17 A 1163/15

Leitsatz: Ein Arbeitsmarkt für ärztliche Tätigkeiten, die krankheitsbedingt nur einhändig, unter permanenten, als stark limitierend erlebten Schmerzen mittlerer Intensität, in ständiger Schutzhaltung der gebrauchsunfähigen und extrem berührungsempfindlichen Hand sowie bei vollständig freier Zeiteinteilung auf Teilzeitbasis ausgeübt werden können, existiert faktisch nicht. Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrags abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand: Die am 5. Oktober 1967 geborene Klägerin ist seit dem 1. Januar 1997 Mitglied der Beklagten. Nach mehrjähriger Tätigkeit als Weiterbildungsassistentin mit dem Schwerpunkt Anästhesiologie war sie von August 2009 bis Juni 2012 mit Unterbrechungen bei der Bundeswehr als Vertragsärztin mit dem Schwerpunkt Allgemeinmedizin beschäftigt. Der Umfang ihrer Beschäftigung betrug zuletzt durchschnittlich etwa 17 Stunden pro Monat. Seither ist sie nicht mehr als Ärztin tätig. Seitens der zuständigen Sozialverwaltung war der Klägerin in 2007 ein Grad der Behinderung von 30 zuerkannt worden, der in 2012 wegen Verschlimmerung und Erweiterung der Behinderung auf 50 erhöht wurde. Unter dem 29. November 2012 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer Berufsunfähigkeitsrente. Sie gab an, sie leide an einer hochchronifizierten Schmerzerkrankung mit deutlicher Funktionseinschränkung des rechten Handgelenks und myofasziell bedingter Ausweitung der Symptomatik auf Unterarm- und Ellenbogenbereich, an Allodynie, schmerzbedingten Schlaf- und Konzentrationsstörungen sowie an einer reaktiven Depression. Seit 2006 sei das Geschehen chronisch progredient. Eine Besserung der Symptomatik sei spätestens seit 2011 nicht mehr zu erwarten. Ihrem Antrag fügte sie entsprechende ärztliche Atteste, Berichte und Gutachten bei. Die Beklagte beauftragte daraufhin den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Prof. Dr. G. mit einer Begutachtung des Gesundheitszustands der Klägerin und seiner Auswirkung auf ihr berufliches Leistungsvermögen. Dieser gelangte in seinem neurologisch-psychiatrischen Gutachten vom 20. Mai 2013 zu folgenden Ergebnissen: Bei der Klägerin sei es infolge einer Schädigung des Ramus superficialis des Nervus radialis rechts zu chronisch neuropathischen Schmerzen gekommen, die sich trotz umfangreicher Behandlungsmaßnahmen in den letzten Jahren nur mäßig gebessert hätten. Hierdurch bedingt bestünden funktionelle Einschränkungen bei allen Tätigkeiten, die einen unbehinderten Gebrauch der rechten Hand erforderten. Eine Tätigkeit als Anästhesistin sei daher nicht möglich. Infrage kämen jedoch ärztliche Tätigkeiten, die einen funktionellen Einsatz der rechten Hand nicht erforderten und es der Klägerin zeitlich erlaubten, Maßnahmen zur jeweils situativ notwendigen Schmerzbekämpfung auszuführen. Hierzu gehörten beispielsweise Tätigkeiten in den Bereichen der Begutachtung, der Fort- und Weiterbildung, der Diagnostik und der Gesundheitsverwaltung. Die Aufnahme einer derartigen Tätigkeit setze eine zielgerichtete psychologisch-psychiatrische Begleitung voraus, um die derzeitige Fixierung der Klägerin auf zahlreiche und zeitraubende Behandlungsmaßnahmen zu überwinden. Mit Bescheid vom 30. Juli 2013 – zugestellt am 2. August 2013 – lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Berufsunfähigkeitsrente ab. Zur Begründung führte sie aus: Berufsunfähigkeit im Sinne der Versorgungssatzung liege nur dann vor, wenn das Mitglied voraussichtlich auf Dauer nicht mehr in der Lage sei, eine Tätigkeit auszuüben, bei der die ärztliche Vorbildung ganz oder teilweise verwandt werden könne. Hiervon umfasst seien auch so genannte Verweisungstätigkeiten, bei denen das Mitglied andere als die bisherigen Aufgaben wahrnehmen müsse, und zwar unabhängig von der Lage am Arbeitsmarkt, dem zeitlichen Umfang der Beschäftigung und der etwaigen Notwendigkeit einer Umschulung. Hiervon