17 K 5288/17.T

Dem Beschuldigten wird wegen Berufsvergehens ein Verweis erteilt und eine Geldbuße in Höhe von 1.000,00 Euro auferlegt. Der Beschuldigte trägt die Kosten des Verfahrens. Die Gerichtsgebühr wird auf 100,00 Euro festgesetzt. Gründe: I. Der am 00.00.0000 geborene Beschuldigte ist ledig. Er ist seit dem 00.00.0000als Apotheker approbiert. Seit dem 00.00.0000 ist er Pflichtmitglied der Antragstellerin. Seit dem 00.00.0000 ist er Inhaber und Leiter der X. -Apotheke in Q. . Sein monatliches Nettoeinkommen beläuft sich auf weniger als 0,00 Euro. Das Amtsgericht N. verurteilte den Beschuldigten mit Urteil vom 00.00.0000 – 00 Ls-000Js 00/00-0/00 – wegen fahrlässiger Tötung zu einer Freiheitsstrafe von einem Jahr und zwei Monaten und setzte die Vollstreckung der Strafe zur Bewährung aus. Auf die Berufung des Beschuldigten änderte das Landgericht C. mit Urteil vom 00.00.000– 00 Ns-000 Js 000/00-00/00 00 Ls 0/00 – das Urteil des Amtsgerichts N. im Schuldausspruch und verurteilte den Beschuldigten zu einer Geldstrafe von 120 Tagessätzen zu je 60,00 Euro. Das Urteil des Landgerichts ist rechtskräftig. Vor den strafgerichtlichen Verurteilungen war der Beschuldigte straf- und berufsrechtlich nicht in Erscheinung getreten. Das gilt auch für die Zeit nach den strafgerichtlichen Verurteilungen. Die Antragstellerin gab dem Beschuldigten Gelegenheit, sich zu dem den Strafurteilen zugrundeliegendem Vorfall zu äußern. Hiervon machte der Beschuldigte mit bei der Antragstellerin am 00.00.0000 eingegangenem Schreiben Gebrauch und räumte die gegen ihn erhobenen Vorwürfe ein. Nach einem Vorstandsbeschluss vom 00.00.0000 hat die Antragstellerin, vertreten durch ihren Vizepräsidenten, den Antrag auf Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens gegen den Beschuldigten gestellt. Mit Beschluss vom 27. September 2017 hat das Berufsgericht für Heilberufe das berufsgerichtliche Verfahren eröffnet und dem Beschuldigten zur Last gelegt, gegen seine Berufspflichten verletzt zu haben, seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihm im Zusammenhang mit seinem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen sowie sich innerhalb seiner beruflichen Tätigkeit so zu verhalten, dass er diesem Vertrauen gerecht wird und die für seine Berufsausübung geltenden Bestimmungen zu beachten, indem er als Apotheker am 00.00.0000 statt des auf Rezept für Frau H. N1. aus Q. -J. verschriebenen Arzneimittels „S. 800 mg Filmtabletten, 000 Stück“ das nicht der Verschreibung entsprechende Arzneimittel „W. S1. 240 mg, 000 Stück“ an Frau N1. abgegeben und dadurch ihren Tod verursacht hat, Verstoß gegen § 29 Abs. 1 des Heilberufsgesetzes NRW, § 1 Abs. 1 und Abs. 2 S. 2 der Berufsordnung für Apothekerinnen und Apotheker der Apothekerkammer Westfalen-Lippe, § 17 Abs. 5 Satz 1 der Apotheken-betriebsordnung. Die Antragstellerin trägt im berufsgerichtlichen Verfahren vor: Der Beschuldigte habe seine Berufspflichten fahrlässig verletzt. Die berufsrechtliche Ahndung des Pflichtenverstoßes sei zur Aufrechterhaltung des Vertrauens in den Berufsstand der Apotheker erforderlich. Eine unzulässige Doppelbestrafung liege darin nicht. Es sei Aufgabe der Heilberufsgerichte, den „berufsrechtlichen Überhang“ von Straftaten zu ahnden. Der Beschuldigte trägt vor: Er sei für sein Augenblicksversagen bereits empfindlich bestraft worden. Ein weiterer finanzieller Verlust resultiere aus dem beträchtlichen Imageschaden, den er erlitten habe. Er verdiene mit seiner Apotheke wesentlich weniger Geld. