1 K 1983/16

Die Klage wird auf Kosten des Klägers abgewiesen. Tatbestand Der Kläger ist pensionierter Bundesbeamter und verheiratet. Er erhält Beihilfe mit einem Bemessungssatz i.H.v. 70 %. Die Ehefrau des Klägers leidet seit mehreren Jahren unter einer Schwellung der Beine. Im Jahr 2015 diagnostizierte Frau C. ausweislich ihres Berichts vom 02.02. 2015 bei der Ehefrau des Klägers an beiden Ober- und Unterschenkeln Veränderungen des Unterhautfettgewebes mit Fettverteilungsstörungen. Aufgrund der Befunde diagnostizierte sie ein Lipödem und empfahl unter anderem eine operative Sanierung gemäß ihrem Kostenvoranschlag. Dieser Kostenvoranschlag vom 12.02.2015 stellte einen Rechnungsbetrag i.H.v. 3.428,05 EUR in Aussicht. Neben diversen Rechnungsposten gemäß der Gebührenordnung für Ärzte war die Leistung „Lipo" — Liposuktuion pauschal, einseitig – 2.800 EUR angesetzt. Ausweislich des Voranschlags sollte die Operation an drei Seiten durchgeführt werden, Oberschenkel außen, innen und die Dorsalseite am Oberschenkel. Der Kläger reichte diesen Kostenvoranschlag nebst Arztbericht mit Schreiben vom 20.02.2015 bei der Beihilfestelle ein und bat um Bestätigung, dass die Behandlungskosten beihilfefähig seien. Mit Zustimmung des Klägers bzw. seiner Ehefrau holte die Beklagte das amtsärztliche Gutachten des Rhein-Sieg-Kreises vom 22.04.2015 ein. Dieses kam aufgrund einer Untersuchung der Betroffenen zu dem Ergebnis, dass es sich bei den vorgetragenen Beschwerden um krankhafte Veränderungen handele, so dass der vorgesehene Eingriff aus medizinischen Gründen erforderlich sei. Aus amtsärztlicher Sicht sei die Beihilfefähigkeit gegeben. Mit Schreiben vom 28.04.2015 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Aufwendungen gemäß dem Gutachten des Gesundheitsamtes Siegburg beihilfefähig seien. Sofern die Rechnung der Gebührenordnung für Ärzte entspreche, würden die Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt. Über allgemeine Erläuterungen zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen hinaus enthielt das Schreiben keine konkrete Kostenzusage oder einen anderen Hinweis, insbesondere auf die fehlende Berechenbarkeit der Pauschale über 2.800 EUR. Nach der Operation machte der Kläger mit Antrag vom 16.10.2015 seine Aufwendungen für die Operation gemäß der Arztrechnung vom 13.10.2015 geltend. Der Rechnungsbetrag belief sich auf 3.856,50 EUR. Mit Bescheid vom 17.11.2015 gewährte die Beklagte dem Kläger eine Beihilfe i.H.v. 2.360,13 EUR. Wegen der fraglichen Rechnung wurden lediglich 1.050,42 EUR als beihilfefähig anerkannt und entsprechend 735,29 EUR an Beihilfe gewährt. Zur Begründung hieß es im Wesentlichen, die Rechnungsposition L2833 sei nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte spezifiziert; auf Pauschalen könne keine Beihilfe gewährt werden. Ersatzweise werde die Ziffer 2454 GOÄ anerkannt. Die dort ausdrücklich geregelte operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität sei auch anwendbar, wenn die Entfernung des Fettgewebes nicht chirurgisch, sondern mittels einer Liposuktion erfolge. Mit Schreiben vom 11.12.2015 legte der Kläger dagegen Widerspruch ein. Die Pauschale L2833 habe die Ärztin nunmehr aufgeschlüsselt. Insoweit verwies er auf ein Schreiben der Ärztin vom 04.12.2015, in dem diese sinngemäß ausführte, dass mit der Pauschale die analoge Anwendung der Gebührenziffer 2404 GOÄ gemeint sei. Der Betrag von 74,29 EUR sei wegen 38 Eingriffen und mit dem Steigerungssatz 2,3 in Ansatz gekommen, woraus sich ein Gesamtbetrag von 2.823,02 EUR ergebe. Die Beklagte entschied sich gemäß dem internen Vermerk vom 04.01.2016, die Gebührenziffer 2404 GOÄ nicht zur Anwendung zu bringen. Die Ziffer 2454 GOÄ habe jedoch je Extremität, also zweifach in Ansatz gebracht werden müssen. Mit Bescheid vom 15.02.2016 wurde dem Kläger eine weitere Beihilfe i.H.v. 51,12 EUR gewährt. Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung hieß es – abgesehen von in diesem Verfahren nicht mehr streitigen Kürzungen - im Wesentlichen, dass die ursprüngliche Rechnungsposition L2833 über 2.800 EUR nicht in Ansatz gebracht werden könne, da diese nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte spezifiziert gewesen sei. Aufwendungen für eine Fettabsaugung seien grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich bei einer Liposuktion um keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handele. Eine neue Behandlungsmethode gehöre erst zum Leistungsumfang, wenn ihre Erprobung abgeschlossen sei und über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen möglich seien. Nach § 6 Abs. 3 der Beihilfevorschriften seien wirtschaftlich angemessen grundsätzlich nur solche Aufwendungen, die dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung entsprechen. Gemäß der nachgereichten ärztlichen Bescheinigung sei die Pauschale an die Gebührenziffer 2404 GOÄ angelehnt und 38mal in Ansatz gebracht worden. Für eine Fettabsaugung sei jedoch nicht diese Gebührenziffer heranzuziehen, weil sie die Extension einer größeren Geschwulst erfasse. Bei der Ehefrau des Klägers sei aber keine Fettgeschwulst entfernt worden (Lipom), sondern ein Lipödem. Dabei handele es sich um eine übermäßige Fettgewebesvermehrung, deren Beseitigung über die Gebührenziffer 2454 GOÄ anerkannt werden könne. Dies gelte auch, wenn die Entfernung des Gewebes nicht chirurgisch, sondern mittels einer Absaugung erfolge. Der Kläger hat am 17.03.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die Gebührenziffer 2454 GOÄ finde analog Anwendung. Es sei unstreitig, dass die durchgeführte Behandlung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sei. Andere Behandlungsmethoden seien allerdings nicht erfolgversprechend. Es müsse als Systemfehler bewertet werden, wenn die Liposuktion vorzunehmen sei, andererseits die Kosten dafür nicht übernommen werden sollen. Dies geschehe aber, wenn die Beihilfestelle lediglich die Gebührenziffern 2452-2454 GOÄ anwendet und gerade nicht die Gebührenziffer 2404. Hinzu komme, dass die Behandlung grundsätzlich als beihilfefähig anerkannt worden sei, obwohl die Ärztin in ihren Voranschlag die Pauschale ausdrücklich aufgenommen habe. Insofern sei die Beklagte verpflichtet gewesen, den Kläger zu informieren, dass von den Kosten der Fettabsaugung nur ein geringer Teil tatsächlich übernommen werde. Schließlich sei die Gebührenziffer 38mal anzusetzen, weil bei jedem der 38 Eingriffe ca. 250 g Fettgewebe entfernt worden sei. Tatsächlich seien 38 Eingriffe erfolgt, nicht nur einer je Bein. Der Kläger beantragt, die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides vom 17.11.2015 und des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 16.10.2015 weitere Beihilfe i.H.v. 1.873,29 EUR zu bewilligen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung verweist sie auf die ergangenen Bescheide und macht ergänzend geltend, die wissenschaftlich grundsätzlich nicht anerkannte Behandlung sei aufgrund des Gutachtens des Gesundheitsamtes Siegburg vom 22.04.2015 grundsätzlich als beihilfefähig anerkannt worden. Der Maßstab für die Angemessenheit der Aufwendungen sei der Gebührenrahmen, wie er sich aus der Gebührenordnung für Ärzte ergebe. Die Fettabsaugung sei nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden. Daher sei letztlich nicht die Gebührenziffer 2404 (analog) anwendbar. Nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte könnten selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Bei dem Vergleich der Art der ärztlichen Leistungen seien einerseits die äußeren Merkmale der Verrichtung, andererseits die inneren Merkmale (Schwierigkeit) zu berücksichtigen. Ziffer 2404 GOÄ erfasse die Entfernung einer größeren Geschwulst, unter anderem einer Fettgeschwulst. Eine solche Maßnahme sei bei der Ehefrau des Klägers aber nicht durchgeführt worden. Bei ihr habe eine übermäßige Fettgewebesvermehrung bestanden, wofür unter anderem die Ziffer 2454 Anwendung finde. Diese sei nach ihrer Leistungslegende je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig. Ein