ausgehend sei die Klägerin ausweislich der Ergebnisse des Gutachtens G. nicht berufsunfähig. Die Klägerin hat am 31. August 2013 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen: Sie sei aufgrund ihres gesundheitlichen Zustands zur Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit vollständig und dauerhaft nicht mehr in der Lage. Die gegenteilige Einschätzung der Beklagten beruhe auf einer fehlerhaften und unzureichenden Ermittlung des Sachverhalts. Das von ihr verwertete Gutachten G. leide bereits daran, dass dem Gutachter in dem zugrunde liegenden Auftrag nicht vorgegeben worden sei, von welchem konkreten Tätigkeitsbild einer Ärztin oder eines Arztes auszugehen sei. Zudem habe der Gutachter die Frage nach dem zeitlichen Umfang des der Klägerin verbleibenden Restleistungsvermögens unbeantwortet gelassen. Seine Annahme, für das Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) hätten sich keine beweisenden Befunde ergeben, sei in Ansehung der im Verwaltungsvorgang befindlichen Gutachten nicht nachvollziehbar. Die von ihm empfohlene Behandlung in einer psychiatrisch-psychosomatischen Klinik sei in der S1-Leitlinie für Diagnostik und Therapie im Bereich chronisch neuropathischer Schmerzen nicht vorgesehen. Im Übrigen habe sie sich ohne durchgreifenden Erfolg verschiedenen Schmerztherapien unterzogen, darunter auch einer stationären. Sie könne allenfalls auf solche Tätigkeiten verwiesen werden, für die eine ärztliche Approbation zwingend erforderlich sei und die dem ärztlichen Berufsbild entsprächen. Einen Arbeitsplatz als medizinische Aktengutachterin könne sie wegen ihrer gesundheitlichen Einschränkungen nicht erlangen. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheids vom 30. Juli 2013 zu verpflichten, ihr ab dem 1. März 2013 Berufsunfähigkeitsrente zu be-willigen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat vorgetragen: Ausweislich des Gutachtens G. sei die Klägerin trotz ihrer Behinderung in der Lage, die dort näher bezeichneten ärztlichen Tätigkeiten auszuüben. Die Versorgungssatzung beschränke das Spektrum möglicher Verweisungstätigkeiten nicht auf solche, die eine Approbation voraussetzten. Ob die Klägerin tatsächlich eine Beschäftigung finde, betreffe ausschließlich das Arbeitsmarktrisiko, das nicht Gegenstand der versicherten Leistung sei. Das Verwaltungsgericht hat Beweis erhoben über den Gesundheitszustand der Klägerin und seine Auswirkung auf ihr berufliches Leistungsvermögen durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie T. . Dieser gelangte in seinem psychiatrischen Gutachten vom 17. November 2014 zu folgenden Ergebnissen: Aus dem regelrechten Untersuchungsbefund lasse sich keine psychiatrische Diagnose ableiten. Es sei vom Vorliegen eines organisch bedingten komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) auszugehen. Der Klägerin sei es grundsätzlich möglich, ärztliche Tätigkeiten wie zuletzt bei der Bundeswehr auszuüben. Auch die Erstattung von Gutachten nach Aktenlage, der Dienst bei einem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder eine Lehrtätigkeit seien vorstellbar. Aufgrund der körperlichen Einschränkungen und der Schmerzsymptomatik sei davon auszugehen, dass sie täglich im optimalen Fall unter vier Stunden arbeitsfähig sei, wobei mehrere bis zu halbstündige Pausen einzuplanen seien und fraglich sei, ob sie diese Arbeitsleistung an fünf Tagen in der Woche erbringen könne. Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit dem angefochtenen Urteil stattgegeben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Das der Klägerin aufgrund ihrer spezifischen gesundheitlichen Einschränkungen verbleibende Restleistungsvemögen lasse eine ärztliche Tätigkeit im Angestelltenverhältnis nicht zu. Insoweit kämen nur solche Tätigkeiten in Betracht, bei denen sie in ihrer Zeiteinteilung gänzlich frei sei. Es sei nicht ersichtlich, dass ein derart außergewöhnlicher Arbeitsplatz auf dem Arbeitsmarkt für Ärzte überhaupt bereitstehe. Der Tätigkeit der Klägerin bei der Bundeswehr in den Jahren 2010 bis 2012 habe ein persönlich gebundenes Schonarbeitsverhältnis zugrunde gelegen; ein solcher Arbeitsplatz sei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht verfügbar. Ihre intensiven Bemühungen um einen entsprechenden Arbeitsplatz seien erfolglos geblieben. Arbeitsversuche bei zwei potentiellen Arbeitgebern hätten nach jeweils einem halben Tag abgebrochen werden müssen, weil sie nicht in der Lage gewesen sei, weite Autofahrten zu absolvieren und an längeren Besprechungen teilzunehmen. Die Klägerin habe aufgrund ihrer mangelnden zeitlichen und körperlichen Flexibilität auch keine realistische Möglichkeit, als freiberufliche Aktengutachterin tätig zu werden. Zudem sei die Erstellung von Gutachten in der Regel an Fristen gebunden, deren Einhaltung sie angesichts ihrer körperlichen Einschränkungen und Pausenbedürfnisse nicht gewährleisten könne. Mit ihrer vom Senat zugelassenen und rechtzeitig begründeten Berufung trägt die Beklagte vor: Aus den von der Klägerin dargestellten frustranen Bewerbungsversuchen um eine Tätigkeit als freiberufliche Aktengutachterin könne nicht geschlossen werden, dass für sie eine solche Tätigkeit aufgrund ihres Gesundheitszustands nicht erreichbar sei. Denn es lasse sich weder die Geeignetheit der Anfragen noch die Repräsentativität der Absagen beurteilen. Der Abbruch zweier auf ein Anstellungsverhältnis ausgerichteter Arbeitsversuche lasse keine Rückschlüsse darauf zu, inwieweit die Klägerin Aktengutachten unter freier Zeiteinteilung durchführen könne. Warum sie nicht in der Lage sein sollte, diesbezügliche zeitliche Vorgaben von Auftraggebern einzuhalten, sei nicht näher dargelegt. Der Klägerin stünden darüber hinaus weitere ärztliche Tätigkeitsfelder offen. Sie könne in Universitätskliniken und großen Schwerpunktkrankenhäusern als OP-Managerin arbeiten, erforderliche Operationsaufklärungen vornehmen und die postoperative Versorgung festlegen, für wissenschaftliche Datenbanken oder die Pharmaindustrie medizinische Studien beurteilen und zur computergerechten Nutzung aufarbeiten, in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen Aufgaben des medizinischen Controllings verrichten, für Sozial- oder Gesundheitsämter Beurteilungen nach dem Schwerbehindertengesetz vornehmen, in der Medizinverwaltung von Bezirksregierungen oder des Gesundheitsministeriums arbeiten oder in großen Krankenhäusern als hygienebeauftragte Ärztin tätig sein. Die Beklagte beantragt, das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie macht geltend: Eine ärztliche Tätigkeit als freiberufliche Aktengutachterin gebe es nicht. Das Vorbringen der Beklagten zu den von ihr behaupteten weiteren Verweisungstätigkeiten sei unsubstantiiert. Es fehlten Angaben zur erforderlichen Vorbildung, zu den üblichen Arbeitsbedingungen und zur Entlohnung. Für alle genannten Tätigkeiten sei die Klägerin wegen ihrer Einschränkungen nicht einsetzbar. Hinzu komme: Das OP-Management und das medizinische Controlling seien keine ärztlichen Tätigkeiten, sondern Pflegekräften vorbehalten. Für Tätigkeiten in den Gebieten „Operationsaufklärung“ und „postoperative Versorgung“ fehle ihr die erforderliche chirurgische Grund- oder Zusatzausbildung. Ein Tätigkeitsgebiet mit dem Inhalt „Beurteilen und Aufarbeiten von medizinischen Studien“ gebe es nicht. Eine Tätigkeit in der Medizinverwaltung sei keine ärztliche Tätigkeit, sondern Verwaltungstätigkeit. Für eine Tätigkeit als hygienebeauftragte Ärztin fehle ihr die erforderliche Qualifikation; im Übrigen dürfe diese Aufgabe nur von in der Einrichtung klinisch tätigen Ärzten wahrgenommen werden. Zur Dokumentation der von ihr entfalteten Bewerbungsbemühungen hat die Klägerin entsprechende Unterlagen vorgelegt. Unter dem 3. Mai 2016 hat der Senat die Beteiligten darauf hingewiesen, dass