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Antragstellerin und des Beschuldigten wird auf die Gerichtsakte, die Strafakte der Staatsanwaltschaft C. – 000 Js 000/00 – und den Verwaltungsvorgang der Antragstellerin Bezug genommen. II. Nach den Feststellungen des Berufsgerichts in der Hauptverhandlung (1.) hat der Beschuldigte seine Pflichten als Apotheker verletzt (2.). Die Pflichtverletzung wiegt so schwer, dass ein Verweis zu erteilen und eine Geldbuße in Höhe von 1.000,00 Euro festzusetzen ist (3.). 1. Das rechtskräftige Urteil des Landgerichts C. vom 00.00.0000 enthält hinsichtlich der Pflichtverletzung des Beschuldigten folgende Feststellungen: „Am Samstag, den 00.00.0000 fuhr die Nebenklägerin, die Zeugin M. , die Tochter der verstorbenen H. N1. zur Apotheke des Angeklagten in X1. . Sie erfuhr von ihm, dass das verschriebene Medikament S. bestellt werden musste. Der Angeklagte sicherte ihr zu, es noch am gleichen Tag ihrer Mutter auszuliefern. Im Verlaufe des Vormittags veräußerte der Angeklagte unter anderem das Medikament W. . Es handelte sich um einen Lagerartikel und musste auch nachbestellt werden. Der Angeklagte wartete auf die Lieferung der bestellten Medikamente. Die Apotheke war bereits geschlossen, der Computer war heruntergefahren. Während des Wartens auf den Lieferservice nickte der Angeklagte auch kurz ein. Als die Kisten durch die Anlieferungsklappe geschoben wurden, wurde er durch das Geräusch aufgeweckt. Er holte die Medikamente herein. In der obersten Kiste lag nur das Medikament W. . Der Angeklagte hatte sich eingeprägt, für Frau N1. S. auszuliefern zu müssen. Als er nunmehr die Packung W. sah, meinte er plötzlich, bei diesem Medikament handele es sich um das für Frau N1. bestimmte. Er war sich völlig sicher und unterließ deshalb eine nochmalige Abgleichung mit dem für Frau N1. ausgestelltem Rezept. Am Montagmorgen bemerkte er, dass eine Packung des Medikaments S. auf dem Tisch für Nachlieferungen lag und anscheinend übrig geblieben war. Bei ihm kam deshalb der Verdacht auf, dass es eventuell zu einer Falschlieferung gekommen sein könnte. Er überprüfte die Samstagslieferungen und stieß dabei auf Frau N1. , an die er meinte, dieses Medikament ausgeliefert zu haben. Gegen 15.30 Uhr rief er in der Wohnung der Verstorbenen an. Er erreichte dort die Zeugin M. und erkundigte sich bei ihr nach dem am Samstag ausgelieferten Medikament. Sie nannte ihm den Namen, erwähnte aber auch das Versterben ihrer Mutter. Für den Angeklagten brach eine Welt zusammen. Er weinte. Gegen 18.00 Uhr abends erschien er bei der Anschrift der Verstorbenen. Er traf dort die Zeugin M. an. Er eröffnete ihr, dass die Einnahme des falschen Medikaments für den Tod ihrer Mutter mit ursächlich gewesen sein könnte.“ An diese strafgerichtlichen Feststellungen ist das Berufsgericht gebunden. Denn für die Entscheidung im berufsgerichtlichen Verfahren sind nach § 76 Abs. 3 HeilBerG NRW die tatsächlichen Feststellungen des strafgerichtlichen Urteils bindend, wenn nicht das Berufsgericht für Heilberufe einstimmig die Nachprüfung beschließt. Von einem solchen Beschluss hat das Berufsgericht im vorliegenden Verfahren abgesehen. Die tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts sind in sich schlüssig und sind vom Beschuldigten auch im berufsgerichtlichen Verfahren nicht in Abrede gestellt worden. Ergänzend zu den Feststellungen des Landgerichts C. in seinem gemäß § 267 Abs. 4 StPO abgekürzten Urteil hat das Berufsgericht folgende Feststellungen getroffen: Die verstorbene Frau N1. ist am 00.00.0000 geboren worden. 