B 1 KR 24/14 R

Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c S.3 SGB V — Anspruch trotz abweichendem MDK-Ergebnis • Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht, wenn eine MDK-Prüfung durch die Krankenkasse veranlasst worden ist, die objektiv zur Minderung der Abrechnung geeignet war, und die Prüfung letztlich nicht zu einer Abrechnungsminderung geführt hat. • Das bloße MDK-Prüfergebnis ist unbeachtlich, wenn im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren keine Bestätigung der Minderung des Rechnungsbetrags eintritt. • Kein Anspruch auf die Aufwandspauschale besteht, wenn die Krankenkasse wegen einer nachweislich fehlerhaften Krankenhausabrechnung oder wegen Fristversäumnis zur Prüfanforderung veranlasst war. • Zinsen auf die Aufwandspauschale sind Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 BGB in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit; der höhere Zinssatz des § 288 Abs. 2 BGB findet auf die Pauschale keine Anwendung. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und stellte für die vollstationäre Behandlung der bei der Beklagten versicherten B. vom 2. bis 25.2.2009 eine Abrechnung über 3.674,81 Euro. Die Beklagte beauftragte den MDK, die Verweildauer zu prüfen; der MDK kam zu dem Ergebnis, die stationäre Behandlung sei nur bis zum 21.2.2009 notwendig gewesen. Folgehaft zahlte die Beklagte nur 2.899,89 Euro. Die Klägerin klagte auf Zahlung des Restbetrags von 774,92 Euro und zusätzlich auf die gesetzliche Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des Restbetrags, wies aber die Klage auf die Pauschale ab. Das Landessozialgericht hob das ab und verurteilte die Beklagte auch zur Zahlung der Pauschale nebst Zinsen von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz. Die Beklagte legte Revision ein mit der Rüge, die Pauschale hinge allein vom Ergebnis der vorprozessualen MDK-Prüfung ab. • Rechtsgrundlage ist § 275 Abs.1c S.1–3 SGB V in Verbindung mit § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V. Verfahren, die die Zahlungspflicht auslösen, müssen zielgerichtete MDK-Prüfungen zur möglichen Minderung von Krankenhausabrechnungen sein. • Voraussetzungen für die Pauschale: (i) Ein von der Krankenkasse veranlasstes MDK-Prüfverfahren zur Rechnungsprüfung, (ii) die Prüfung muss objektiv geeignet sein, zu einer Abrechnungsminderung zu führen und (iii) die Prüfung darf nicht zu einer tatsächlichen Minderung der Abrechnung führen. • Die gesetzgeberische Zielsetzung der Pauschale ist es, sachwidrige oder routinemäßige Prüfaufträge zu verhindern; die tatbestandliche Messgröße ist der objektive Erfolg der Abrechnungsprüfung (Minderung irgendeiner Rechnungsposition), nicht das vorläufige MDK-Gutachten. • Folge: Führt die MDK-Prüfung nicht zu einer objektiv feststellbaren Minderung (z.B. weil das Krankenhaus im gerichtlichen Verfahren den vollen Rechnungsbetrag durchsetzt), entsteht die Pauschale; das entgegenstehende MDK-Ergebnis ist unbeachtlich, wenn es gerichtlich nicht bestätigt wird. • Ausnahmen: Keine Pauschale bei nachweislich fehlerhafter Krankenhausabrechnung, die die Prüfveranlassung rechtfertigt, oder wenn das Krankenhaus wegen Fristversäumnis Sozialdaten verweigern konnte. • Zinsen: Die Pauschale ist kein Vergütungsanspruch im Sinne vertraglicher Entgeltforderungen; daher gelten Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs.1 BGB (5 Prozentpunkte über Basiszinssatz) ab Rechtshängigkeit (10.5.2010). Der erhöhte Verzugszinssatz des § 288 Abs.2 BGB findet keine Anwendung. Die Revision der Beklagten war nur teilweise erfolgreich. Das Bundessozialgericht bestätigt den Anspruch der Klägerin auf die Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro nach § 275 Abs.1c S.3 SGB V, weil die von der Beklagten veranlasste MDK-Prüfung objektiv zur möglichen Minderung der Abrechnung geeignet war und letztlich keine Abrechnungsminderung eingetreten ist. Demnach ist die Beklagte zur Zahlung der Pauschale verpflichtet. Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.05.2010; ein höherer Zinssatz nach § 288 Abs.2 BGB steht ihr nicht zu. Die Revision war insoweit zurückzuweisen; nur die Zinsfestsetzung über 5 Prozentpunkte hinaus wurde zuungunsten der Klägerin geändert. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.