M 15 K 21.4959

Leitsatz: 1. § 26 Nfst-R stellt eine Ausnahme zum gestuften System der Notfallstrukturen mit den Kategorien Basisnotfallversorgung, erweiterte Notfallversorgung und umfassende Notfallversorgung dar und ist nur in "eng begrenzten Ausnahmefällen" anwendbar. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz) 2. Die mit Beschluss des Krankenhausplanungsausschusses vom 20.10.2020 zu § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R abstrakt und spezifisch festgelegten Kriterien für die zwingende Notwendigkeit eines Krankenhauses für die Notfallversorgung begegnen keinen rechtlichen Bedenken. (Rn. 28 – 33) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. III. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Von einer Aussetzung des Verfahrens im Hinblick auf ein beim Bundessozialgericht anhängiges Revisionsverfahren (B 1 KR 92/22 B) zur Klärung der Wirksamkeit des GBA-Beschlusses wird vorliegend abgesehen, da die ausstehende Entscheidung nach der Auffassung des Gerichts für die im anhängigen Verfahren zu treffende Entscheidung nicht vorgreiflich ist (vgl. Wöckel in Eyermann, VwGO, 16. Aufl. 2022, § 94 Rn. 4). Selbst bei einer (Teil) Unwirksamkeitserklärung des GBA-Beschlusses durch das Bundessozialgericht könnte die Klägerin ihr Klageziel nicht erreichen, weil durch eine derartige Entscheidung die Rechtsgrundlage für die Ausweisung als Spezialversorger entfiele. I. Soweit die klägerischen Anträge die Ausweisung als Spezialversorger für die Zeiträume vom 16. März bis 16. Juni 2020 und 3. November 2020 bis 31. März 2021 umfassen, ist die Klage bereits wegen fehlenden Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig. Denn laut den Angaben der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung wurde die Klägerin für die genannten Zeiträume während der Corona-Pandemie bereits als Spezialversorger anerkannt. II. Im Übrigen ist die Klage zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf die begehrte Ausweisung als Spezialversorger bzw. als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus noch kann sie eine Neuverbescheidung ihres Antrags unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts beanspruchen (§ 113 Abs. 5 VwGO). 1. Gemäß § 136c Abs. 4 SGB V beschließt der GBA bis zum 31. Dezember 2017 ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung (Satz 1). Hierbei sind für jede Stufe der Notfallversorgung insbesondere Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zur Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie zum zeitlichen Umfang der Bereitstellung von Notfallleistungen differenziert festzulegen (Satz 2). Der GBA berücksichtigt bei diesen Festlegungen planungsrelevante Qualitätsindikatoren nach § 136c Abs. 1 Satz 1 SGB V, soweit diese für die Notfallversorgung von Bedeutung sind (Satz 3). Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben (Satz 4) und die Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen (Satz 5). Der GBA führt vor Beschlussfassung eine Folgenabschätzung durch und berücksichtigt deren Ergebnisse (Satz 6). Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Nfst-R legt die Regelung des GBA die Grundsätze des gestuften Systems der stationären Notfallversorgung fest. Abweichend von § 3 Abs. 2 Satz 1 Nfst-R kann die Versorgung besonderer stationärer Notfälle auch strukturiert durch Krankenhäuser erfolgen, die nicht die Anforderungen einer der Abschnitte III bis V der Nfst-R erfüllen, sofern sie die besonderen Vorgaben eines der Module der §§ 23 bis 28 Nfst-R erfüllen (§ 4 Nfst-R). Die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung nach § 26 Nfst-R erfüllen u.a. besondere Einrichtungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen (§ 26 Abs. 2 Nr. 2 Nfst-R) oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Krankenhäuser, die aufgrund krankenhausplanerischer Festlegung als Spezialversorger ausgewiesen sind, oder Krankenhäuser ohne Sicherstellungszuschlag, die nach Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und 24 Stunden an sieben Tagen pro Woche an der Notfallversorgung teilnehmen (§ 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R). 