bescheinigungen um Arbeits-/ bzw. Dienstunfähigkeitsbescheinigungen gehandelt haben soll, zumal die Beihilfeberechtigte im Zeitpunkt der Operation bereits … Jahre alt war. 2. Der Kläger hat auch im Hinblick auf die GOÄ-Ziffer 2354 keinen Anspruch auf eine über die bereits mit den streitgegenständlichen Beihilfebescheiden erfolgte hinausgehende Gewährung von Beihilfeleistungen. Ausweislich des Operationsberichts zeigten sich sämtliche im Rahmen der vorhergehenden Frakturbehandlung angelegten Cerclagen und die Mc-Laughlin-Schlinge ausgerissen, sodass diese entfernt wurden. Zudem wurden zwei von vier freiliegenden Verriegelungsbolzen entfernt. Abgerechnet wurde diesbezüglich die Gebührenziffer 2354 (Entfernung einer Nagelung und/oder Drahtung und/oder Verschraubung (mit Metallplatten) aus großen Röhrenknochen) mit fünffachem Ansatz unter der Leistungsbeschreibung „gr. Röhrenkn., Entfernung Nagelung u.ä., vermehrter ärztlicher Aufwand, weil operationstechnische Erschwernis, Ausriss sämtlicher Cerclagen u. Mc-Laughlin-Schlinge sowie 2 Verriegelungsbolzen, verschiedene Lokalisationen“. Die Beklagte hat daraufhin unter Verweis auf die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten Beihilfeleistungen für die Entfernung der vormaligen Osteosynthese an der Patella in Höhe eines einmaligen Ansatzes der GOÄ-Ziffer 2353 mit einem Steigerungsfaktor von 3,5 sowie für die Entfernung der durch einen großen Röhrenknochen verlaufenden vormaligen Mc-Laughlin-Cerclage in Höhe eines einmaligen Ansatzes der GOÄ-Ziffer 2354 mit einem Steigerungsfaktor von 3,5 erstattet. Eine weitere Beihilfegewährung kommt nach Auffassung des Gerichts nicht in Betracht. Insbesondere kann die GOÄ-Ziffer 2354 entgegen dem klägerischen Vorbringen im Rahmen der Metallentfernung nicht mehrfach angesetzt werden. Erfasst wird von der streitgegenständlichen Gebührenziffer in Abschnitt L „Chirurgie, Orthopädie“, Unterabschnitt VI „Frakturbehandlung“ des Gebührenverzeichnisses gemäß dem Leistungstext die Entfernung einer Nagelung und/oder Drahtung und/oder Verschraubung (mit Metallplatten) aus großen Röhrenknochen. Da es sich bei der Patella um ein Sesambein und damit um einen kleinen Knochen, nicht aber um einen großen Röhrenknochen handelt, ist für die Entfernung der ursprünglichen Osteosynthese an der Patella die von der Beklagten erstattete Gebührenziffer 2353 (Entfernung einer Nagelung und/oder Drahtung und/oder Verschraubung aus kleinen Röhrenknochen) einschlägig. Diese kann allerdings nicht für die Entfernung jedes einzelnen Nagels oder Drahtes berechnet werden, vielmehr ist die Ziffer unabhängig von Art und Anzahl der Implantatmaterialien lediglich einmalig für die vollständige Metallentfernung am jeweiligen Knochen, vorliegend der Patella, erstattungsfähig. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut des Leistungstextes, der von einer Nagelung/Drahtung/Verschraubung anstelle eines Nagels/Drahtes bzw. einer Schraube spricht und damit nicht jeweils einzelne Bestandteile der Befestigung, sondern die gesamte Osteosynthese in den Blick nimmt. Auch die vom Verordnungsgeber gewählte Verknüpfung „und/oder“ macht deutlich, dass auch die Entfernung einer Nagelung und Drahtung und Verschraubung, mithin die Entfernung mehrerer und unterschiedlicher Implantatmaterialien, lediglich zum einmaligen Ansatz der Gebührenziffer berechtigen würde (so auch Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), 40. EL 2022, 788.12; Hermanns, GOÄ 2019, 13. Auflage, S. 405). Da es sich bei der streitgegenständlichen Auslegung der Gebührenziffer um eine Rechtsfrage handelt, war die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens, wie von der Klägerbevollmächtigten schriftsätzlich angeregt, nicht angezeigt. Damit verbleibt es für die Metallentfernung bei den durch die Beklagte erstatteten GOÄ-Ziffern 2353 und 2354 jeweils mit einmaligem Ansatz. 