die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens erwogen werde, da aus im Einzelnen genannten Gründen zweifelhaft erscheine, ob das erstinstanzlich eingeholte Sachverständigengutachten eine hinreichende Erkenntnisgrundlage für die Beurteilung des beruflichen Leistungsvermögens der Klägerin biete. Mit Beweisbeschluss vom 2. August 2016 hat der Senat den Facharzt für Anästhesiologie, Spezielle Schmerztherapie, Dr. C. , DESA, Universitätsklinikum F. mit einer fachärztlichen Begutachtung der Klägerin beauftragt. Dieser gelangt in seinem schmerzmedizinischen Gutachten vom 23. März 2017 zu folgenden Ergebnissen: Zu diagnostizieren sei ein chronifiziertes neuropathisches Schmerzsyndrom des rechten Unterarms mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen infolge Läsion und im weiteren Verlauf Resektion des Ramus superficialis des Nervus radialis rechts (ICD 10: F62.80, G56.3, G62.9). Dieses könne sowohl als Folge eines Nerventraumas bzw. einer Deafferenzierung als auch eines CRPS aufgetreten sein. Die diagnostische Unsicherheit bezüglich des Vorliegens eines CRPS sei für die Beantwortung der weiteren Beweisfragen unerheblich. Anhaltspunkte für eine psychiatrische Störung als Ursache der Schmerzerkrankung oder als deren Folge lägen nicht vor. Die rechte Hand sei hinsichtlich ihrer Halte- und Greiffunktion nicht mehr einsetzbar. Die massiv übersteigerte Berührungsempfindlichkeit führe zu einer kontinuierlichen Schutzhaltung der Hand und des Unterarms. Der Zustand sei seit 2005 als dauerhaft anzusehen. Wegen der fehlenden Funktionalität der rechten Hand könne keine Tätigkeit in der direkten Patientenversorgung verrichtet werden. Gutachterliche Tätigkeit scheide mangels abgeschlossener Facharztausbildung weitgehend aus. Hingegen seien beispielsweise Verwaltungstätigkeiten (Kodierung von Diagnosen und erbrachten medizinischen Leistungen, ärztliche Befunddokumentation), Tätigkeiten im Bereich der medizinischen Fort- und Weiterbildung sowie Tätigkeiten in den diagnostischen Fächern (medizinische Mikrobiologie, Laboratoriumsmedizin, Radiologie) möglich. Die Klägerin sei in der Lage, täglich drei bis unter sechs Stunden zu arbeiten. Voraussetzung sei die Möglichkeit einer flexiblen Zeiteinteilung, um ihr Gelegenheit zur regelmäßigen Erneuerung der Kühlung zu geben; hierfür seien fünf bis sechs Arbeitsunterbrechungen von jeweils fünf bis zehn Minuten erforderlich. Eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sollte durch eine begleitende schmerzpsychologische Verhaltenstherapie flankiert werden. Die Klägerin merkt hierzu an: Der Sachverständige habe einige in den Akten befindliche medizinische Unterlagen nicht bzw. nicht hinreichend berücksichtigt. Das gelte insbesondere für das erstinstanzlich eingeholte Gutachten T. . Es sei nicht nachvollziehbar, dass er sich zu einer klinischen Beurteilung CRPS-typischer trophischer Störungen nicht in der Lage sehe. Seine Ausführungen zu möglichen Verweisungstätigkeiten erschöpften sich in der Aufzählung von Verrichtungen ohne Angaben, ob diese in typisierten Anforderungsprofilen vorkommen. Tätigkeiten in den Fachbereichen Labormedizin, Mikrobiologie und Radiologie erforderten den Einsatz beider Hände. Die Anforderungen an eine Tätigkeit im Bereich des Medizincontrollings oder als Lehrkraft würden von ihr nicht erfüllt. Die Angaben zum Umfang des Restleistungsvermögens wichen ab von der Einschätzung in dem Gutachten T. , ohne sich hiermit auseinanderzusetzen. Sie berücksichtigten im Übrigen nicht, dass die Klägerin Zeit nicht nur für das regelmäßige Wechseln der Kühlung benötige, sondern auch für die erforderliche Durchführung nicht-pharmakologischer Therapiemaßnahmen. Hierzu gehörten mehrfach täglich nach festem Zeitplan zu praktizierende, etwa 20 bis 30 Minuten dauernde meditative Techniken zur Prophylaxe und zur Krisenintervention sowie ebenfalls mehrfach täglich in kurzen Zeitabständen durchzuführende krankengymnastische und ergotherapeutische Übungen zur Erhaltung der Restfunktionen. Die Beklagte sieht sich durch die Ergebnisse des Gutachtens in ihrem Standpunkt bestätigt. Der Sachverständige hat sein schriftliches Gutachten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat näher erläutert. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (Beiakte Heft 1) und eines von der Klägerin vorgelegten Anlagenkonvoluts (Beiakte Heft 2). Entscheidungsgründe: Die Berufung der Beklagten ist nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin kann die Gewährung von Berufsunfähigkeitsrente ab dem 1. März 2013 beanspruchen. Der entgegenstehende Bescheid der Beklagten vom 30. Juli 2013 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Nach § 10 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten (SNÄV) hat jedes Mitglied der Versorgungseinrichtung, das mindestens für einen Monat seine Versorgungsabgabe geleistet hat und keine Altersrente bezieht, Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente, wenn es berufsunfähig ist und die Ausübung des ärztlichen Berufes aufgibt. Diese Voraussetzungen sind in der Person der Klägerin erfüllt. Namentlich ist sie berufsunfähig. Nach § 10 Abs. 1 Satz 2 SNÄV ist ein Mitglied berufsunfähig, wenn es infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte auf Dauer außerstande ist, eine ärztliche Tätigkeit auszuüben. 1. Die Klägerin leidet an körperlichen Gebrechen und Schwächen im Sinne der genannten Satzungsbestimmung. Diese ergeben sich im Einzelnen aus dem schmerzmedizinischen Gutachten des Sachverständigen Dr. C. . Seine Beauftragung durch den Senat beruhte auf §§ 98 VwGO, 412 Abs. 1 ZPO. Ihr lag die Erwägung zugrunde, dass das erstinstanzlich eingeholte psychiatrische Gutachten mit Blick auf die fachliche Zuständigkeit seines Verfassers keine tragfähige Grundlage für die Beurteilung des spezifischen Krankheitsbildes der Klägerin und seiner Auswirkungen auf ihr berufliches Leistungsvermögen darstellt. Der Sachverständige Dr. C. gelangt in seinem Gutachten zu der Diagnose eines chronifizierten neuropathischen Schmerzsyndroms des rechten Unterarms mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen infolge Läsion und im weiteren Verlauf Resektion des Ramus superficialis des Nervus radialis rechts. Damit einher geht eine hochgradige Störung von Kraft, Motorik und Sensibilität der rechten oberen Extremität. Die Hand ist hinsichtlich ihrer Halte- und Greiffunktion nicht mehr einsetzbar. Die für den neuropathischen Schmerz charakteristische massiv übersteigerte Berührungsempfindlichkeit bedingt eine kontinuierliche Schutzhaltung der Hand und des Unterarms. Ausweislich des von dem Sachverständigen erhobenen Befunds liegen die Schmerzen der Klägerin im mittleren Intensitätsbereich. Sie sind zum einen brennend-stechend, zum anderen dumpf-drückend und ziehend. Zusätzlich zu einem permanent vorliegenden Dauerschmerz treten mehrfach täglich in unregelmäßigen Abständen Schmerzspitzen auf, die Sekunden bis Minuten andauern. Erhöhte Außentemperaturen führen zu einer deutlichen Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik. Nach den von der Klägerin bestätigten Angaben des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung bewirkt Stress eine zusätzliche Schmerzverstärkung. Das gilt – wie vom Sachverständigen auf Nachfrage des Senats mitgeteilt – namentlich auch für Stresssituationen am Arbeitsplatz. In ihren Alltagsverrichtungen ist die Klägerin nach Einschätzung des Sachverständigen einer stark limitierenden schmerzbedingten Beeinträchtigung unterworfen. Dies entspricht der bereits in dem Entlassungsbericht des DRK-Schmerzzentrums N. vom 20. Oktober 2006 getroffenen Feststellung, derzufolge die schmerzbedingte Beeinträchtigung der Klägerin den maximalen Schweregrad IV auf der einschlägigen Skala nach v. Korff erreicht. 