VI ZR 476/14

ECLI:DE:BGH:2015:171115UVIZR476.14.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 476/14 Verkündet am: 17. November 2015 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 823 Abs. 1 Aa, ZPO § 286 G Zur Abgrenzung zwischen einem ärztlichen Befunderhebungsfehler und einem Fehler der therapeutischen Aufklärung. BGH, Urteil vom 17. November 2015 - VI ZR 476/14 - OLG Köln LG Bonn - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. November 2015 durch den Vorsitzenden Richter Galke, den Richter Wellner, die Richterinnen Diederichsen und von Pentz und den Richter Offen- loch für Recht erkannt: Die Revision gegen das Urteil des 5. Zivilsenates des Oberlan- desgerichts Köln vom 5. November 2014 wird auf Kosten der Klä- ger zurückgewiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin zu 1 ist die Witwe, der Kläger zu 2 der Sohn eines am 14. Juni 2008 an den Folgen einer Kunstherzimplantation verstorbenen Patien- ten. Sie nehmen den Beklagten wegen fehlerhafter Behandlung des Patienten auf Zahlung eines Schmerzensgeldes aus ererbtem Recht sowie Ersatz von Beerdigungskosten und Unterhaltsschaden in Anspruch. Der Patient befand sich seit dem Jahr 1993 bei dem Beklagten, einem Arzt für innere Medizin, in hausärztlicher Behandlung. Die Behandlung des stark übergewichtigen Patienten erfolgte insbesondere wegen Bluthochdrucks, Diabetes und einer Störung des Fettstoffwechsels. Am 25. Juli 2001 führte der Beklagte bei dem Patienten ein EKG durch und beurteilte es als unauffällig. Am 1 2 - 3 - 30. Juli 2007 stellte sich der Patient wegen einer zunehmenden Schwellung der Unterschenkel erneut beim Beklagten vor. Dieser stellte eine ausgeprägte Vari- cosis beider Beine fest. Bei der daraufhin vereinbarten Untersuchung am 3. August 2007 erfolgten u.a. eine Blutentnahme und die Anfertigung eines EKG. Am 9. August 2007 besprach der Beklagte die Ergebnisse mit dem Pati- enten. In der von ihm elektronisch geführten Karteikarte vermerkte er: "Erörte- rung: (...) bis auf EKG-Veränderungen i.S. V.a. KHK keine Befundänderung (...). Ergometrie, LZ-EKG u. ggf. Coro erforderlich." Am 14. August 2007 führte der Beklagte eine Echokardiographie und ein Belastungs-EKG durch. In dem vom Beklagten hierzu vorgelegten Ausdruck der Karteikarte heißt es: "Beratung: Bei Ergo-Befund, LZ-EKG bei V.a. intermitt. AA empfohlen. Ggf. Vorstellung in S. zum Cardio MRT/Coro wobei Pat. diesbezüglich jedoch vorerst abwarten möch- te." Am 15. April 2008 klagte der Patient gegenüber dem Beklagten über eine Belastungsdyspnoe und Druck im Oberbauch. Am 16. April 2008 führte der Be- klagte ein EKG und am 22. April 2008 ein Belastungs-EKG durch. Nach seiner Auswertung lag ein permanentes Vorhofflimmern vor. Die Entscheidung, ob die in den nächsten Tagen geplante Operation der Krampfadern in einer Klinik für Gefäßchirurgie möglich war, sollte nach der Dokumentation des Beklagten durch den zuständigen Anästhesisten getroffen werden. Nach einer Vorstellung des Klägers am 27. April 2008 und der Vorlage der EKG-Befunde stimmte der Anästhesist dem Eingriff nicht zu, worüber der Patient den Beklagten am 28. April 2008 informierte. Am 30. April 2008 stellte sich der Patient in der kardiologischen Ambulanz des Klinikums S. vor, wo der untersuchende Arzt nach einer Echokardiographie zur invasiv diagnostischen Abklärung riet. Während des stationären Aufenthalts des Patienten im Klinikum S. vom 6. Mai bis 26. Mai 2008 wurde u.a. eine Herzkatheteruntersuchung 3 4 - 4 - durchgeführt, die den Befund einer operationspflichtigen koronaren Dreige- fäßerkrankung