2. Die Vorschrift des § 26 Nfst-R verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Insbesondere ist keine Verletzung der Grundrechte der Klägerin ersichtlich. Soweit die Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG berührt ist, handelt es sich bei § 26 Nfst-R um eine Berufsausübungsregelung, da diese Vorschrift den Krankenhäusern nicht den Zugang zu einem eigenständigen Beruf versperrt (vgl. BVerfG, B.v. 4.7.1989 – 1 BvR 1460/85 u.a. – juris Rn. 32). Insbesondere wird der Klinik hier durch die Vorgaben zur Ausweisung als Spezialversorger bzw. als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus auch nicht die sinnvolle Ausübung des Berufs überhaupt unmöglich gemacht (vgl. BVerfG, B.v. 17.10.1984 – 1 BvL 18/82, 1 BvL 46/83, 1 BvL 2/84 – juris Rn. 38). Die Regelung des § 26 Nfst-R führt nicht – wie von der Klägerseite vorgebracht – zur Vernichtung der Notfallstrukturen der Klinik aufgrund einer objektiv berufsregelnden Tendenz. Lediglich nachteilige Veränderungen der wirtschaftlichen Verhältnisse besitzen keine berufsregelnde Tendenz und sind deshalb nicht geeignet, eine Beeinträchtigung der Berufsfreiheit zu begründen (vgl. BayVGH, B.v. 20.2.2023 – 12 ZB 22.2668 – UA S. 6 Rn. 12 m.w.N.). Nach Auffassung des Gerichts liegt der Vorschrift des § 26 Nfst-R auch eine hinreichend erkennbare und bestimmte gesetzliche Regelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG zugrunde. Zudem ist sie durch überragende Gemeinwohlbelange, insbesondere die Gewährleistung einer effizienten Notfallversorgung und damit letztendlich die Gesundheit der Bevölkerung, gerechtfertigt und es bestehen keine Bedenken im Hinblick auf die Verhältnismäßigkeit der Regelung (vgl. VG München, U.v. 24.11.2022 – M 15 K 22.937 – juris Rn. 28 u. Verweis auf: LSG Berlin-Bbg, U.v. 22.6.2022 – L 9 KR 170/19 KL – juris Rn. 83 f.). 3. Die Klägerin erfüllt die Bedingungen für das Vorliegen der Spezialversorgung bzw. für die zwingende Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung nicht. 3.1 Nach § 26 Abs. 2 Nr. 2 Nfst-R erfüllen die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung besondere Einrichtungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen. Eine derartige explizite Ausweisung der Klägerin im Krankenhausplan des Freistaates Bayern liegt jedoch nicht vor. 3.2 Daneben erfüllen gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung in eng begrenzten Ausnahmefällen Krankenhäuser, die aufgrund krankenhausplanerischer Festlegung als Spezialversorger ausgewiesen sind (Alt. 1), oder Krankenhäuser ohne Sicherstellungszuschlag, die nach Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und 24 Stunden an sieben Tagen pro Woche an der Notfallversorgung teilnehmen (Alt. 2). a) Eine Festlegung der Klägerin als Spezialversorger im Krankenhausplan im Sinne der oben genannten 1. Alternative ist unstrittig nicht gegeben. b) Die Klinik ist aber auch nicht für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich (Alt. 2 des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R). Es kann vorliegend dahingestellt bleiben, ob es sich um eine gebundene oder eine Ermessensentscheidung handelt (vgl. VG München, U.v. 24.11.2022 – M 15 K 22.937 – juris Rn. 35). Denn im Falle