2. Infolge der vorbezeichneten Gebrechen und Schwächen ist die Klägerin außerstande, eine ärztliche Tätigkeit auszuüben. Nach § 10 Abs. 1 Satz 3 SNÄV ist ärztliche Tätigkeit jede Tätigkeit, bei der die ärztliche Vorbildung ganz oder teilweise verwandt werden kann. Diese weit gefasste Legaldefinition schließt kurative wie nicht kurative Tätigkeiten ein, und zwar unabhängig davon, ob sie in angestellter oder in selbständiger Form ausgeübt werden. Neben vollschichtigen Tätigkeiten kommen auch solche auf Teilzeitbasis in Betracht, sofern sie zur Sicherung der Existenz des Mitglieds ausreichend sind. Das Erfordernis einer Approbation oder Berufserlaubnis wird nicht vorausgesetzt. Eine Verweisungstätigkeit außerhalb des ärztlichen Berufsbildes wird dem Mitglied allerdings nicht zugemutet, zu Letzterem vgl. Breuer (Direktor der Abteilung Versicherungsbetrieb bei der Beklagten): Berufsunfähigkeitsschutz bei der Nordrheinischen Ärzteversorgung, Rheinisches Ärzteblatt 12/2005, 15; auch abzurufen unter http://www.nordrheinischeaerzteversorgung.de/rente/berufsunfaehigkeitsrente-rehaleistungen. Voraussetzung für die Möglichkeit der Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit im vorbezeichneten Sinne ist, dass der sich aus den verbliebenen Betätigungsmöglichkeiten ergebende Tätigkeitszuschnitt in der Berufswirklichkeit tatsächlich und nicht nur theoretisch oder in extremen Ausnahmefällen anzutreffen sein muss. Verwiesen werden kann daher nicht auf Tätigkeiten, die nur in Einzelfällen nach den besonderen Anforderungen eines bestimmten Betriebes geschaffen oder auf spezielle Bedürfnisse eines bestimmten Mitarbeiters zugeschnitten worden sind (sog. Nischen- oder Schonarbeitsplätze), sowie auf Tätigkeiten, die auf dem Arbeitsmarkt nur in so geringer Zahl bereit stehen, dass von einem "Arbeitsmarkt" praktisch nicht mehr die Rede sein kann. Darauf, ob das Mitglied sich auf dem Arbeitsmarkt gegenüber anderen Mitbewerbern auf entsprechende Arbeitsstellen durchsetzen kann, kommt es für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit nicht an. Denn die Satzung der Beklagten deckt nur das Risiko ab, aus gesundheitlichen Gründen aus ärztlicher Tätigkeit kein hinreichendes Einkommen zu haben. Nicht erfasst ist das Risiko, auf dem vorhandenen (Arbeits-)Markt nicht zum Zuge zu kommen. Ständige Rechtsprechung des Senats, vgl. zuletzt Urteil vom 14. Juli 2017 – 17 A 681/16 –, juris, Rdn. 54 ff. mit weiteren Nachweisen. Hiervon ausgehend ist die Klägerin aufgrund ihrer Schmerzerkrankung an der Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit im dargelegten Sinne gehindert. a) Die Möglichkeit einer ärztlichen Tätigkeit im Angestelltenverhältnis ist der Klägerin bei lebensnaher Betrachtungsweise praktisch nicht eröffnet. Nach den vom Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten getroffenen Feststellungen kann die Klägerin Tätigkeiten in der direkten Patientenversorgung wegen der fehlenden Funktionalität ihrer rechten Hand nicht mehr ausüben. In Betracht kämen jedoch Tätigkeiten in der medizinischen Verwaltung, der Fort- und Weiterbildung sowie in den diagnostischen Fächern. Die sich in diesen Bereichen stellenden Anforderungen könnten auch von einarmigen Personen erbracht werden. Die Klägerin sei in der Lage, täglich drei bis unter sechs Stunden zu arbeiten, wobei die genaue Stundenzahl von der Ausgestaltung des konkreten Arbeitsplatzes abhänge. Im Laufe einer täglichen Arbeitseinheit benötige sie fünf bis sechs Unterbrechungen von jeweils fünf bis zehn Minuten zur regelmäßigen Erneuerung der Kühlung. Die hierdurch bedingte erhöhte persönliche Verteilzeit erfordere die Möglichkeit einer flexiblen Zeiteinteilung, die aber mit den genannten Tätigkeitsbereichen grundsätzlich vereinbar sei. Diese Ausführungen zum krankheitsbedingten Mehrbedarf an Arbeitsunterbrechungszeiten berücksichtigen indes nicht die von der Klägerin über den regelmäßigen Kühlwechsel hinaus praktizierten weiteren Maßnahmen zur