0000 musste ihr eine Niere entfernt werden. Da auch ihre zweite Niere zu versagen drohte, fuhr sie seit März 0000 drei Mal wöchentlich zur Dialyse. Sie war seit Jahren insulinpflichtige Diabetikerin. Am Herzen wurde ihr ein Stent gesetzt. Das Strafverfahren gegen den Beschuldigten wurde eingeleitet, nachdem der mit der Bestattung von Frau N1. beauftragte Bestatter die Polizei aufgesucht und mitgeteilt hatte, er sei von den Angehörigen der Verstorbenen informiert worden, dass die Verstorbene entgegen der vom Notarzt ausgestellten Todesbescheinigung möglicherweise nicht eines natürlichen Todes gestorben sei. Vielmehr habe sich der Beschuldigte bei den Angehörigen gemeldet und zugegeben, der Verstorbenen ein falsches Medikament geliefert zu haben, das für ihren Tod ursächlich sein könne. Der Sachverständige Dr. X2. vom Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums N2. schloss in seinem Leichenöffnungsprotkoll vom 00.00.0000 einen Herzinfarkt als Ursache des Todes von Frau N1. aus. Auch ihre Erkrankungen seien für ihren Tod nicht ursächlich gewesen. Das rechtsmedizinische Gutachten von Prof. Dr. Q1. , Dr. X2. und Dr. L. , Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums N2. , vom 0./ 00.00.0000 kommt zu dem Ergebnis, dass eine Intoxikation mit W1. Ursache für den Tod von Frau N1. sei. W1. ist in dem Arzneimittel W. S2. , 240 mg, 100 Tabletten, enthalten, dass der Beschuldigte Frau N1. anstelle des ihr verschriebenen Arzneimittels S. 800 mg Filmtabletten, 180 Stück, ausgeliefert hatte. Frau N1. nahm vor ihrem Tod acht Tabletten W. ein. Über den Strafprozess gegen den Beschuldigten vor dem Amtsgericht N. und seine Verurteilung durch das Amtsgericht zu einer Freiheitsstrafe auf Bewährung ist in „Der Apotheker“ am 00.00.0000, auf „DAZ.online“ am 00.00.0000 und in „Apotheke B. “ vom 00.00.0000 berichtet worden. In den Berichten wird der Beschuldigte nicht namentlich genannt, sondern als Apotheker aus Q. bezeichnet. Q. verfügt nach „Das Örtliche für N. , I. , Q. und Q2. -X. “, Stand 00.00.0000, neben der Apotheke des Beschuldigten über sechs weitere Apotheken. 2. Die rechtliche Würdigung des festgestellten Sachverhalts ergibt, dass der Beschuldigte ein Berufsvergehen im Sinne des Eröffnungsbeschlusses vom 27. September 2017 schuldhaft begangen hat. Nach § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW sowie § 1 Abs. 1 Satz 1 der Berufsordnung für Apothekerinnen und Apotheker der Apothekerkammer Westfalen-Lippe (BO) vom 30. Mai 2007 in der Fassung vom 27. November 2013 sind Apothekerinnen und Apotheker verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben. Sie müssen dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen entsprechen (§ 29 Abs. 1 HeilBerG NRW) und sich innerhalb und außerhalb ihrer beruflichen Tätigkeit so verhalten, dass sie diesem Vertrauen gerecht werden (§ 1 Abs. 1 Satz 2 BO). Sie sind gemäß § 1 Abs. 2 Satz 2 BO verpflichtet, die für Berufsausübung als Apothekerin oder Apotheker geltenden Gesetze, Verordnungen und das Satzungsrecht der Antragstellerin zu beachten. Die abgegebenen Arzneimittel müssen nach § 17 Abs. 5 Satz 1 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Diese Pflichten hat der Beschuldigte nicht beachtet. Zur gewissenhaften Berufsausübung