L 1 KR 83/24 KH

Leitsatz: Das Krankenhaus kann eine Aufwandspauschale aufgrund einer durchgeführten Abrechnungsprüfung auch dann beanspruchen, wenn das Krankenhaus zwar unzutreffend kodiert hat, aber gleichwohl keine Minderung des Abrechnungsbetrages eingetreten ist. (Rn.27) 1. Die Berufung wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass im Tenor zu 1 im Wort „Prozentpunkten“ die Silben „punkten“ gestrichen werden. 2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird zugelassen. 4. Der Streitwert wird für das Klage- und das Berufungsverfahren auf jeweils 300,00 Euro festgesetzt. Der Senat kann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ). Die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das SG hat der zulässigen Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der begehrten 300,00 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 22. November 2019. Der Senat sieht sich lediglich zur klarstellenden Korrektur des Tenors dahingehend veranlasst, dass der Klägerin 5 Prozent – und nicht „Prozentpunkte“ – zustehen. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf die Aufwandspauschale ist, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der Fassung vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3234, a.F.). Danach hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt (seit dem 1. Januar 2020: § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V). Diese Voraussetzungen liegen vor. Die vom MDK für angezeigt gehaltene Hinzunahme der Nebendiagnose R56.0 hatte keine Auswirkungen auf DRG und Kostengewicht, der Abrechnungsbetrag blieb unverändert. Soweit das BSG in seiner vom SG zitierten Rechtsprechung als weitere Grundvoraussetzungen die Einleitung und Durchführung einer Prüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c S. 1 SGB V a.F. mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung sowie das Entstehen eines zusätzlichen Verwaltungsaufwandes für das Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verlangt (so erstmals BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R –), sind auch diese gegeben. Die Beklagte hatte den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung hinsichtlich der Dauer der stationären Behandlung beauftragt, und der MDK kam dem im Rahmen einer einen zusätzlichen Aufwand für die Klägerin im Rahmen erneuter Befassung auslösenden Begehung im Krankenhaus der Klägerin nach. Soweit das BSG darüber hinaus in der vom SG zitierten ständigen Rechtsprechung meint, dass der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sei, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V a.F. unter Beteiligung des MDK einzuleiten, hat das SG dem in der Sache überzeugend entgegengehalten, dass dies weder mit dem eindeutigen Wortlaut noch dem erkennbaren Willen des Gesetzgebers vereinbar ist und darüber hinaus über den primären Abrechnungsstreit hinaus Raum für Auseinandersetzungen um die Veranlassung gibt, was nicht der Sinn der Regelung sein kann (ebenso: Heberlein in BeckOK Sozialrecht, 75. Edition, Stand: 1. Dezember 2024, § 275c SGB V Rn. 30; s.a. Böhland in Remmert/Gokel, GKV-Kommentar SGB V, 68. Lieferung, 3/2025, § 275c Rn. 15). Hierauf nimmt der Senat in der Sache zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug. Es wäre alles andere als prozessökonomisch und würde im Falle eines Unterliegens der Krankenkasse gar die Versichertengemeinschaft belasten, die durch das vom BSG maßgeblich als Begründung seiner Auffassung herangezogene Wirtschaftlichkeitsprinzip geschützt werden soll, wenn Gerichte im Zweifel gezwungen würden, durch umfangreiche Beweisaufnahme z.B. zu klären, ob nicht erlösrelevante Nebendiagnosen zu Recht oder zu Unrecht (nicht) kodiert wurden, obwohl sich alle Beteiligten in der Sache über die Höhe der Vergütung für eine Krankenhausbehandlung einig sind. Ebenfalls liefe dies dem Beschleunigungsgebot in der Massenverwaltung zuwider. In Fallkonstellationen, in denen die Prüfung durch ein vom Krankenhaus zu vertretendes, nicht unerhebliches (s. im Hinblick auf fehlerhafte Abrechnungen auch Seifert in Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 275c Rn. 19: „bloße Unstimmigkeiten genügen nicht“) Fehlverhalten (wie z.B. eine Verletzung von Mitteilungspflichten, vom BSG