B 1 KR 4/13 R

Erstattungsanspruch für ausländische Augenbehandlung bei schwerer Erkrankung: Feststellungs- und Aufklärungspflichten • Zur Erstattungsfähigkeit einer im Ausland erbracht Behandlung nach § 18 Abs. 1 S. 1 SGB V sind neben dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) bei grundrechtsorientierter Auslegung auch abgestufte Anforderungen an die Evidenz zu beachten; in schweren, aussichtslosen Fällen genügen geringere ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz fern liegenden Erfolg. • Für die grundrechtsorientierte Auslegung ist festzustellen, ob die Erkrankung wertungsmäßig einer lebensbedrohlichen Erkrankung gleichzusetzen ist, ob anerkannte Inlandsbehandlungen nicht zur Verfügung stehen bzw. nicht vertragen werden und ob eine auf Indizien gestützte Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung bestand. • Bei Auslandstherapien spielt der Patientenschutz eine besondere Rolle: Behandler müssen nach wissenschaftlichen Maßstäben verfügbare Informationen erheben und zugänglich machen; scheitert die Überprüfbarkeit der Methode an einem dauerhaft fehlenden Publikationsverhalten, kann die grundrechtsorientierte Auslegung dies nicht ersetzen. • Fehlende oder unzureichende Feststellungen des Landessozialgerichts zu Krankheitsschwere, Alternativbehandlungen, konkreter Nutzen-Risiko-Abwägung und zur Ursache von Erkenntnislücken begründen Aufhebung und Zurückverweisung. Der bei der beklagten Ersatzkasse versicherte K. leidet an Retinitis pigmentosa mit drohender Erblindung. K. beantragte 2002 die Kostenübernahme für eine in Kuba angebotene Therapie, die das Fortschreiten der Netzhauterkrankung hemmen soll; die Kasse lehnte ab, weil die Methode nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. K. ließ sich im Januar 2003 auf eigene Kosten behandeln und forderte später Erstattung von 11.564 Euro. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das LSG begründete dies mit fehlenden objektiven Wirksamkeitsnachweisen und mangelnder Akzeptanz in Fachkreisen. K. rügte Verfassungsrechtsverletzungen und verweist auf die Möglichkeit einer grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts. Das Bundessozialgericht überprüfte die Entscheidung und stellte unzureichende tatsächliche Feststellungen des LSG fest. • Revisionsrechtliche Grundlage: Die Revision ist begründet, weil das angefochtene Urteil auf Verletzung materiellen Rechts beruht (§ 170 Abs. 2 S. 2 SGG); das Gericht kann mangels ausreichender Feststellungen nicht abschließend über den Erstattungsanspruch entscheiden. • Anwendbare Normen und Maßstäbe: Anspruchsgrundlage ist § 18 Abs. 1 S. 1 SGB V (Fassung bis 31.12.2003) iVm dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V). Bei grundrechtsorientierter Auslegung sind Abmilderungen der Evidenzanforderungen möglich; relevante verfassungsrechtliche Erwägungen ergeben sich aus Art. 2 GG. • Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung: Es ist festzustellen, dass die Erkrankung wertungsmäßig einer lebensbedrohlichen Erkrankung vergleichbar ist (hier: drohende Erblindung), dass inländische, allgemein anerkannte Behandlungen nicht zur Verfügung stehen oder nicht vertragen werden, und ob eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder spürbare positive Einwirkung im konkreten Fall bestand. • Notwendige Feststellungen des LSG: Das LSG hat unzureichend dargelegt, ob bei K. eine rasche Degeneration vorlag, welche anerkannte Inlandsbehandlungen relevant sind und ob diese im Einzelfall ausgeschieden waren; auch fehlten konkrete Angaben zur Eintrittswahrscheinlichkeit von Risiken und zur Abwägung von Chancen und Risiken der Kuba-Therapie. • Evidenz- und Informationspflichten der Behandler: Nach neuerer Rechtsprechung verlangt der Patientenschutz, dass Behandler wissenschaftlich verfügbare Daten erheben und zugänglich machen; ein dauerhaftes Fehlen solcher Publikationen kann eine Überprüfbarkeit der Methode verhindern und steht der Anerkennung der Behandlung entgegen. • Bewertung der vorliegenden Evidenz: Wissenschaftliche Verlaufsbeobachtungen an 126 Patienten und Tierversuche können als Indizien dienen; eine zeitlich begrenzte Verbesserung (18–24 Monate) ist rechtlich nicht unerheblich, weil auch eine Verzögerung der Verschlimmerung einem Behandlungsziel des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V entspricht. • Folge: Mangels ausreichend konkreter Feststellungen zur Krankheitsschwere, zu Alternativbehandlungen, zu Chancen und Risiken der Kuba-Therapie sowie zur Ursache vorhandener Erkenntnisdefizite ist die Zurückverweisung an das LSG geboten, damit dieses die fehlenden Feststellungen nachholt und eine konkrete Nutzen-Risiko-Abwägung vornimmt. Die Revision des K. war erfolgreich; das Bundessozialgericht hebt das Urteil des Landessozialgerichts auf und verweist die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück. Das LSG hat unzureichende Feststellungen getroffen zu der Frage, ob die grundrechtsorientierte Auslegung des § 18 Abs. 1 S. 1 SGB V anwendbar ist, insbesondere zur Schwere der Erkrankung bei K., zur Nichtverfügbarkeit oder Unverträglichkeit anerkannter Inlandsbehandlungen, zur konkreten Eignung und Zielrichtung der Kuba-Therapie sowie zur Eintrittswahrscheinlichkeit von Risiken und möglichen Erfolgen. Ferner sind Feststellungen darüber nachzuholen, ob mangelnde wissenschaftliche Publikationen der Behandler die Überprüfbarkeit der Methode verhindert haben. Nach Vornahme dieser Feststellungen hat das LSG eine abstrakte und konkret-individuelle Chancen-Risiko-Abwägung vorzunehmen und sodann über den Erstattungsanspruch von 11.564 Euro zu entscheiden; die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.