weitergehender Anspruch ergebe sich auch nicht aus der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Zwar habe die Beihilfestelle dem Kläger am 28.04.2015 mitgeteilt, dass die Aufwendungen dem Grunde nach beihilfefähig seien. Die Höhe der erstattungsfähigen Leistung sei aber weder geprüft noch konkret bewertet worden. Vielmehr sei der Kläger ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass eine Kostenübernahme nur möglich sei, wenn die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen seien. Eine weitergehende Hinweis-oder Beratungspflicht gebe es nur ausnahmsweise in besonderen Fallgestaltungen, die hier jedoch nicht vorlägen. Vielmehr sei der Kläger ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass eine Beihilfefähigkeit nur gegeben sei, wenn die Gebührenordnung beachtet sei. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge ergänzend Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 17.11.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 15.02.2016 ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, § 113 Abs. 5 S. 1 VwGO. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Bewilligung weiterer Beihilfe i.H.v. 1.873,29 EUR. Nach § 6 Abs. 1 S. 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient. Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden, § 6 Abs. 2 BBhV. Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird, vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995 – 2 C 15.94 –, juris. Die Liposuktion ist keine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode. Es fehlt an klinischen Untersuchungen und Studien, die hinsichtlich ihrer Methodik wissenschaftlichen Ansprüchen genügen. Vgl. OVG Lüneburg, Urteil vom 22.01.2013, Az. 5 LB 50/11; so auch BFH, Urteil vom 18.06.2015, Az. VI R 68/14 - BStBI II 2015 S. 803; VG Koblenz, Urteil vom 29.09.2005, Az. 6 K 1162/03.KO; FG München, Urteil v. 26.10.2015, Az. 7 K 596/13. Es wird nach dem Ergebnis einer randomisierten Studie – unabhängig von der medizinischen Indikation - sogar befürchtet, dass die entfernten Fettmengen an anderen Stellen des Körpers regelmäßig erneut angelagert werden, zum Teil sogar in größerem Umfang als zuvor, vgl. http://www.indiamedicaltimes.com/2011/05/04/liposuction-fat-comes-back- within-a-year-though-not-in-the-same-place/ ; https://www.zentrum-der-gesundheit.de/fettabsaugung-ia.html . Allerdings steht die fehlende allgemeine wissenschaftliche Anerkennung einer Behandlungsmethode der Beihilfegewährung nicht durchweg entgegen. Zwar ist der Dienstherr im Sinne einer effektiven und sparsamen Verwendung allgemeiner Steuergelder grundsätzlich nicht verpflichtet, Beihilfe für Behandlungen zu gewähren, die wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sind und daher keine hinreichende Gewähr für eine möglichst schnelle und sichere Therapie bieten. Etwas Anderes kann jedoch ausnahmeweise dann gelten, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer bestimmten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. In diesen Fällen können Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Methode notwendig sein, wenn die Aussicht besteht, dass diese Behandlungsmethode nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann, vgl. BVerwG, Urteil vom 29.06.1995, - 2 C 15.94 -, juris. Danach sind die Aufwendungen für die Liposuktion der Ehefrau des Klägers trotz der derzeit noch fehlenden allgemeinen wissenschaftlichen Anerkennung der Liposuktion als Behandlungsmethode für ein Lipödem notwendig i.S.d. § 6 Abs. 1 S. 1 BBhV. Denn es gibt – soweit erkennbar - bisher keine anerkannten Heilverfahren, die eine Heilung oder wesentliche Besserung dieser Krankheit bewirken könnten und es besteht die Aussicht, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode nach einer Erprobungsphase noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann. Grundlage für diese Bewertung ist in erster Linie das die Einschätzung der behan¬delnden Ärztin bestätigende Gutachten des Gesundheitsamtes Siegburg