8 A 133/16

Härtefallprüfung nach BBhV: vollständige Erstattung bei medizinischer Unverträglichkeit von Festbetragsarzneimitteln • Die Festbetragsregelung nach § 22 Abs. 3 BBhV i.V.m. § 35 SGB V ist grundsätzlich anwendbar. • § 7 S.2 BBhV erlaubt einen Härtefallausgleich auf der Grundlage des Fürsorgegrundsatzes, wenn atypische individuelle Umstände eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag ausschließen. • Ärztliche Stellungnahmen, die hinreichend darlegen, dass ein Austausch zu erheblichen Beeinträchtigungen führt, sind in der Einzelfallprüfung zu berücksichtigen; unterbleibt dies, ist die Entscheidung rechtswidrig. • Bei Vorlage überzeugender fachärztlicher Hinweise besteht ein Anspruch auf vollständige beihilferechtliche Erstattung über den Festbetrag hinaus (Anspruch nach § 113 Abs.5 VwGO). Die Klägerin, Ruhestandsbeamtin, benötigt seit einer Schilddrüsenoperation dauerhaft L-Thyroxin 25 und 75 Henning. Bis Ende 2013 übernahm die Beihilfe die Kosten vollständig; ab 2014 galten für diese Wirkstoffgruppe Festbeträge. Die Beihilfestelle lehnte ab 2014 die Erstattung über den Festbetrag hinaus ab und verwies auf § 22 Abs.3 BBhV i.V.m. §35 SGB V. Die Klägerin und ihre behandelnde Fachärztin hielten einen Austausch der Präparate für unzumutbar und wiesen auf erhebliche Beeinträchtigungen und die Notwendigkeit intensiver Kontrollen bei Wechsel hin. Die Beihilfestelle sah keinen hinreichenden Nachweis für einen Härtefall und berücksichtigte die ärztlichen Stellungnahmen nach Auffassung der Klägerin nicht ausreichend. Mit Klage begehrt die Klägerin die Verpflichtung zur vollständigen Erstattung der Arzneimittelkosten über den Festbetrag hinaus. • Anwendbarkeit der Festbetragsregelung: Das Gericht bestätigt die rechtliche Grundlage der Festbetragsregelung (§22 Abs.3 BBhV i.V.m. §35 SGB V) und keine durchgreifenden Bedenken gegen die dynamische Verweisung. • Härtefallregelung und Fürsorgeprinzip: §7 S.2 BBhV erlaubt eine gebundene Einzelfallprüfung nach dem Fürsorgegrundsatz zur ausnahmsweisen vollen Erstattung, wenn atypische individuelle Verhältnisse eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag ausschließen. • Beurteilung der vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen: Die Fachärztin legte konkrete medizinische Gründe vor, wonach ein Austausch zu erheblichen Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens sowie zu zusätzlichen Untersuchungen und Kosten führen würde; dies begründet einen atypischen Ausnahmefall. • Fehler der Verwaltungsentscheidung: Der Beklagte hat die vorgelegten fachärztlichen Aussagen nicht oder nicht hinreichend berücksichtigt und die erforderliche gebundene Einzelfallprüfung nach §7 S.2 BBhV unterlassen; die pauschale Bezugnahme auf das Austauschverbot reicht nicht aus. • Rechtsfolge: Mangels erkennbarer Zweifel an der fachärztlichen Einschätzung ist die vollständige Erstattung der verordneten Präparate über den Festbetrag hinaus beihilfefähig; die Klägerin hat einen Anspruch nach §113 Abs.5 VwGO. Die Klage ist begründet. Die Bescheide, mit denen die Beihilfe die Erstattung der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten abgelehnt hat, sind aufzuheben. Die Beihilfestelle hat die vollen Kosten für L-Thyroxin 25 Henning und L-Thyroxin 75 Henning ohne Deckelung zu erstatten, da die vorgelegenen fachärztlichen Stellungnahmen einen atypischen Härtefall im Sinne des Fürsorgegrundsatzes nach §7 S.2 BBhV belegen und die Behörde diese nicht ausreichend geprüft hat. Die Kosten des Verfahrens trägt die Behörde; das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.