13 K 3886/09

Beihilfeberechtigung bei fehlerhafter GOÄ-Abrechnung von psychotherapeutischem Bericht • Zur Beihilfefähigkeit ärztlicher Rechnungspositionen ist maßgeblich, ob die Abrechnung nach zutreffender oder vertretbarer Auslegung der GOÄ erfolgt. • Wenn eine Arztrechnung einzelne Gebührenpositionen fehlerhaft ausweist, schließt das nicht die Beihilfefähigkeit der tatsächlich erbrachten Leistung unter einer anderen, zutreffenden GOÄ-Nummer aus. • Bestehen objektiv ernsthafte divergierende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes, darf der Dienstherr den Beihilfeberechtigten nicht zum Tragen des Risikos dieser Unklarheit verpflichten; er muss seine Rechtsauffassung deutlich machen. • Eine mehrseitige, ausführlich wissenschaftlich begründete Stellungnahme fällt unter Nr.85 GV/GOÄ; einfache schriftliche gutachterliche Äußerungen sind Nr.80 GV/GOÄ zuzuordnen. Die Klägerin, Studienrätin und 50% beihilfeberechtigt, ließ sich ambulant psychotherapeutisch behandeln. Der behandelnde Diplom-Psychologe stellte einen vierseitigen "Bericht Erstantrag auf Langzeittherapie" aus und rechnete verschiedene GOÄ-Positionen ab, darunter Nr.85 und Nr.95. Die Bezirksregierung kürzte die Beihilfe mit der Begründung, Nr.85 könne neben Nr.808 nicht berechnet werden, daher seien Teile der Rechnung nicht beihilfefähig. Die Klägerin widersprach und forderte weitere Beihilfe; sie berief sich auf Rechtsprechung, wonach gutachterliche Äußerungen eigenständige Leistungen seien. Das beklagte Land verteidigte die Kürzung und berief sich auf gängige Beihilfepraxis und Auslegung der GOÄ. Das Gericht musste entscheiden, welche Gebührennummern beihilfefähig sind. • Rechtsgrundlagen sind §77 LBG NRW in Verbindung mit §3 Abs.1 Nr.1 BVO (gilt zur Entstehungszeit der Aufwendungen) und die GOÄ als Maßstab für Angemessenheit beihilfefähiger Aufwendungen. • Beihilfefähigkeit setzt grundsätzlich voraus, dass die Abrechnung des Arztes materiell-rechtlich zutreffend oder zumindest vertretbar ist; ist die zivilrechtliche Klärung nicht erfolgt, hat die Beihilfestelle zu prüfen und bei ernsthaften Zweifeln klar Stellung zu nehmen. • Der Gebührentatbestand Nr.85 GV/GOÄ erfasst eine besonders aufwändige schriftliche Gutachtenstätigkeit; der vierseitige Bericht des Therapeuten erfüllt nicht die qualitativen Anforderungen von Nr.85 und ist deshalb keine vertretbare Grundlage für diese Nummer. • Die Inhalte des Berichts entsprechen hingegen dem Anforderungsprofil einer einfachen schriftlichen gutachterlichen Äußerung nach Nr.80 GV/GOÄ; somit wäre die Abrechnung nach Nr.80 vertretbar und beihilfefähig. • Die Nr.808 GV/GOÄ (Einleitung/Verlängerung tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie) schließt eine Abrechnung von Nr.80 nicht zwingend aus; zudem hat das Land keine einheitliche, vorher erkennbar mitgeteilte Rechtsauffassung zur Unterscheidung vertreten, sodass der Beihilfeberechtigte die Belastung nicht allein tragen muss. • Die Schreibgebühr Nr.95 GV/GOÄ ist neben Nr.80 abrechenbar und wurde rechnerisch zutreffend berechnet (4 Seiten x 3,50 EUR = 14,00 EUR). Die Klage ist teilweise erfolgreich. Das Land wird verpflichtet, der Klägerin weitere Beihilfe in Höhe von 27,11 EUR zu gewähren (50% von 54,23 EUR für Nr.80 und Nr.95 GOÄ). Im Übrigen bleibt die Klage abgewiesen, da die übrigen streitigen Positionen rechtmäßig gekürzt wurden. Die Bescheide der Bezirksregierung sind insoweit rechtswidrig, als sie die weitere Beihilfe in der genannten Höhe versagten. Die Kosten des Verfahrens hat die Klägerin zu drei Vierteln und das Land zu einem Viertel zu tragen.