mit hochgradigen Stenosen ergab. Ferner lagen eine ischämi- sche Kardiomyopathie mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer Funktion und ein persistierendes Vorhofflimmern vor. Am 26. Mai 2008 wurde der Patient in das Herz- und Diabeteszentrum O. verlegt, wo am 28. Mai 2008 ein Linksherzunterstützungssystem implantiert wurde. Am 5. Juni 2008 trat eine Hemiparese rechts auf. In der Computertomo- graphie vom 8. Juni 2008 zeigten sich im Gehirn ein Mediateilinfarkt und ein Posterioinfarkt. Die Computertomographie vom 10. Juni 2008 ergab einen wei- teren ischämischen Insult. Der Patient verstarb am 14. Juni 2008. Das Landgericht hat die Klagen abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung hat das Berufungsgericht zurückgewiesen. Es hat die Revision wegen der Frage zugelassen, ob es als Befunderhebungsfehler zu werten ist, wenn eine diagnostische Maßnahme zwar empfohlen und angeraten wird, der Arzt den Patienten aber fehlerhaft nicht über ihre Notwendigkeit und Dringlichkeit aufklärt. Mit der Revision verfolgen die Kläger ihr Klagebegehren weiter. Entscheidungsgründe: I. Das Berufungsgericht, dessen Urteil in VersR 2015, 1173 veröffentlicht ist, hat Ansprüche der Kläger auf Schmerzensgeld sowie auf Ersatz von Beer- digungskosten und eines Unterhaltsschadens verneint. Es ist zwar auf der Grundlage der Ausführungen des Gerichtssachverständigen davon ausgegan- gen, dass ab August 2007 ein Behandlungsfehler vorgelegen habe, weil der Beklagte den Patienten nicht ausreichend über die Notwendigkeit und Dring- 5 6 7 - 5 - lichkeit der Abklärung einer Herzerkrankung informiert habe. Dieser sei jedoch weder als grober Behandlungsfehler noch als Befunderhebungsfehler zu quali- fizieren. Die dementsprechend von den Klägern zu beweisende Kausalität des Behandlungsfehlers für den Tod des Patienten sei nicht festzustellen. II. Das Berufungsurteil hält der revisionsrechtlichen Überprüfung stand. Die Beurteilung des Berufungsgerichts, Ansprüche der Kläger gegen den Beklagten auf Schadensersatz gemäß § 280 Abs. 1, § 823 Abs. 1, § 253 Abs. 2, § 1922 Abs. 1, § 844 Abs. 1 und 2 BGB scheiterten am fehlenden Kausalitätsnachweis des angenommenen Behandlungsfehlers für den Tod des Patienten, ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden. 1. Das Berufungsgericht hat rechtsfehlerfrei einen Behandlungsfehler da- rin gesehen, dass der Beklagte den Patienten nicht ausreichend über die Not- wendigkeit und Dringlichkeit der Abklärung einer koronaren Herzerkrankung aufgeklärt hat. a) Es hat sich dabei auf die Ausführungen des Gerichtssachverständigen bezogen, wonach eine weitere Abklärung einer koronaren Herzerkrankung bin- nen eines Zeitraums von einigen Wochen notwendig gewesen sei, weil nach den bis dahin vorliegenden Befunden ein nicht unerhebliches Risiko eines Herz- infarkts bestanden habe. Nach den von der Revisionserwiderung nicht angegrif- fenen Feststellungen des Berufungsgerichts hat der Beklagte den Patienten über diesen Hintergrund seiner Empfehlung weiterer Befunderhebungen und über das bestehende Herzinfarktrisiko nicht aufgeklärt. 8 9 10 - 6 - b) Entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung war ein solcher Hinweis auch nicht deshalb entbehrlich, weil der Beklagte - nach seinem nicht widerlegten Vortrag - mit dem Patienten einen Termin für ein Langzeit-EKG für den 16. August 2007 vereinbart hatte, den der Patient jedoch aus beruflichen Gründen abgesagt hatte. Allein aus der Kurzfristigkeit des vereinbarten Termins für ein Langzeit-EKG lässt sich noch nicht mit hinreichender Sicherheit folgern, dass dadurch dem Patienten die Dringlichkeit einer Diagnostik im Hinblick auf ein bestehendes Herzinfarktrisiko bewusst geworden ist. Entsprechendes gilt für die weitere Empfehlung, ggf. eine MRT-Befunderhebung bzw. eine Koronar- angiographie durch einen Kardiologen oder eine Klinik durchführen zu lassen. 