gemäß § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, § 1 Abs. 1 Satz 1BO gehört unter anderem die Einhaltung der Verpflichtung gemäß § 1 Abs. 2 Satz 2 BO, die für die Berufsausübung als Apothekerin oder Apotheker geltenden Gesetze, Verordnungen und das Satzungsrecht der Antragstellerin zu beachten. VG Gießen, Beschluss vom 20. September 2013 ‑ 21 K 85/13.GI.B -, juris, Rdn 9. Die gewissenhafte Berufsausübung setzt auch voraus, dass sich Apothekerinnen und Apotheker bei der Berufsausübung von ihrer Verantwortung für das Leben und die körperliche Unversehrtheit im Rahmen der Gesundheitsberufe leiten lassen. Die gewissenhafte Erfüllung dieser Grundpflichten der Berufsausübung der Apothekerinnen und Apotheker erwartet nicht nur die Bevölkerung. Sie ist eine zwingende Voraussetzung für die Erfüllung der den Apothekerinnen und Apothekern übertragenen öffentlichen Aufgabe, die ordnungsgemäße Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln sicherzustellen (§ 1 Satz 1 der Bundes-Apothekerordnung, Satz 1 der Präambel zur BO der Antragstellerin). Apothekerinnen und Apotheker können die ihnen übertragene bedeutsame Aufgabe im Gesundheitswesen nur bei Erhalt des Ansehens des Berufsstandes in der Öffentlichkeit und des in sie gesetzten Vertrauens der Patienten und auch der Kostenträger im Gesundheitswesen erfüllen. Nds. OVG, Beschluss vom 10. Juni 2015 - 8 LA 114/14 -, juris, Rdn. 66; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 19. April 2006 - 9 S 2317/05 -, juris, Rdn. 8, jeweils m. w. N. Nach diesen Grundsätzen hat der Beschuldigte mit der Abgabe des Arzneimittels W. S3. 240 mg, 100 Tabletten, an Frau N3. anstelle des ihr verschriebenen Arzneimittels S. 800 mg Filmtabletten, 180 Stück, gegen seine Pflichten zur gewissenhaften Berufsausübung und dadurch dem in ihn gesetzten Vertrauen nicht entsprochen. Gleichzeitig hat er gegen seine Berufspflicht verstoßen, die für seine Berufsausübung geltenden rechtlichen Vorschriften zu beachten. Das Gebot gemäß § 17 Abs. 5 Satz 1 ApBetrO, nur der ärztlichen Verschreibung entsprechende Arzneimittel abzugeben, gehört zu den Kernpflichten des Beschuldigten als Apotheker. Der Beschuldigte handelte auch schuldhaft. Er hat fahrlässig gegen seine Berufspflichten verstoßen, indem er den gebotenen Abgleich zwischen der ärztlichen Verschreibung und dem abgegebenen Arzneimittel W. nicht vornahm. Greifbare Anhaltspunkte für eine Schuldunfähigkeit oder erheblich eingeschränkte Schuldfähigkeit des Beschuldigten liegen nicht vor. Auch er selbst beruft sich hierauf nicht. 3. Bei der Auswahl und Bemessung der zu treffenden berufsgerichtlichen Maßnahme hat das Berufsgericht nach allgemeinen berufsrechtlichen Grundsätzen des Gewicht und die Umstände der Tat, die Persönlichkeit des Beschuldigten und das Ausmaß seiner Schuld, aber auch die Notwendigkeit, das Ansehen der Angehörigen des Berufsstandes der Apothekerinnen und Apotheker zu wahren und das Vertrauen der Bevölkerung in die Integrität und Zuverlässigkeit des Berufsstandes zu sichern, um so die Funktionsfähigkeit dieses Berufsstandes zu gewährleisten, in seine Erwägungen einzubeziehen. Nach diesen Grundsätzen erfordert die Berufspflichtverletzung des Beschuldigten einen Verweis und eine Geldbuße. Dabei steht zunächst der Festsetzung einer berufsrechtlichen Maßnahme wegen der Verletzung von Berufspflichten nicht entgegen, dass der Beschuldigte wegen dieses Sachverhalts bereits strafrechtlich zur Verantwortung gezogen worden ist. Soweit ein strafgerichtliches und berufsgerichtliches Verfahren nebeneinander stehen, ist es zwar nicht Aufgabe der Berufsgerichte, Straftaten erneut zu ahnden. Die Berufsgerichte haben mit ihren Maßnahmen aber den „berufsrechtlichen Überhang“ der Straftaten zu erfassen. Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Urteil vom 29. November 1996 – 12 A 2746/94.T – unter Hinweis auf BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 1969 – 2 BVerfGE 27, 180 (187) und vom 19. August 1998 – 12 A 4319/94.T ‑; Berufsgericht für Heilberufe bei dem VG N2. , Urteile vom 18. November 1998 – 14 K 79/98 -, vom 14. Juni 2000 – 14 K 521/99.T -, 23. Mai 2001 – 17 K 772/98.T – und 26. November 2008 – 17 K 132/06.T. Ein derartiger „berufsrechtlicher Überhang“ liegt hier vor, weil die strafgerichtliche Ahndung nur die Verletzung der allgemeinen Strafrechtsnorm erfasst hat, nicht aber zugleich eine ausreichende Reaktion auf die Verletzung der Berufspflichten des Beschuldigten als Apotheker darstellt. Das gilt hier in besonderer Weise, weil der Beschuldigte die Straftat, derentwegen er strafrechtlich zur Verantwortung gezogen worden ist, ausschließlich im Zusammenhang gerade mit seiner Tätigkeit als Apotheker begangen hat und auch nur begehen konnte. Nicht abgedeckt durch die strafrechtliche Ahndung sind daher der durch sein Verhalten entstandene Vertrauensschaden und der Ansehensverlust für die Apothekerschaft allgemein. Dementsprechend ist auch das Landgericht C. bei seiner Strafzumessung davon ausgegangen, dass der Beschuldigte möglicherweise auch berufsrechtliche Konsequenzen zu tragen habe. Die Schwere der Berufspflichtverletzung des Beschuldigten schließt die von ihm beantragte Einstellung des berufsgerichtlichen Verfahrens aus. Eine geringe Schuld, die eine Einstellung des Verfahrens gemäß § 112 HeilBerG NRW in Verbindung mit §§ 153, 153 a StPO rechtfertigen könnte, liegt nicht vor. Zur Bestimmung der Schwere der Berufspflichtverletzung ist bei Straftaten zunächst auf den gesetzlichen Strafrahmen zurückzugreifen, weil der Gesetzgeber mit der Strafandrohung seine Einschätzung zum Unwert eines Verhaltens verbindlich zum Ausdruck gebracht hat. Die Orientierung am gesetzlichen Strafrahmen gewährleistet eine nachvollziehbare und gleichmäßige berufsgerichtliche Ahndung von Straftaten. Zugleich wird dadurch verhindert, dass die Berufsgerichte ihre jeweils eigene Einschätzung des Unwertgehaltes eines Delikts an die Stelle der Bewertung des Gesetzgebers setzen. Allein die Einstellung des Gesetzgebers bestimmt, welche Straftaten als besonders verwerflich anzusehen sind. Vgl. zum Disziplinarrecht der Beamten: BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 2015 – 2 C 50.13 -, juris, Rdn. 15. Danach liegt eine sehr schwere Berufspflichtverletzung des Beschuldigten vor. Für die von ihm verursachte fahrlässige Tötung eines Menschen liegt der Strafrahmen gemäß § 222 StGB bei einer Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren oder einer Geldstrafe im Rahmen des § 40 StGB. Dieser Strafrahmen rechtfertigt im Ausgangspunkt auch die heilberufsgerichtliche Höchstmaßnahme der Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs (§ 60 Abs. 1 e HeilBerG NRW). Vgl. zum Disziplinarrecht der Beamten: BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 2015 – 2 C 50.13 -, juris, Rdn. 22. Die Ausschöpfung des maßgeblich in Anlehnung an die abstrakte Strafandrohung