4 K 3443/12

Beihilfefähigkeit von Schwellenwertüberschreitungen, Wahlarztkosten und EAP • Schwellenwertüberschreitungen nach GOÄ sind nur bei hinreichender, konkreter Begründung beihilfefähig. • Aufwendungen für Wahlarztkosten sind nach der BVO nur insoweit beihilfefähig, wie sie den Regelbestimmungen entsprechen. • Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) ist nur bei Verordnung durch bestimmte Ärzte und nur bei Vorliegen der in den Verwaltungsvorschriften abschließend genannten Indikationen beihilfefähig. • Kurze ärztliche Atteste ohne besonderen Gutachtenumfang sind nicht als nach Nr.85 GOÄ abzurechnende gutachterliche Leistungen beihilfefähig. Der Kläger ist beihilfeberechtigt beim beklagten Land mit 50% Bemessungssatz. Nach einer Operation wegen einer Thymuszyste wurde er stationär und anschließend ambulant physiotherapeutisch behandelt. Die Klinikrechnung enthielt Schwellenwertüberschreitungen und Wahlarztkosten, die die Beihilfestelle teilweise ablehnte. Weiterhin wurden 25 EAP‑Behandlungen in Rechnung gestellt; die Beihilfestelle erkannte diese Aufwendungen nicht an, weil die Verordner bzw. die Indikationen nicht den Vorgaben entsprachen. Der Kläger legte ein ärztliches Attest vor und berief sich auf medizinische Notwendigkeit sowie eine vorab erteilte telefonische Auskunft. Das Land wies Widerspruch und Klage ab und führte insoweit ausführlich medizinisch‑rechtliche Prüfungen an. • Die Klage ist unbegründet; die Bescheide sind rechtmäßig (§113 Abs.5 VwGO). • Schwellenwertüberschreitungen nach §5 GOÄ setzen eine konkrete, hinreichende schriftliche Begründung des Arztes nach §12 Abs.3 GOÄ voraus; pauschale Formulierungen genügen nicht, daher sind die angesetzten 3,5‑ bzw. 3,0‑fachen Sätze nicht beihilfefähig. • Die Kürzung der gesondert berechneten Wahlarztkosten erfolgte auf Grundlage von §4 Abs.1 Nr.2 b BVO und ist zulässig. • Beihilfefähigkeit der EAP richtet sich nach §4 Abs.1 Nr.9 BVO sowie den VVzBVO/Anlage 2; EAP ist nur bei Verordnung durch bestimmte Ärztengruppen und bei Vorliegen abschließend aufgezählter Indikationen beihilfefähig. Die Verordnungen des Allgemeinarztes ohne entsprechende Zusatzbefugnis erfüllen die Anforderungen nicht. • Bei den von Prof. Dr. U. verordneten Behandlungen fehlt der Nachweis einer der streng geforderten, schwerwiegenden Wirbelsäulenindikationen; daher entfällt Beihilfefähigkeit auch hier. • Das sechszeilige Attest des behandelnden Arztes stellt kein nach Nr.85 GOÄ einzuordnendes, den gewöhnlichen Maßstab übersteigendes Gutachten dar und ist somit nicht beihilfefähig. • Kostenentscheidung und vorläufige Vollstreckbarkeit sind nach §§154,167 VwGO in Verbindung mit ZPO geregelt. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger erhält keine weitere Beihilfe. Die Begründungen für GOÄ‑Schwellenwertüberschreitungen sind unzureichend, die gesonderten Wahlarztkosten sind nach BVO kürzungsfähig und die EAP‑Behandlungen entsprechen nicht den strengen Vorgaben der VVzBVO hinsichtlich Verordner und Indikationen. Das kurze Attest des Arztes erfüllt nicht die Anforderungen an ein abrechenbares Gutachten nach Nr.85 GOÄ. Damit sind die Bescheide des beklagten Landes rechtmäßig; der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens und die Entscheidung ist vorläufig vollstreckbar.