2. Ohne Erfolg macht die Revision geltend, den Klägern käme hinsicht- lich des Ursachenzusammenhangs eine Umkehr der Beweislast zugute, weil bereits das Unterlassen des gebotenen Hinweises auf die Notwendigkeit und Dringlichkeit weiterführender Untersuchungen als grober Behandlungsfehler zu beurteilen sei. a) Die Frage, ob ein Behandlungsfehler als grob zu bewerten ist, obliegt der tatrichterlichen Würdigung. Revisionsrechtlich ist insoweit nur nachprüfbar, ob das Berufungsgericht den Begriff des groben Behandlungsfehlers verkannt und ob es bei der Gewichtung dieses Fehlers erheblichen Streitstoff außer Be- tracht gelassen oder verfahrensfehlerhaft gewürdigt hat (vgl. etwa Senatsurteil vom 5. November 2013 - VI ZR 527/12, VersR 2014, 247 Rn. 30 mwN). Einer solchen Nachprüfung hält das Berufungsurteil stand. b) Bei der Einstufung eines ärztlichen Fehlverhaltens als grob handelt es sich um eine juristische Wertung, die dem Tatrichter und nicht dem Sachver- ständigen obliegt (vgl. Senatsurteil vom 25. Oktober 2011 - VI ZR 139/10, VersR 2012, 362 Rn. 9 mwN). Dabei muss diese wertende Entscheidung des 11 12 13 14 - 7 - Tatrichters jedoch in vollem Umfang durch die vom ärztlichen Sachverständigen mitgeteilten Fakten getragen werden und sich auf die medizinische Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverständigen stützen können (vgl. zuletzt Senatsurteil vom 24. Februar 2015 - VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 16 mwN). Ein Behandlungsfehler ist nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats nur dann als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Er- kenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht un- terlaufen darf (vgl. etwa Senatsurteil vom 25. Oktober 2011 - VI ZR 139/10, VersR 2012, 362 Rn. 8 mwN). c) Zwar kann dem Berufungsgericht nicht darin beigetreten werden, es handele sich im Regelfall nicht um einen besonders schweren Fehler, der ei- nem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe, wenn der Arzt dem Patienten die richtige Vorgehensweise empfehle und allein eine Unterrichtung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit unterbleibe. Die Frage, ob in dem unterlasse- nen Hinweis auf die Notwendigkeit und Dringlichkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen ein grober Behandlungsfehler zu sehen ist, unterliegt vielmehr der gesonderten Beurteilung im jeweiligen Einzelfall (vgl. Senatsurteil vom 25. April 1989 - VI ZR 175/88, BGHZ 107, 222, 225 f.). Die fehlerhafte Hilfsbegründung wirkt sich jedoch im Ergebnis nicht aus, weil das Berufungsgericht in erster Li- nie fallbezogen unter Bezugnahme auf das Gutachten des Gerichtssachver- ständigen in tatrichterlicher Würdigung ohne Rechtsfehler einen groben Be- handlungsfehler verneint hat. Entgegen der Auffassung der Revision kann aus dem Umstand, dass das Berufungsgericht der Einschätzung des Gerichtssach- verständigen gefolgt ist, es liege (aus ärztlicher Sicht) kein grober Behandlungs- fehler vor, nicht entnommen werden, dass es eine eigene juristische Wertung nicht vorgenommen hat. Der Sachverständige hat - in Übereinstimmung mit der 15 - 8 - Bewertung der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler - insoweit darauf abgestellt, dass