Schmerzprophylaxe und -bekämpfung und den dafür erforderlichen Zeitaufwand. Die Klägerin hat schriftsätzlich und in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat eingehend dargelegt, dass ihr regelmäßiges tägliches Prophylaxe-Programm mindestens vier, im Sommer auch mehr, Meditationseinheiten von zwanzig- bis dreißigminütiger Dauer umfasst. Hinzu kommen gegebenenfalls weitere spezifische, bis zu zwanzigminütige Entspannungsübungen im Rahmen der Bekämpfung akuter, über den Dauerschmerz hinausgehender Schmerzattacken, die sich nicht schon durch die sofortige Einstellung sämtlicher Aktivitäten und eine komplette Ruhigstellung abwenden lassen. Der in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat um Stellungnahme zu diesen Angaben gebetene Sachverständige hat ausgeführt, dass die Fixierung der Klägerin auf ein zeitlich genau festgelegtes Prophylaxe-Programm sehr ungewöhnlich sei. Ihr Umgang mit ihrer Schmerzsituation lasse eine berufliche Betätigung, wenn überhaupt, nur mit einer verhaltenstherapeutischen Begleitung denkbar erscheinen. Er sei diesbezüglich aber „nicht besonders optimistisch“ und könne sich „kaum noch vorstellen“, dass nach so langer Zeit eine Verhaltenstherapie, der sich die Klägerin im Übrigen bereits im Rahmen einer von ihr in einer angesehenen Schmerzklinik absolvierten multimodalen Schmerztherapie unterzogen habe, noch zielführend sein könne. Wenn demnach keine realistische Chance besteht, die nach Ansicht des Sachverständigen „überhöhte Aufmerksamkeitsfokussierung“ der Klägerin auf den Schmerz zu überwinden und sie zu einer Modifizierung des von ihr seit Jahren betriebenen und als „imperativ“ – so der Sachverständige – empfundenen Systems der Schmerzprophylaxe zu veranlassen, muss der dafür erforderliche Zeitaufwand als zusätzliche Arbeitsunterbrechungszeit in Rechnung gestellt werden. Das gilt erst recht für die von der Klägerin praktizierten Maßnahmen zur Bekämpfung akuter Schmerzattacken. Der hierfür erforderliche Zeitaufwand ist völlig unkalkulierbar. Er hängt davon ab, wann und wie häufig die keinerlei Periodik folgenden Attacken im Tagesverlauf eintreten und wie schnell die von der Klägerin ergriffenen Maßnahmen Wirkung zeigen. Der Sachverständige hat auf entsprechende Frage des Senats in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass er keine Alternative zu dem von der Klägerin praktizierten Schmerzbekämpfungsregime sehe, nachdem in der Vergangenheit pharmakologische Therapieansätze mangels ausreichender Wirksamkeit und wegen Nebenwirkungen langfristig nicht zum Tragen gekommen seien. Die Klägerin ist mithin auf einen Arbeitsplatz angewiesen, dessen Ausgestaltung nicht nur der Funktionsunfähigkeit ihrer rechten Hand und deren massiv übersteigerter Berührungsempfindlichkeit Rechnung trägt, sondern darüber hinaus ungehinderte Möglichkeiten zur Schmerzprophylaxe und -bekämpfung bietet. Letzteres erfordert in Ansehung der Unkalkulierbarkeit der zu bekämpfenden Schmerzattacken eine vollständig freie Arbeitszeiteinteilung. Damit vermag die Klägerin, für die ohnehin allenfalls eine Teilzeitbeschäftigung in Betracht käme, aus Sicht potentieller Arbeitgeber nicht das erforderliche Mindestmaß an verlässlicher Einsatzfähigkeit zu gewährleisten. Ein Arbeitsmarkt für ärztliche Tätigkeiten, die krankheitsbedingt nur einhändig, unter permanenten, als stark limitierend erlebten Schmerzen mittlerer Intensität, in ständiger Schutzhaltung der gebrauchsunfähigen und extrem berührungsempfindlichen Hand sowie bei vollständig freier Zeiteinteilung auf Teilzeitbasis ausgeübt werden können, existiert faktisch nicht. Eine Beschäftigung der Klägerin wäre nur vorstellbar im Rahmen eines eigens auf ihre spezifischen Bedürfnisse und höchst eingeschränkten Leistungsmöglichkeiten zugeschnittenen Arbeitsverhältnisses, wie es während ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit bei der Bundeswehr bestanden hat. Auf