6 K 991/08

Angemessenheit von Heilbehandlungskosten bei Dienstunfall — Anwendbarkeit beihilferechtlicher Höchstbeträge • Bei der Dienstunfallfürsorge sind Heilbehandlungskosten nur in notwendiger und angemessener Höhe zu erstatten. • Zur Beurteilung der Angemessenheit von Heilbehandlungskosten im Rahmen der Unfallfürsorge können die im Beihilferecht verwendeten Leistungsverzeichnisse herangezogen werden. • Die Höchstbeträge des Leistungsverzeichnisses (z. B. 19,50 EUR für Krankengymnastik, 9,80 EUR für Kältetherapie) sind auch im Zeitraum Juli/August 2007 nicht als obsolet anzusehen. Der Kläger, Beamter der Landeshauptstadt Stuttgart, erlitt am 27.06.2007 einen Dienstunfall. Er reichte beim Kommunalen Versorgungsverband Baden-Württemberg Rechnungen einer Physiotherapiepraxis über insgesamt 356,00 EUR für achtmal Krankengymnastik und achtmal Kältetherapie zur Erstattung ein. Die Beklagte erstattete nach ihrem Bescheid Beträge von 19,50 EUR je Krankengymnastik und 9,80 EUR je Kältetherapie, sodass 234,40 EUR gewährt wurden. Der Kläger widersprach und verlangte die vollständige Erstattung mit der Begründung, Unfallfürsorge müsse den Beamten von derartigen Kosten freistellen und dürfe nicht auf beihilferechtliche Höchstbeträge abstellen. Nachdem der Widerspruch zurückgewiesen wurde, klagte der Beamte vor dem Verwaltungsgericht Stuttgart auf Zahlung weiterer 121,60 EUR. Die Notwendigkeit der Behandlungen war unstreitig; strittig war allein die Angemessenheit der berechneten Sätze. • Rechtsgrundlage für Unfallfürsorge sind § 30 und § 33 BeamtVG sowie die Heilverfahrensverordnung (§ 1 Abs. 1 HeilvfV) mit Anspruch auf Erstattung notwendiger und angemessener Heilbehandlungskosten. • Angemessenheit ist gerichtskontrollierbar; maßgeblich sind Kosten, die in einem zum Heilerfolg vernünftigen Verhältnis stehen und den üblichen Liquidationsrahmen nicht übersteigen. • Bei Zweifeln an der Angemessenheit kann zum Vergleich das Beihilferecht herangezogen werden, weil Beihilfefähigkeit ebenfalls von Angemessenheit abhängt, jedoch ist zu berücksichtigen, dass die Unfallfürsorge grundsätzlich großzügiger ausgestaltet ist als die Beihilfe. • Die Anlage zur Beihilfeverordnung verweist auf das Leistungsverzeichnis des BMI (Höchstbeträge 19,50 EUR für Krankengymnastik, 9,80 EUR für Kältetherapie). Dieses Leistungsverzeichnis wurde in Abstimmung mit Berufsverbänden und der Bund-Länder-Kommission erstellt und dient als verlässlicher Richtwert zur Feststellung der Angemessenheit. • Die Höchstbeträge sind nicht obsolet: Die letzte Anpassung war 15.12.2004; die Behandlungen des Klägers erfolgten im Juli/August 2007, ein Zeitraum von ca. 2½ Jahren ist nicht so lang, dass die Beträge unrealistisch wären. Marktbeispiele aus Stuttgart zeigten Selbstzahlerpreise um 18,70 EUR bzw. 7,00 EUR, sodass die Höchstbeträge weiterhin als realistisch gelten. • Aus diesen Gründen ist die Anwendung der beihilferechtlichen Höchstbeträge zur Begrenzung der Erstattungsfähigkeit bei der vorliegenden Unfallfürsorge rechtlich vertretbar und führt zur Kürzung der vom Behandler in Rechnung gestellten Beträge. Die Klage wird abgewiesen; der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der darüber hinausgehenden Beträge. Die Beklagte durfte die Erstattung auf die Höchstbeträge des beihilferechtlichen Leistungsverzeichnisses (19,50 EUR je Krankengymnastik, 9,80 EUR je Kältetherapie) begrenzen, weil diese Höchstbeträge angemessen sind und auch für die Unfallfürsorge als Richtwerte herangezogen werden können. Die Notwendigkeit der Behandlung war zwar gegeben, doch übersteigen die von der Praxis berechneten Sätze den üblichen und angemessenen Liquidationsrahmen; daher besteht kein Anspruch des Klägers auf Zahlung der Differenz. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.