gebildeten Orientierungsrahmens kommt aber nur dann in Betracht, wenn dies auch dem Schweregehalt der konkret begangenen Berufspflichtverletzung entspricht. Das erfordert eine Berücksichtigung und sorgsame Würdigung aller be- und entlastenden Umstände. Vgl. zum Disziplinarrecht der Beamten: BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 2015 – 2 C 50.13 -, juris, Rdn. 17 und 22. Zur Bestimmung der Schwere der im Einzelfall begangenen Schwere der Berufspflichtverletzung kann zunächst als Indiz auf die von den Strafgerichten ausgesprochene Sanktion zurückgegriffen werden. Unbeschadet der unterschiedlichen Zwecke von Straf- und Heilberufsrecht kommt in dem Strafausspruch die Schwere und Vorwerfbarkeit der begangenen Berufspflichtverletzung zum Ausdruck, die auch für die berufsgerichtliche Beurteilung von maßgeblicher Bedeutung ist. Vgl. zum Disziplinarrecht der Beamten: BVerwG, Urteil vom 10. Dezember 2015 – 2 C 50.13 -, juris, Rdn. 18. Danach ist hier zu berücksichtigen, dass angesichts der Bandbreite der Sanktionen gemäß § 222 StGB bis hin zu einer Freiheitsstrafe von bis zu fünf Jahren das Landgericht C. mit der Festsetzung einer Geldstrafe anstelle der vom Amtsgericht N. verhängten Freiheitsstrafe auf Bewährung von einer eher geringen Schuld des Beschuldigten im Bereich der strafbaren fahrlässigen Tötung eines Menschen ausgegangen ist. Allerdings hat die Verurteilung zu einer Geldstrafe anstelle einer möglichen Freiheitsstrafe nicht die indizielle Wirkung, dass eine geringe Schuld des Beschuldigten vorliegt. Denn auch die Verurteilung zu einer Geldstrafe von 120 Tagessätzen stellt eine nicht unerhebliche Bestrafung dar, weil bei der Festsetzung einer Geldstrafe von weniger als 180 Tagessätzen eine Freiheitsstrafe unter sechs Monaten gemäß § 47 Abs. 1 StGB nur in Ausnahmefällen verhängt werden kann. OVG NRW, Urteil vom 89. August 2017 – 3d A 2553/13.O -, juris, Rdn. 59. Nach dieser Vorschrift verhängt das Gericht eine Freiheitsstrafe unter sechs Monaten nur, wenn besondere Umstände, die in der Tat oder der Persönlichkeit des Täters liegen, die Verhängung einer Freiheitsstrafe zur Einwirkung auf den Täter oder zur Verteidigung der Rechtsordnung unerlässlich machen. Solche besonderen in der Tat oder der Persönlichkeit des Beschuldigten liegenden Umstände hat das Landgericht C. aber nicht gesehen. Das spricht dafür, dass sich die aus der fahrlässigen Tötung ergebende Schwere der Schuld des Beschuldigten innerhalb der Bandbreite des Gewichts der fahrlässigen Tötung im unteren Bereich liegt. Das bestätigt die Höhe der festgesetzten Geldstrafe von 120 Tagessätzen, die innerhalb des sich aus § 40 Abs. 1 Satz 2 StGB ergebenden Rahmens einer Geldstrafe von mindestens fünf bis höchstens dreihundertsechzig Tagessätzen unter dem mittleren Bereich des Geldstrafenrahmens liegt. Die gleichwohl verbleibende nicht unerhebliche Schwere der Berufspflichtverletzung des Beschuldigten wird durch mehrere entlastende Gesichtspunkte weiter gemildert. Die fehlerhafte Abgabe des Arzneimittels W. ist ein Augenblicksversagen des Beschuldigten. Ein solches Versagen liegt vor, wenn die gebotene Sorgfalt für kurze Zeit außer acht gelassen wird. BGH, Urteil vom 8. Juli 1992 – IV ZR 223/91 -, juris, Rdn. 13. Es mildert die Pflichtverletzung, wenn es sich um ein persönlichkeitsfremdes Versagen handelt. BVerwG, Urteil vom 4. Juli 2000 – 1 D 33.99 -, juris, Rdn. 16. So liegt es hier. Es liegt ein einmaliges Versagen