in der Dokumentation nicht die notwendige Diagnostik an sich, sondern nur der notwendige Hinweis auf deren Dringlichkeit fehle, weshalb (aus ärztlicher Sicht) bei sonst sorgfältigem Vorgehen (adäquate pri- mär diagnostische Maßnahmen, differentialdiagnostische Würdigung einer möglichen koronaren Herzerkrankung, korrekte Benennung weiterführender diagnostischer Maßnahmen einschließlich der potentiell durchzuführenden Kli- nik) nicht von einem groben Behandlungsfehler ausgegangen werden könne. Vor dem Hintergrund des genannten Behandlungsgeschehens, das einem Pati- enten bereits aus sich heraus wenn auch nicht die Dringlichkeit so doch die Notwendigkeit der empfohlenen diagnostischen Maßnahmen vermitteln konnte, hält sich die Verneinung eines groben Behandlungsfehlers im Rahmen einer möglichen und rechtsfehlerfreien Würdigung durch das Berufungsgericht. 3. Entgegen der Auffassung der Revision kommt den Klägern eine Be- weislastumkehr hinsichtlich der Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers des Be- klagten für den Tod des Patienten auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Befunderhebungsfehlers zugute. a) Zwar kann nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats auch ein einfacher Befunderhebungsfehler zu einer Umkehr der Beweislast hin- sichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesund- heitsschaden führen, wenn sich bei der gebotenen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtre- aktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizufüh- ren (vgl. etwa Senatsurteil vom 2. Juli 2013 - VI ZR 554/12, VersR 2013, 1174 Rn. 11 mwN). Entgegen der Ansicht der Revision hat das Berufungsgericht im 16 17 - 9 - Streitfall das Unterlassen einer Aufklärung über die Dringlichkeit der weiter an- geratenen diagnostischen Maßnahmen rechtsfehlerfrei nicht als Befunderhe- bungsfehler, sondern als (im Streitfall einfachen) Fehler im Rahmen der thera- peutischen Aufklärung gewertet, welcher eine Beweislastumkehr nicht begrün- den kann. b) Unterlässt es ein Arzt, den Patienten über die Dringlichkeit der - ihm ansonsten zutreffend empfohlenen - medizinisch gebotenen Maßnahmen zu informieren und ihn vor Gefahren zu warnen, die im Falle des Unterbleibens entstehen können, liegt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Beratung des Patienten vor (vgl. Senatsurteile vom 25. April 1989 - VI ZR 175/88, BGHZ 107, 222, 225, 227 und vom 16. November 2004 - VI ZR 328/03, VersR 2005, 228, 229; in diesem Sinne auch: OLG Köln, VersR 2001, 66; OLG Hamm, VersR 2005, 837 mit Zurückweisungsbeschluss des Senats vom 9. März 2004 - VI ZR 269/03, VersR 2005, 837 f.; Strücker-Pitz, GuP 2015, 118, 119). Denn in diesen Fällen liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ärztlichen Fehlverhaltens re- gelmäßig nicht in der unterbliebenen Befunderhebung als solcher, sondern in dem Unterlassen von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Be- handlungserfolgs. 4. Da zu Gunsten der Kläger keine Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität des unterlassenen Hinweises über die Dringlichkeit der diagnosti- schen Abklärung einer koronaren Herzerkrankung für den Tod des Patienten eingreift, ist die Beurteilung des Berufungsgerichts, dass die Kläger den ihnen 18 19 - 10 - gemäß § 286 ZPO obliegenden Kausalitätsbeweis nicht geführt haben, von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Galke Wellner Diederichsen von Pentz Offenloch Vorinstanzen: LG Bonn, Entscheidung vom 08.11.2013 - 9 O 233/12 - OLG Köln, Entscheidung vom 05.11.2014 - 5 U 152/13 -