vom 22.04.2015. Darin wurde der bei der Ehefrau des Klägers anstehende Eingriff aus medizinischer Sicht und nach Untersuchung der Betroffenen als notwendig eingeschätzt, ohne dass Zweifel an der Richtigkeit dieser Feststellungen geäußert worden oder erkennbar geworden wären. Die vom Kläger beantragten Aufwendungen sind jedoch nicht wirtschaftlich angemessen. Die Angemessenheit von Aufwendungen bei ärztlichen Leistungen richtet sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und somit beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist — wie vorliegend — eine solche Entscheidung nicht ergangen, prüfen der Dienstherr oder das angerufene Gericht, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Da die Fettabsaugung in der GOÄ nicht geregelt ist, gilt § 6 Abs. 2 GOÄ. Demnach können ärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Bei dem Vergleich der Art der ärztlichen Leistungen sind einerseits die äußeren Merkmale der Verrichtung (Untersuchungsobjekt, Untersuchungstechnik, Behandlungstechnik) sowie die inneren Merkmale (Schwierigkeit der Leistung, Zeitaufwand) zu berücksichtigen. Die Ansicht des Klägers, für die Fettabsaugung sei die Gebührenziffer 2404 GOÄ (analog) anzusetzen, wie es die behandelnde Ärztin in ihrem Nachtrag zur Rechnung vom 04.12.2015 befürwortet hat [Exzision einer größeren Geschwulst (z.B. Ganglion, Faszi-engeschwulst, Fettgeschwulst, Lymphdrüse, Neurom)], greift nicht durch. Unmittelbar lässt sich die vorgenommene Liposuktion unter Ziffer 2404 GOÄ nicht subsumieren. Die hiernach abrechenbare Leistung wird beschrieben als "Exzision einer größeren Geschwulst". Bei der durchgeführten Liposuktion ist das Gewebe flächenhaft bzw. in Schichten durch 38 Saugkanäle entfernt worden, während bei einer Exzision gezielt kleinere Bereiche entfernt werden. Die Ziffer 2404 GOÄ erfasst die (einzelne) Exzision einer größeren Geschwulst, unter anderem einer Fettgeschwulst. Bei der Ehefrau des Klägers ist aber keine Fettgeschwulst (Lipom= gutartiger Tumor der Fettgewebszellen), sondern ein Lipödem, d.h. eine übermäßige Fettgewebsvermehrung, diagnostiziert worden. Eine analoge Anwendung der Gebühr kommt ebenfalls nicht in Betracht. Denn es fehlt an einer Regelungslücke. Die durchgeführte Fettabsaugung unterfällt direkt Ziffer 2454 GOÄ. Diese Ziffer umschreibt die abzurechnende Leistung als "Operative Entfernung von überstehendem Fettgewebe an einer Extremität". Hierunter fällt auch die Absaugung von Fettgewebe. Denn Ziffer 2454 GOÄ unterscheidet nicht danach, auf welchem technischen Weg das Gewebe entfernt wird und umfasst daher auch die Entfernung mittels Fettabsaugung. In Ziffer 2454 GOÄ ist die Entfernung "überstehenden" Fettgewebes geregelt, womit das Fettgewebe gemeint ist, welches an der betreffenden Stelle des Körpers als unnormal angesehen wird. Dies ist vorliegend der Fall, da es sich bei der behandelten Erkrankung um eine krankhafte Ansammlung von Fettgewebe in den Beinen handelt. Der Umstand, dass die Behandlung in ihrem Aufwand in der jetzigen Gebührenordnung möglicherweise nicht angemessen vergütet wird, ändert an dieser Einschätzung nichts. Es ist Sache des Verordnungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht nichtig ist. Dabei kann sich die Nichtigkeit der Verordnung insbesondere daraus ergeben, dass die Honorierung einer Leistung nach ihren Vorschriften für den behandelnden Arzt nicht auskömmlich wäre, nicht einmal seine mit der Operation verbundenen eigenen Kosten gedeckt wären. Hierfür ist bei der Liposuktion indes nichts ersichtlich, vgl. dazu auch OLG Düsseldorf, Urteil vom 04.12.2007 - 4 U 48/07 -, juris; VG Stuttgart, Urteil vom 15.05.2013 — 12 K 4123/11 -, juris. Die durchgeführte Liposuktion entspricht daher der Art nach den durch die Ziffern 2452 bis 2454 GOÄ erfassten ärztlichen Leistungen (Operative Entfernung von überstehendem Fett-gewebe an einer Extremität), vgl. auch Brück u.a., Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 28. ErgL. 2014, 