einer gebundenen Entscheidung scheitert ein Anspruch bereits daran, dass die Klägerin die Voraussetzungen für eine entsprechende Feststellung nicht erfüllt (s.u. bb). Aus diesem Grund kommt – im Falle einer Ermessensentscheidung – auch eine Ermessensreduzierung auf Null nicht in Betracht (vgl. VG Karlsruhe, U.v. 16.11.2021 – 7 K 3674/20 – juris Rn. 24 ff.). Schließlich sind auch Ermessensfehler nicht ersichtlich (s.u. 3.). aa) Mit Beschluss des Krankenhausplanungsausschusses vom 20. Oktober 2020 wurden zu § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R abstrakte und spezifische Kriterien festgelegt, um eine einheitliche Anwendung dieser Vorschrift auf Landesebene sicherzustellen (vgl. VG Karlsruhe, U.v. 16.11.2021 – 7 K 3674/20 – juris Rn. 26). Danach ist ein Krankenhaus für die Notfallversorgung zwingend erforderlich, wenn dieses laut INM im Vorjahr im Jahresdurchschnitt mindestens 1,5% bzw. 600 der per Rettungsdienst eingelieferten Patienten in seinem Rettungsdienstbereich aufgenommen hat. Wenn das Krankenhaus anhand eigener Auswertungen die INM-Erhebungen in Frage stellt, ist es zudem ausreichend, wenn im Vorjahr 1.100 Patienten laut IVENA-Auswertung per Rettungsdienst eingeliefert wurden, bzw., wenn es sich um die einzige Fachklinik in einer der Fachrichtungen Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten oder Urologie im Rettungsdienstbereich handelt, wenn laut IVENA 365 Patienten per Rettungsdienst oder ärztlicher Notfallüberweisung eingeliefert wurden. Diese Kriterien sind nach Auffassung des Gerichts ermessensfehlerfrei und insbesondere nicht willkürlich oder sachfremd (vgl. BayVGH, B.v. 20.2.2023 – 12 ZB 22.2668 – UA Rn. 5; VG München, U.v. 24.11.2022 – M 15 K 22.937 – juris Rn. 27 ff.). Dadurch, dass sowohl auf eine prozentuale als auch auf eine absolute Mindestgrenze abgestellt wird, werden Ungleichbehandlungen vermieden und Härtefälle ausgeglichen. Es ist dabei auch zu berücksichtigen, dass die Ausweisung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R nur in „eng begrenzten Ausnahmefällen“ erfolgen soll. Dem Wortlaut ist eindeutig zu entnehmen, dass die Vorschrift restriktiv zu handhaben ist. Ziel des gestuften Systems der Notfallversorgung ist es gerade, Krankenhäuser – mittels finanzieller Anreize – dazu anzuhalten, eine Entwicklung hin zur Erfüllung der Anforderungen an Strukturen und Prozesse in den einzelnen Stufen zu nehmen (vgl. Tragende Gründe zu den Nfst-R, Nr. 2.2). Eine zu weitreichende Auswahl derjenigen Krankenhäuser, die trotz des Nichtvorliegens der Kriterien einer der drei Stufen der Notfallversorgung keine Abschläge hinzunehmen haben, liefe dieser Intention diametral entgegen (VG Karlsruhe, U.v. 16.11.2021 – 7 K 3674/20 – juris Rn. 31). § 26 Nfst-R stellt eine Ausnahme zum gestuften System der Notfallstrukturen mit den Kategorien Basisnotfallversorgung, erweiterte Notfallversorgung und umfassende Notfallversorgung dar (vgl. §§ 3, 4 Nfst-R). Der Verweis der Klägerseite auf die fehlerhafte Wiedergabe der Tragenden Gründe zu § 26 Nfst-R durch den Beklagten ist unerheblich, da jedenfalls im KPA-Beschluss vom 6. Mai 2019, auf den die streitgegenständliche Entscheidung ebenfalls gestützt ist, die erforderlichen Kriterien zur Abstellung auf den Rettungsdienstbereich festgesetzt wurden. Es war auch nicht erforderlich, den Begriff des Spezialversorgers einer gesonderten Auslegung und Klärung zuzuführen. Der Beklagte durfte sich diesbezüglich an der Gliederung des § 26 Nfst-R orientieren. Entgegen der Auffassung der Klägerbevollmächtigten war auch keine Klärung des Notfallbegriffs durch den Beklagten vonnöten. Denn weder der GBA-Beschluss noch der Beschluss des KPA vom 