des Beschuldigten vor. Er hat bis zur fehlerhaften Auslieferung des Arzneimittels W. am 00.00.0000 seine Pflichten als Apotheker gewissenhaft und ordnungsgemäß erfüllt. Vergleichbare oder andere Berufspflichtverletzungen hat es weder vor noch nach dem strafbaren Fehlverhalten gegeben. Neben dem Augenblicksversagen tritt der Milderungsgrund der tätigen Reue hinzu. Diese kann unter anderem darin bestehen, dass der Betroffene vor Entdeckung sein Fehlverhalten offenbart. BVerwG, Beschluss vom 31. Juli 2017 – 2 B 1.17 -, juris, Rdn. 8. Das ist hier der Fall. Der Beschuldigte hat von sich aus die Angehörigen der verstorbenen Frau N1. darauf hingewiesen, dass eine Verwechselung des ihr verschriebenen Arzneimittels vorliegt, und zudem darauf hingewiesen, dass dies zu ihrem Tod geführt haben könnte. Diese Angaben des Beschuldigten haben maßgeblich zur Einleitung des strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens gegen ihn geführt. Angesichts der Vorerkrankungen von Frau N1. spricht Vieles dafür, dass die Verwechselung des Arzneimittels als Ursache für ihren Tod nicht entdeckt worden wäre, wenn der Beschuldigte darauf nicht hingewiesen hätte. Eine nähere Untersuchung ihres Todes ist nur deshalb erfolgt, weil der beauftragte Bestatter die Polizei über die Angaben des Beschuldigten unterrichtet hat. Entlastend kommt hinzu, dass der Beschuldigte sein Fehlverhalten noch an dem Tag, an dem er seine Berufspflichtverletzung festgestellt hatte, offenbart hat. Angesichts seiner von ihm insbesondere in der bei der Antragstellerin am 00.00.0000 eingegangenen Stellungnahme nachdrücklich und glaubhaft geschilderten tiefen emotionalen Betroffenheit am Tag der Feststellung seines Fehlverhaltens und der Fortdauer dieser Betroffenheit bis heute wirkt sich nicht belastend aus, dass der Beschuldigte über die Offenlegung seines Fehlverhaltens gegenüber den Angehörigen hinausgehend sich nicht selbst an die Polizei oder andere Strafverfolgungsbehörden gewandt hat. Wenn auch nur in geringem Umfang entlastet den Beschuldigten weiter, dass er vor und nach dem Vorfall am 00.00.0000 weder straf- noch berufsrechtlich in Erscheinung getreten ist. Außerdem hat er glaubhaft geschildert, dass er einen Ansehensverlust erlitten hat, der zu einem nicht unerheblichen Umsatzrückgang geführt hat. Über sein Fehlverhalten ist öffentlich berichtet worden. Zwar wird er in diesen Berichten nicht namentlich genannt. Angesichts von lediglich sechs weiteren Apotheken in Q. ist aber die Zuordnung des in den Berichten genannten Apothekers aus Q. unschwer möglich. Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner über einen Verweis und eine Geldbuße hinausgehende berufsgerichtliche Maßnahme, um den Beschuldigte nachhaltig anzuhalten, seinen Berufspflichten künftig nachzukommen, und das durch das Verhalten der Beschuldigten beeinträchtigte Vertrauen der Bevölkerung in die Integrität und Zuverlässigkeit des Berufsstandes der Apothekerinnen und Apotheker sowie den entstandenen Ansehensverlust in den Berufsstand wiederherzustellen. Bei der Bemessung der Höhe der Geldbuße hat das Berufsgericht berücksichtigt, dass dem Beschuldigten bereits im Strafverfahren erhebliche finanzielle Belastungen auferlegt und entstanden sind und der Beschuldigte zudem als Folge des Fehlverhaltens deutliche finanzielle Einbußen hinzunehmen hat. Die Kostenentscheidung und die Festsetzung der Gerichtsgebühr beruhen auf § 107 Abs. 1 und 2 HeilBerG NRW.