freilich mit anderer Rechtsfolge – dem Entfallen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale – angenommen im Urteil vom 7. März 2023 – B 1 KR 11/22 R –; s. hierzu auch Böhland, a.a.O.) verursacht worden ist, kommt als „Korrektiv“ zugunsten der Krankenkassen ein Schadensersatzanspruch in Betracht, der dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ggf. als Einrede entgegengehalten werden kann, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, dessen Voraussetzungen allerdings im Zweifel die Krankenkasse darzulegen und zu beweisen hat. Allerdings kann nach Überzeugung des erkennenden Senats und dessen Verständnis von der vom SG zitierten Rechtsprechung des BSG der Anspruch auf die Aufwandspauschale vorliegend ohnehin nicht ausscheiden, weil die Beklagte nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren unter Beteiligung des MDK einzuleiten. Die Einleitung durch die Beklagte erfolgte vielmehr ausschließlich wegen Zweifeln an der Behandlungsdauer. Insoweit war die Abrechnung jedoch unstreitig nicht fehlerhaft. Die Erweiterung des Prüfauftrags um die Nebendiagnose nahm der MDK selbst erst am Tag der Begehung vor, an dem auch das Gutachten erstellt wurde, sodass sich schon der Verdacht aufdrängt, dass dem MDK auch bewusst gewesen sein dürfte, dass die fehlende Nebendiagnose überhaupt nicht erlösrelevant ist, sodass die Erweiterung des Prüfauftrags, die schon nicht von der Beklagten ausging, nicht mit dem Ziel erfolgte, den Rechnungsbetrag zu mindern. Nach Auffassung des BSG zielt § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die Krankenkassen ohne berechtigten Anlass, ggf. gar durch „missbräuchliche“ Überprüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist. Vorliegend handelte es sich bei dem Anlass für die Einleitung, nämlich den Zweifeln an der Behandlungsdauer, nicht um einen berechtigten, sodass der Anspruch der Klägerin auf die Aufwandspauschale auch unter Zugrundlegung der Rechtsprechung des BSG, der der erkennende Senat ebenso wenig zu folgen vermag wie das SG, besteht. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch auf Verzugszinsen beruht entgegen deren Auffassung nicht auf § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Vertrags nach § 112 SGB V, sondern auf § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 286, 288 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Bei der Aufwandspauschale handelt es sich weder um einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Sinne des Vertrags nach § 112 (§§ 6, 12, 14; soweit der erkennende Senat mit Urteil vom 21. November 2013 – L 1 KR 125/12 – meinte, der Sachzusammenhang lege es nahe, die vertragliche Zinsregelung zumindest im Rahmen einer ergänzenden Vertragsauslegung auf die Aufwandspauschale anzuwenden, wird hieran nicht mehr festgehalten; s. hierzu auch BSG, Urteile vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 – und 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R) noch um eine Entgeltforderung im Sinne der §§ 286 Abs. 3 S. 1, 288 Abs. 2 BGB. Verzugseintritt setzt voraus, dass die Aufwandspauschale entstanden und damit fällig geworden ist. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht – bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen – im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, dass die Höhe der abgerechneten Vergütung nicht beanstandet wird (vgl. zum Ganzen: BSG, Urteil vom 20. Februar 2025 – B 1 KR 15/24 R, bislang lediglich als Terminbericht 1/25 vorliegend, unter Aufgabe der früheren Rechtsprechung, nach der bei einer Aufwandspauschale lediglich Prozess-, jedoch keine Verzugszinsen anfielen; s.a. Übersicht zum – da noch offenen – Stand der Rechtsprechung bei Makoski, jurisPR-MedizinR 8/2024 Anm. 5). Dies war vorliegend am 12. März 2019 der Fall. Da die Beklagte mit derselben Mitteilung auch bereits vorab die Abrechenbarkeit der Aufwandspauschale endgültig in Abrede gestellt hat, befand sie sich ab diesem Zeitpunkt auch in Verzug (§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB). Da die Klägerin erst ab dem Zeitpunkt ihrer Rechnungsstellung am 22. November 2019 Zinsen geltend gemacht hat und dies auch nur in Höhe von 5 Prozent p.a., sind ihr zu Recht auch nur diese vom SG zugesprochen worden. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung. Der Senat lässt die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit §§ 52 Abs. 3 S. 1, 63 Abs. 2 des Gerichtskostengesetzes. Die Beteiligten streiten über eine Aufwandspauschale nebst Zinsen. Die Klägerin, Trägerin eines Kinderkrankenhauses in H., übermittelte der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, mit der Rechnungstellung über 1.935,32 Euro am 11. März 2019 gemäß § 301 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) Daten zu der stationären Behandlung eines damals einjährigen Versicherten der Beklagten im Zeitraum vom 19. bis 21. Februar 2019. Als Diagnosen wurden der Beklagten die Hauptdiagnose nach ICD-10 J10.1 (Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, saisonale Influenzaviren nachgewiesen) und die Nebendiagnosen Z29.0 (Isolierung als prophylaktische Maßnahme), Z76.3 (Gesunde Begleitperson einer kranken Person) und Z01.7 (Laboruntersuchung) mitgeteilt. Dies führte unter Berücksichtigung der Prozedur 8-98g.10 (Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Bis zu 4 Behandlungstage) zu der Fallpauschale (Diagnosis Related Group, DRG) D63Z (Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege, Alter < 3 Jahre oder bei Vorhandensein einer Liquordrainage, Alter < 18 Jahre) mit einem Kostengewicht von 0,4890. Die Beklagte beauftragte den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) mit der Überprüfung der Abrechnung hinsichtlich der Dauer der stationären Behandlung. Der MDK zeigte der Klägerin mit Schreiben vom 14. März 2019 die Prüfung an („Warum hat die Krankenhausbehandlung über die untere Grenzverweildauer angedauert? Wäre eine Entlassung bereits zu einem früheren Zeitpunkt med. möglich und med. zumutbar gewesen?“), die im Rahmen einer Begehung stattfinden sollte. Unter dem 11. September 2019 erweiterte der MDK zunächst den Prüfauftrag um eine Kodierprüfung hinsichtlich der Angaben der Nebendiagnose(n) und kam in seinem Gutachten vom selben Tag zu dem Schluss, dass die Nebendiagnose R56.0 (Fieberkrämpfe) zu ergänzen sei. Hinsichtlich der Verweildauer wurden die Angaben des Krankenhauses der Klägerin bestätigt. An der DRG D63Z mit einem Kostengewicht von 0,4890 ändere sich dadurch nichts. In Abstimmung mit den Krankenkassenverbänden und Krankenkassen in H. und S. werde bei dem mit dem Krankenhaus im Rahmen der Begehung erreichten Konsens auf die Darstellung einer Sachverhaltsschilderung verzichtet. Am 12. September 2019 schloss die Beklagte das Prüfverfahren ab und teilte der Klägerin mit, dass die MDK-Begutachtung zwar ergeben habe, dass sie der Klägerin gegenüber keinen Erstattungsanspruch habe, dass aber Veränderungen bei der Kodierung vorzunehmen seien. Die Klägerin möge die erforderlichen Datenkorrekturen bis zum 25. Oktober 2019 mitteilen. Zudem werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass, „den gültigen Rechtsprechungen folgend“ für diesen Fall keine MDK-Aufwandpauschale abrechenbar sei. Am 22. November 2019 stellte die Klägerin der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro in Rechnung. Mit Schreiben vom 4. Dezember 2019 teilte sie der Beklagten mit, dass die sich aus der Stellungnahme des MDK ergebenden Änderungen nicht den Rechnungsbetrag veränderten und daher zur gegenseitigen Entlastung auf eine inhaltliche Begründung verzichtet werde. An der Aufwandspauschale werde festgehalten. Die Beklagte lehnte eine Zahlung unter Bezugnahme auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. Mai 2003 – B 3 KR 10/02 R – und 28. November 2023 – B 3 KR 4/13 R – ab, wonach die Klägerin verpflichtet sei, alle für eine Fälligkeit der Rechnung notwendigen Daten fehlerfrei zu übersenden. So hätte eine Überprüfung des vorliegenden Falles nach § 275 SGB V vermieden werden können. Die Einleitung der Überprüfung des Falles sei ausschließlich durch die nicht den Vorgaben des § 301 SGB V entsprechende Datenübermittlung durch die Klägerin verursacht worden. Die Klägerin hat am 23. Juni 2021 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen in Höhe von 5 „Prozentpunkten“ p.a. seit dem Tag der Rechnungsstellung begehrt. Sie hat unter Bezugnahme auf verschiedene sozialgerichtliche Urteile geltend gemacht, dass es ohne Bedeutung sei, ob eine Prüfung durch unvollständige oder fehlerhafte Angaben des Krankenhauses veranlasst worden sei. Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen beruhe auf § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 14 des zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft und den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung geschlossenen Vertrags „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ vom 19. Dezember 2002 (im Folgenden: Vertrag nach § 112). Die Beklagte hat an ihrer vorgerichtlich geäußerten Auffassung festgehalten. Das SG hat über die Klage am 12. September 2024 mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte unter Zulassung der Berufung verurteilt, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 „Prozentpunkten“ p.a. seit dem 22. November 2019 zu zahlen. Die Klägerin könne gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der Fassung vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I 3234) von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro verlangen, weil die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Für das Entstehen eines Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale sei unerheblich, aus welchem Grund die Prüfung der Abrechnung eingeleitet worden sei. Soweit das BSG in gefestigter Rechtsprechung (Hinweis auf Entscheidungen vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R –, vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 R –, vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 13/14 R – sowie vom 7. März 2023 – B 1 KR 11/22 R –) die Auffassung vertrete, dass ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht bestehen solle, wenn die Krankenkasse nachweislich durch eine falsche Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sei, das Prüfverfahren unter Beteiligung des MDK einzuleiten, sei dem nicht zu folgen. Der Wortlaut der Regelung („Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“) sei schon kaum oder nur sehr schwer auslegungsfähig, da die gesetzliche Anordnung eindeutig sei. Auch die Gesetzesbegründung (BT-Drucks 16/3100, S. 171) spreche – anders, als das BSG meine – gegen dessen Auslegung. Der Gesetzgeber habe eine verursachungsunabhängige Pauschale einführen wollen (Hinweis auf SG Mainz, Urteile vom 14. Juni 2013 – S 17 KR 58/12 –, 17. Oktober 2014 – S 19 KR 574/14 – und 4. Mai 2015 – S 3 KR 428/14 – sowie SG Osnabrück, Urteile vom 10. Dezember 2015 – S 34 KR 238/15 – und 27. Januar 2016 – S 34 KR 98/15). Schließlich führe die Auslegung des BSG dazu, dass mittelbare Streitigkeiten um die Richtigkeit einzelner, nicht vergütungsrelevanter Daten entstünden. So sei neben der Frage, ob die Abrechnung richtig sei, ihre Unrichtigkeit streitig sei oder feststehe, auch noch gleichsam als subjektives Element zu prüfen, weshalb die Krankenkasse denn nun das Prüfverfahren eingeleitet habe, was, da diese Tatsache dem Krankenhaus unbekannt sein dürfte, im gerichtlichen Verfahren ggf. durch Vermerke und Zeugenvernehmungen von Mitarbeitern der Krankenkassen ermittelt werden müsse. Dies würde der gesetzgeberischen Absicht, eine „unbürokratische Regelung“ zu schaffen, die „keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten könne“, zuwiderlaufen. Falsche Abrechnungen, bei denen dem Krankenhaus eine Pflichtverletzung vorzuwerfen sei, die das Krankenhaus vertreten müsse, könnten grundsätzlich zu einem Schadensersatzanspruch führen, der dann etwa in Höhe der Aufwandspauschale entstehen und die Durchsetzbarkeit des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale betreffen könne („dolo agit, qui petit, quod statim redditurus est“). Gegen dieses ihr am 30. September 2024 zugestellte Urteil richtet sich die am 15. Oktober 2024 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie auf die verfestigte Rechtsprechung des BSG, insbesondere das Urteil vom 22. Juni 2010 – B 1 KR 1/10 R –, verweist, gegen die sich das SG wende. Vorliegend habe eine wegen der nicht angelieferten Nebendiagnose nachweislich fehlerhafte Abrechnung sie – die Beklagte – zur Einleitung der Prüfung veranlasst. Demgemäß bestehe nach der BSG-Rechtsprechung kein Anspruch auf die Aufwandspauschale. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 12. September 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.