20. Oktober 2020, auf die der Beklagte seine Entscheidung stützt, regeln den Begriff des Notfalls (vgl. a. VG München, U.v. 24.11.2022 – M 15 K 22.937 – juris Rn. 27), so dass es auf die Begriffsbestimmung vorliegend nicht ankommt. Der Einwand der Klägerin, dass die Begrenzung der Notfallaufnahmen auf Einlieferungen durch Rettungsdiensttransporte willkürlich sei, greift nicht. Nach Auffassung des Gerichts muss es dem GBA bzw. dem KPA möglich sein, bei der Festlegung der Kriterien gewisse Pauschalierungen und Vereinfachungen vorzunehmen. Es erleichtert die Überprüfung, wenn insoweit auf Einlieferungen durch den Rettungsdienst abgestellt wird, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden stationären Unterbringung höher ist, als beispielsweise bei Selbsteinlieferungen. Dies wird durch eine vom Beklagten in der mündlichen Verhandlung vorgelegte Studie „Zentrale Notaufnahme, Inanspruchnahme und Ressourceneinsatz im Krankenhaus in Abhängigkeit von der Art der Zuweisung“ (Dt. Ärzteblatt 38/2022, 119) bestätigt. Demnach wurden im Jahr 2019 bezogen auf das Universitätsklinikum Leipzig von den per Rettungshubschrauber eingelieferten Patienten 86,9%, von den per Notarzt eingelieferten Patienten 72,7% und von den per Rettungsdienst ohne Notarzt eingelieferten Patienten 51,7% stationär aufgenommen. Bei den durch einen Arzt eingewiesenen Patienten lag der Anteil stationär aufgenommener Patienten lediglich bei 38,4%, bei den Selbsteinweisern sogar nur bei 16%. Insbesondere hängt die Zahl der Selbsteinweiser auch von subjektiven Faktoren (z.B. fehlende Versorgungsmöglichkeit durch Vertragsärzte) ab und ist daher als Abgrenzungskriterium nicht im gleichen Maße geeignet, wie das der Zahl der Einlieferungen durch den Rettungsdienst. Auch aus der von der Klägerseite im Schriftsatz vom ... Januar 2024 erwähnten Studie zur Zentralen Notaufnahme, wonach 47,7% der Patienten durch den Rettungs- und Notarztdienst und 44,7% durch Selbsteinweisung in die Notaufnahme eingeliefert worden sind, folgt nichts anderes. Insbesondere lässt sich den Zahlen nicht entnehmen, wie viele Fälle als so schwerwiegend eingestuft wurden, dass eine stationäre Aufnahme erforderlich gewesen ist. Zudem liegt keine unzulässige Typisierung im Sinne der von der Klägerbevollmächtigten aufgeführten Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. B.v. 1.9.2020 – 20 NE 20.1754 – juris Rn. 29) vor. Abgesehen davon, dass es sich um eine Entscheidung aus dem Infektionsschutzrecht handelt, ist auch unter Berücksichtigung der Studie zur Zentralen Notaufnahme nicht erkennbar, dass mit dem Kriterium der Einlieferung durch den Rettungsdienst das Leitbild eines atypischen Falles ausgewählt wurde. Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist es auch sachgerecht, dass der Beklagte für die Feststellung der zwingenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung nicht auf die von den Klägerbevollmächtigten vorgelegten Fallzahlen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns zurückgegriffen hat. Es ist dem GBA bzw. dem KPA unbenommen, objektiv leichter nachprüfbaren Zahlen, wie denjenigen des INM, den Vorrang zu geben. Daneben besteht im Übrigen die Möglichkeit, die Zahlen des INM substantiiert in Frage zu stellen und eigene Zahlen aus dem IVENA-System vorzulegen. Eine Ungleichbehandlung der Klinik im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG im Vergleich zu Kliniken, die aufgrund des ausgewählten Kriteriums als Spezialversorger anerkannt wurden, ist somit nicht ersichtlich (vgl. a. BayVGH, B.v. 12.2.2023 – 12 ZB 22.2668 – UA S. 3 Rn. 5). Auch der Verweis der Klägerbevollmächtigten auf die Benachteiligung der Klinik der Klägerin