B 2 U 28/08 R

Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber Unfallversicherung: keine Vertragsbindung, Prüfung der medizinischen Notwendigkeit • Der Vergütungsanspruch eines Krankenhausträgers für stationäre Behandlung eines Unfallversicherten ist öffentlich-rechtlicher Natur und damit sozialgerichtlich geltend zu machen. • Eine vertragliche Vergütungsvereinbarung zwischen Unfallversicherungsträger und Krankenhaus kommt nicht bereits durch Zulassung zum Verletzungsartenverfahren oder durch Einweisung durch den Durchgangsarzt zustande. • Die Fälligkeit eines entstandenen Vergütungsanspruchs hängt nicht von der vorherigen Überlassung der Behandlungsunterlagen an den Unfallversicherungsträger ab; entstandene Ansprüche sind sofort geltend zu machen. • Kann ein vertraglicher Anspruch nicht festgestellt werden, kommt öffentlich-rechtliche Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677 ff., insb. § 683 BGB) als Anspruchsgrund in Betracht, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war. Der Versicherte erlitt am 31.01.2004 einen Arbeitsunfall und wurde stationär im Krankenhaus B. aufgenommen, Trägerin ist die Klägerin. Die Klägerin stellte nach Entlassung Rechnung über 2.729,41 €, darunter Fallpauschale und Investitionszuschlag für den Zeitraum 20.–24.02.2004. Die Beklagte (Unfallversicherungsträger) zahlte nur einen Teilbetrag und kürzte mit der Begründung, nach dem 19.02.2004 sei nur noch krankengymnastisch mobilisiert worden. Die Klägerin forderte den Restbetrag und klagte nach erfolglosem Mahnschreiben. Die Vorinstanzen wiesen die Klage ab mit der Begründung, ein gesetzlicher oder vertraglicher Vergütungsanspruch sei nicht dargelegt und die Beklagte könne Einsicht in Behandlungsunterlagen verlangen. Das BSG hat die Entscheidung aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen. • Zulässigkeit: Die Sozialgerichte sind zuständig, weil es sich um öffentlich-rechtliche Streitigkeiten der gesetzlichen Unfallversicherung handelt (§ 51 Abs.1 Nr.3 SGG). • Statthaftigkeit: Die Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG ist zulässig; die Beklagte hat keine Verwaltungsentscheidung über Zahlung erlassen. • Kein Vertrag: Es ist nicht festgestellt, dass zwischen Klinik und Unfallversicherung ein Vergütungsvertrag aufgrund der Zulassung zum Verletzungsartenverfahren oder durch Einweisung des D-Arztes zustande kam; die einschlägigen Regelwerke (Vertrag Ärzte/UV-Träger, KHEntgG, EntgV) begründen hier keinen direkten Zahlungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten. • KHEntgG/Entgeltregelungen: Das KHEntgG regelt Art und Höhe der Entgelte, begründet jedoch kein subjektiv-öffentliches Zahlungsrecht im konkreten Einzelfall; die EntgV bindet die Beklagte nicht, weil sie nicht Vertragspartei iSv § 11 Abs.1 KHEntgG/§ 18 Abs.2 KHG ist. • Öffentlich-rechtliche GoA: Als Anspruchsgrund kommt öffentlich-rechtliche Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677 ff. BGB iVm § 683 BGB) in Betracht, wenn die Klinik eine medizinisch notwendige Behandlung erbracht hat, die der Beklagten als Leistung oblegen hätte. • Erforderlichkeit der Behandlung: Die Notwendigkeit der stationären Behandlung für den streitigen Zeitraum (20.–24.02.2004) ist entscheidungserheblich; das LSG hat dazu Feststellungen nachzuholen. Ohne Feststellung der medizinischen Erforderlichkeit kann über Ersatzansprüche nicht entschieden werden. • Fälligkeit und Behandlungsunterlagen: Die Fälligkeit entstandener Vergütungsansprüche hängt nicht von der Vorlegung der Behandlungsunterlagen ab; ein Zurückbehaltungsrecht des Unfallversicherungsträgers aufgrund fehlender Aktenübersendung kommt nur als Zug-um-Zug-Rechtsfolge in Betracht und rechtfertigt keine generelle Aussetzung der Fälligkeit. • Prozessuale Mitwirkung: Das Gericht hat von Amts wegen die medizinische Erforderlichkeit zu prüfen und kann die Krankenunterlagen vom Krankenhaus anfordern; der Unfallversicherungsträger kann durch Anerkenntnis reagieren, andernfalls entscheidet das Gericht über die Voraussetzungen des Zahlungsanspruchs. Die Revision der Klägerin ist begründet; das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurückgewiesen, weil die Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung über den 19.02.2004 hinaus fehlen. Es ist nicht festgestellt, dass ein vertraglicher Anspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten besteht; als mögliche Rechtsgrundlage kommt öffentlich-rechtliche Geschäftsführung ohne Auftrag (§ 683 BGB) in Betracht, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war. Die Fälligkeit eines entstandenen Vergütungsanspruchs ist nicht von der vorherigen Überlassung der Behandlungsunterlagen abhängig; entstandene Ansprüche können sofort geltend gemacht werden. Das LSG hat im Berufungsverfahren die medizinische Erforderlichkeit festzustellen und dann über die Zahlung einschließlich eines möglichen Zinsanspruchs zu entscheiden.