3. Auch im Hinblick auf die am Operationstag mit dreifachem Ansatz unter der Leistungsbeschreibung „Sehnen-/Muskelverpflanzung, vermehrter ärztlicher Aufwand, weil operationstechnische Erschwernis, Neuanlage Äquatorial-Cerclage, PDS-Kordel, zusätzl. Mc-Laughlin-Schlinge“ abgerechnete GOÄ-Ziffer 2074 kommt eine weitergehende Beihilfegewährung nicht in Betracht. Der Leistungstext der in Abschnitt L „Chirurgie, Orthopädie“, Unterabschnitt II „Extremitätenchirurgie“ des Gebührenverzeichnisses befindlichen Ziffer erfasst die Verpflanzung einer Sehne oder eines Muskels. Ausweislich des Operationsberichts wurden die Fragmente der Patella reponiert und ein Draht durch das Verriegelungsloch des Nagels geschoben. Daraufhin folgte die Anlage einer Äquatorial-Cerclage, womit das distale Fragment gut gefasst worden sei. Anschließend wurde eine PDS-Kordel tibial durch die Bohrung geführt und subkutan ausgeleitet. Um zusätzlichen Schutz des proximalen Fragments zu gewährleisten, wurde mit der PDS-Kordel eine Mc-Laughlin-Schlinge angelegt. Die Beklagte erstattete diesbezüglich einmalig die Gebührenziffer 2074 für die Anlage der Mc-Laughlin-Schlinge. Ein darüberhinausgehender Anspruch auf Beihilfegewährung besteht nach Auffassung des Gerichts nicht. Die Beklagte hat im Verwaltungsverfahren gemäß § 51 Abs. 1 Satz 4 BBhV a.F. mehrere gutachterliche Stellungnahmen durch den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. … eingeholt. Dessen Gutachten vom 15. November 2018, 20. März 2019 und 13. Juni 2019 sind nach dem Dafürhalten des Gerichts schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei und werden vom klägerischen Vortrag im Ergebnis nicht erschüttert. Aus diesem Grund war die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens, wie von der Klägerbevollmächtigten schriftsätzlich angeregt, nicht angezeigt. Der vom Kläger vorgebrachten Argumentation, ein dreifacher Ansatz der Ziffer 2074 sei aufgrund der Neuanlage der Äquatorial-Cerclage, der Mc-Laughlin-Schlinge und einer PDS-Kordel gerechtfertigt, kann nicht gefolgt werden. Es handelt sich bei den in der Rechnung aufgeführten Leistungen bereits nicht um drei jeweils berechenbare Einzelleistungen, insbesondere nicht um drei Sehnen- bzw. Muskelverpflanzungen. Eine solche hat die Beklagte zutreffenderweise nur für die Anlage der Mc-Laughlin-Schlinge angenommen. Hinsichtlich der Neuanlage der Äquatorial-Cerclage ist eine Abrechnung und Erstattung bereits abschließend erfolgt, sodass ein erneuter Ansatz nicht in Betracht kommt. Die Cerclage bezeichnet ein chirurgisches Verfahren, bei dem beispielsweise Organe oder Knochen mit Kunststoffbändern oder Drähten umschlungen werden. Bei Knochenbrüchen stellt die Cerclage ein übliches Verfahren im Rahmen der Osteosynthese dar (vgl. Pschyrembel Online, Verlag Walter de Gruyter, Berlin, Artikel „Cerclage“, Stand April 2022). Bei der Äquatorial-Cerclage wird der Draht rund um die Patella geführt, um besondere Stabilität zu gewährleisten. Die durchgeführte Äquatorial-Cerclage erfolgte daher vorliegend wie im Operationsbericht dokumentiert, um bei der Osteosynthese den abgesprengten Patella-Pol besser fassen und stabilisieren zu können und war damit Bestandteil der Osteosynthese, die bereits mit der GOÄ-Ziffer 2344 (Osteosynthese der gebrochenen Kniescheibe bzw. Exstirpation der Kniescheibe oder Teilexstirpation) unter der Beschreibung „Kniescheibe, Osteosynthese bzw. Teil-/Exstirpation, vermehrter ärztlicher Aufwand, weil operationstechnische Erschwernis, Re-Re-Fraktur, komplizierte anatomische Verhältnisse, Abriss des Patellapols“ abgerechnet und durch die Beklagte erstattet wurde. Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ kann für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnet werden, wenn für die andere Leistung eine Gebühr berechnet wurde. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Versagung einer weiteren Erstattung durch die Beklagte war daher nicht zu beanstanden. Auch für die PDS-Kordel kann keine weitere Beihilfegewährung unter Heranziehung der GOÄ-Ziffer 2074 erfolgen. Gemäß Operationsbericht wurde diese verwendet, um die Mc-Laughlin-Schlinge anzulegen. Bei PDS (Poly-p-dioxanon)-Fäden handelt es sich um ein spezielles chirurgisches Nahtmaterial, das vom Körper resorbiert werden und daher beispielsweise anstelle eines später wieder zu entnehmenden Metalldrahtes eingesetzt werden kann. Sofern vorliegend die Mc-Laughlin-Schlinge mittels PDS-Kordel angelegt wurde, beschreibt diese somit lediglich das für die Schlinge verwendete Nahtmaterial, nicht aber eine zweite Muskel- oder Sehnenverpflanzung, sodass eine weitere Erstattung der GOÄ-Ziffer 2074 nicht in Betracht kommt. 4. Da dem Kläger kein Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe des begehrten Betrags von 433,56 EUR durch die Beklagte zusteht, muss auch ein Zinsanspruch ausscheiden. Nach alledem war die Klage als unbegründet abzuweisen. II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit der Kostenentscheidung beruht auf § 167 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.