aufgrund des fehlenden Status als Regelnotfallversorgerin geht fehl. Denn das Kriterium der Einlieferung durch den Rettungsdienst betrifft alle Kliniken, die nicht bereits nach § 3 Nfst-R an dem Notfallstrukturensystem teilnehmen (vgl. § 4 Nfst-R) und stellt gerade ein zulässiges Kriterium dar, um aus dieser Vergleichsgruppe die Kliniken hervorzuheben, die für die Notfallversorgung von besonderer Bedeutung sind. bb) Die Klägerin erfüllt die sachgerechten Kriterien für die Feststellung der zwingenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung nicht: Sie hat in den hier maßgeblichen Jahren 2019, 2020 und 2021 weder mindestens 1,5% noch mindestens 600 der per Rettungsdienst eingelieferten Patienten in ihrem Rettungsdienstbereich aufgenommen. Auf die Grenze von 1.100 Notfallpatienten laut IVENA-Auswertung kann für die Jahre 2020 und 2021 (vgl. Beschluss des KPA vom 20.10.2020, TOP 10.1, wonach IVENA erst ab 2020 bayernweit zu Verfügung steht) hier nicht abgestellt werden. Denn die Klägerseite hat bereits keine IVENA-Zahlen vorgelegt. Zudem wurden die INM-Erhebungen als solche auch nicht substantiiert in Frage gestellt, sondern es wurde lediglich ausgeführt, dass auch Einlieferungen auf andere Weise als durch den Rettungsdienst zu berücksichtigen seien. Schließlich ist die Klägerin auch nicht die einzige Fachklinik in einer der Fachrichtungen Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten oder Urologie im Rettungsdienstbereich M.. Sie ist bereits mit keiner der Fachrichtungen im Krankenhausplan eingetragen. cc) Entgegen der Auffassung der Klägerbevollmächtigten folgt eine zwingende Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung auch nicht aus den besonderen Kompetenzen der Klinik (Teilnahme am stationären Durchgangsverfahren, unfallchirurgische Kompetenz, notfallbezogene stationäre Weiterbildungsbefugnisse, Zentrumszertifizierungen). Die genannten Kompetenzen führen nicht dazu, dass die Klägerin – trotz der Nichterfüllung der vom GBA bzw. KPA aufgestellten Kriterien – als Spezialversorger anerkannt werden könnte. Selbst unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Klink stellen diese zum Teil bereits keine spezifischen Aufgaben der Notfallversorgung im Sinne der Nfst-R dar (so im Fall der Zentrumszertifizierung im Bereich der Endometriose und der Adipositaschirur gie). Zum anderen gibt es im Rettungsdienstbereich M. bereits einige Kliniken der erweiterten oder umfassenden Notfallversorgung, die über dieselben Kompetenzen verfügen (so z.B. hinsichtlich des Durchgangsarztverfahrens und der unfallchirugischen Kompetenz). 4. Schließlich liegen – bei Bejahung einer Ermessensentscheidung – auch keine Ermessensfehler vor (vgl. § 114 Satz 1 VwGO). Es ist nicht ersichtlich, dass die unter Berücksichtigung der nach den obigen Ausführungen weder ermessensfehlerhaften noch willkürlichen Kriterien und insbesondere vor dem Hintergrund des Auftrags des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Nfst-R, dass nur in besonderen Ausnahmefällen eine Ausweisung erfolgen soll, erfolgte Ablehnung der Feststellung als Spezialversorger bzw. der zwingenden Erforderlichkeit für die Gewährleistung der Notfallversorgung ermessensfehlerhaft sein sollte. Ein Ermessensfehler ergibt sich auch nicht daraus, dass der Beklagte sich nach dem Vortrag der Klägerseite zunächst weder zur Geeignetheit und Erforderlichkeit des Mittels (Datenerhebung des INM) noch zum Ziel geäußert haben soll. Denn jedenfalls wurden die geforderten Ausführungen mit Schreiben vom 31. März 2023 nachgeholt (vgl. § 114 Satz 2 VwGO). Die Klage war nach alledem mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. Zivilprozessordnung (ZPO).