2454; Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte, Abschnitt L, CII, Ziff. 16. Die Ziffer 2454 GOÄ ist nach ihrer Leistungslegende je operierter Extremität nur einmal berechnungsfähig, so dass der Kläger keine weiteren Leistungen zu seinen Aufwendungen verlangen kann. Eine andere Beurteilung lässt sich - wie vom Kläger vorgetragen - auch nicht aus dem Umstand entnehmen, dass es zu einer Vielzahl einzelner, getrennter Eingriffe gekommen ist (insgesamt 38). Der Verordnungsgeber hat in Abschnitt J ausdrücklich geregelt, dass „zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen (...) in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich" sind und dass diese Einzelschritte, wenn sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Bei den einzelnen Eingriffen handelt es sich um notwendige Bestandteile der Entfernung von überschüssigem Fettgewebe an einer Extremität (Bein) der Frau des Klägers. Das Fettgewebe bildete sich nicht als punktuelle Geschwulst (Nr. 2404) an mehreren Stellen des Beins, sondern umfasste flächendeckend die gesamte Extremität. Für die Entfernung waren mehrere operative Einzelschritte erforderlich, die allerdings notwendige Bestandteile der zusammenhängenden Entfernung von Fettgewebe waren. Abrechenbar nach der GOÄ ist eine Gebühr bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes, § 5 Abs. 1 S. 1 GOÄ. In der Regel darf jedoch eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung, Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen. Zudem bedarf es gem. § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ der ärztlichen Begründung für eine Überschreitung des 2,3-fachen des Gebührensatzes. Daran fehlt es, weil die Ärztin (nur) das 2,3-fache des Gebührensatzes zu Ziffer 2404 GOÄ angesetzt hat. Es ist zudem davon auszugehen, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt ist und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigen und aufwendigeren Behandlungsfälle abdeckt. Die Regelung des § 5 Abs. 2 S. 4 GOÄ, wonach „Besonderheiten", ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, hat Ausnahmecharakter und setzt voraus, dass gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, Besonderheiten aufgetreten sind. Zwar stellt die Liposuktion — wie bereits ausgeführt — eine schwierige ärztliche Leistung dar. Allerdings handelt es sich generell schwierigen Eingriff, sodass ein Überschreiten des Schwellenwertes vorliegend nicht gerechtfertigt ist. Ein Anspruch folgt schließlich nicht aus der durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleisteten und in § 78 Bundesbeamtengesetz (BBG) normierten Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dem Dienstherrn obliegt nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts keine aus der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht abzuleitende allgemeine Pflicht zur Belehrung über alle für die Beamten einschlägigen Vorschriften. Allerdings schließt dies nicht aus, dass in besonderen Fällen Umstände vorliegen, die geeignet sind, die Belehrungspflicht auszulösen. Ein solcher Umstand kann in einer üblicherweise erfolgenden Belehrung liegen. Besteht eine derartige Verwaltungspraxis, so entfaltet sie für die einzelnen betroffenen Beamten mittelbar Außenwirkung über ihr in Art. 3 Abs. 1 GG geschütztes Recht, entsprechend dieser Verwaltungspraxis gleichmäßig, das heißt, nicht ohne sachlichen Grund anders behandelt zu werden. Diese Bindung an den Gleichheitssatz setzt nicht voraus, dass sie vom Dienstherrn bei der Begründung seiner Verwaltungspraxis gewollt oder ihm auch nur bewusst war. Vgl. BVerwG, Urteil vom 30.01.1997, - 2 C 10.96 -, juris. Eine die Aufklärungspflicht auslösende Verwaltungspraxis bestand offenbar nicht. Die Beklagte hatte demnach nicht die Pflicht, den Kläger über die einzelnen Gebührenziffern der GOÄ und eine analoge Anwendung von Nr. 2454 GOÄ aufzuklären. Darüber hinaus erfolgte der Hinweis, dass nur Rechnungen beihilfefähig seien, die der GOÄ entsprechen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.