einen solchen – theoretisch denkbaren – Schonarbeitsplatz kann sie indes nicht verwiesen werden. Bei dieser Sachlage bedarf keiner Prüfung, ob einzelne der von der Beklagten angeführten Verweisungstätigkeiten auch deshalb ausscheiden, weil sie außerhalb des ärztlichen Berufsbildes liegen, zur Existenzsicherung unzureichend sind oder den Erwerb von Zusatzqualifikationen voraussetzen. b) Die Klägerin ist bei verständiger Würdigung ihrer Lebenssituation auch nicht in der Lage, aus selbständiger ärztlicher Tätigkeit ein Einkommen zu erzielen, das zur Sicherung ihrer Existenz ausreichend ist. Die von der Beklagten angesprochene Tätigkeit als freiberufliche Aktengutachterin kommt zwar grundsätzlich in Betracht. Es ist allerdings ausgesprochen unwahrscheinlich, dass es der Klägerin gelingen könnte, Gutachtenaufträge in einem Umfang zu akquirieren, der es ihr ermöglichen würde, hieraus ein existenzsicherndes Einkommen zu erzielen. Hiergegen spricht vor allem, dass es ihr in Ermangelung einer abgeschlossenen Fachärztinnenausbildung an fachmedizinischer Kenntnis und Erfahrung fehlt, die bei der Vergabe eines Gutachtenauftrags in aller Regel vorausgesetzt wird. Vgl. Senatsurteil vom 14. Juli 2017 ‑ 17 A 681/16 ‑, juris, Rdn. 62. Ob der Hinweis der Beklagtenvertreterin in der mündlichen Verhandlung, in Abrechnungsstreitigkeiten bedürfe es keiner fachärztlichen Kompetenz, zutrifft, mag dahinstehen. Selbst wenn dem so sein sollte, berechtigt dies für sich genommen nicht zu der Annahme, dass potentielle Auftraggeber im Rahmen derartiger Streitigkeiten vermehrt auf die Dienste von Nicht-Fachärzten zurückgreifen. Die vage Möglichkeit, dass bei der Vergabe von Gutachtenaufträgen im Bereich von Abrechnungsstreitigkeiten die fehlende Facharztqualifikation nicht von vornherein als faktisches Ausschlusskriterium angesehen wird, reicht als Grundlage für das Ansinnen einer hierauf basierenden Existenzgründung nicht aus, zumal die Klägerin bislang weder theoretisch noch praktisch in irgendeiner Weise auf einem ärztlichen Gebiet gutachterlich tätig gewesen und dadurch bekannt geworden ist, zu letztgenanntem Aspekt vgl. OVG Niedersach-sen, Urteil vom 26. April 2007 – 8 LB 212/05 –, juris, Rdn. 41. 3. Die krankheitsbedingte Verhinderung der Klägerin an der Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit besteht auf Dauer. Das Tatbestandsmerkmal „auf Dauer“ ist nach Einleitung des vorliegenden Klageverfahrens durch die 16. Änderung der Satzung der Beklagten vom 22. November 2014 (Rheinisches Ärzteblatt 2/2015, Seite 54 <55>) in den Wortlaut von § 10 Abs. 1 Satz 2 SNÄV aufgenommen worden. Diese Einfügung hatte allerdings nur klarstellende Bedeutung. Bereits zuvor war in der Rechtsprechung geklärt, dass dem satzungsrechtlichen Begriff der „Berufsunfähigkeit“ die Dauerhaftigkeit des Zustandes immanent ist, vgl. Senatsbeschluss vom 1. Juni 2010 ‑ 17 A 1643/08 ‑. Von der Dauerhaftigkeit einer gesundheitlichen Einschränkung ist dann auszugehen, wenn diese nicht nur vorübergehender Natur ist und erfolgversprechende, zumutbare Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Ständige Rechtsprechung des Senats, vgl. etwa Beschluss vom 25. Februar 2016 ‑17 A 2456/14 ‑, juris. Dies ist bei der Klägerin der Fall. Der Sachverständige gelangt in seinem schriftlichen Gutachten zu dem Ergebnis, dass die von der Klägerin im Laufe der Jahre absolvierten umfangreichen Therapien, darunter mehrere stationäre multimodale Schmerztherapien, komplett versagt haben und ihr Zustand nach heutigem Erkenntnisstand als dauerhaft anzusehen ist. Im Rahmen seiner Befragung durch den Senat hat er – wie dargelegt – ergänzend ausgeführt, dass und warum eine verhaltenstherapeutische Beeinflussbarkeit ihres Umgangs mit dem dauerhaften Schmerz kaum vorstellbar ist. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 Abs. 2 VwGO, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 VwGO nicht vorliegen.