B 6 KA 33/14 R

Quotierung von Labor-Kostenerstattungen und Kostenpauschalen im Rahmen der MGV zulässig • Kostenerstattungen und Kostenpauschalen des EBM-Ä können im Rahmen der Honorarverteilung quotiert werden, wenn das für sie gebildete Vergütungsvolumen überschritten wird. • Der Bewertungsausschuss durfte die regionalen Gesamtvertragspartner ermächtigen, Verfahren zur Vergütungssteuerung bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens zu vereinbaren (§ 87b Abs.2 Satz7, Abs.4 SGB V aF). • Das Vorhandensein bundeseinheitlicher Euro-Kostensätze für Laborleistungen entzieht diese nicht grundsätzlich der Steuerung durch Honorarverteilungsregelungen; die MGV-Begrenzung erfordert ggf. Quotierung zur Wahrung der Verteilungsgerechtigkeit. • Ziele der Laborreform (Kalkulationssicherheit, Verhinderung von Versendeströmen) können durch zulässige Honorarverteilungsmaßnahmen relativiert werden; dies führt nicht per se zur Rechtswidrigkeit der Quotierung. Die Klägerin, ein medizinisches Versorgungszentrum mit überwiegend labormedizinischer Tätigkeit, rügte die von der Beklagten (Kassenärztliche Vereinigung) vorgenommene Quotierung der Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä und der Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä für das Quartal IV/2010. Die Beklagte hatte im Abrechnungsbescheid die Kostensätze entsprechend Regelungen ihres Honorarverteilungsvertrags (HVV) nur anteilig vergütet, weil das hierfür gebildete Vergütungsvolumen überschritten wurde; dies führte zu einer Honorarkürzung der Klägerin. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Die Klägerin machte geltend, die bundeseinheitlichen Euro-Kostensätze und frühere Rechtsprechung würden eine Quotierung von Pauschalerstattungen ausschließen und schränkten die Kompetenz des Bewertungsausschusses (BewA) bzw. der Gesamtvertragspartner zur Ermächtigung bzw. Anordnung der Quotierung ein. Die Beklagte berief sich auf die BewA-Vorgaben und die gesetzliche Ermächtigung zur Regelung der Vergütung außerhalb der RLV. Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. • Rechtsgrundlage der Quotierung: Die HVV-Bestimmungen stützen sich auf BewA-Beschlüsse (Teil F Nr.2.5.1 und Nr.2.5.4, Beschluss 26.3.2010) und sind mit höherrangigem Recht vereinbar (§ 87b Abs.4 iVm Abs.2 Satz7 SGB V aF). • Sinn und System: Kostenerstattungen und Kostenpauschalen sind Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV); bei begrenzter MGV können auch solche Leistungen einer Mengens- oder Betragssteuerung unterworfen werden, um eine angemessene Verteilung der Mittel sicherzustellen. • Rechtsnatur der Kostenpositionen: Die in Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä ausgewiesenen Beträge sind pauschalierter Sachkostenersatz, nicht zwingend gegen Modifikation durch Honorarverteilungsregelungen geschützt; sie sind strukturell mit anderen GOP vergleichbar. • Kompetenzfragen: Der BewA war befugt, bundeseinheitliche Vorgaben zur Honorarverteilung zu erlassen und die regionalen Vertragspartner zu ermächtigen, Verfahren bei Über-/Unterschreitung des Vergütungsvolumens zu vereinbaren; dies schließt die Befugnis ein, Quotierungen zu ermöglichen. • Verhältnis zu BMV-Regelungen: Eine zuvor von BMV-Partnern vorgenommene Festsetzung von Euro-Sätzen begründet keinen generellen Vorrang gegenüber BewA-Vorgaben zur Honorarverteilung; unterschiedliche Normgeberkompetenzen führen nicht zu einem absoluten Schutz der Euro-Sätze. • Verhältnismäßigkeit und Zweck: Zwar reduziert Quotierung Kalkulationssicherheit und kann Reformziele beeinträchtigen, doch sind diese Ziele relativ und unter der Begrenzung der MGV nicht absolut; Steuerungsmaßnahmen sind insoweit gerechtfertigt, um Honorarteilungsgerechtigkeit zu wahren. • Praktische Umsetzung: Die BewA-Regelungen sahen vor, Vergütungen aus dem gebildeten Vergütungsvolumen zu zahlen und bei Überschreitung Rückstellungen aufzulösen oder verbleibende Mittel zu quotieren; dies ist eine zulässige und sachgerechte Ausgestaltung. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass die Beklagte die Laborkostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä im Streitquartal quotieren durfte, weil die einschlägigen HVV-Regelungen durch rechtswirksame BewA-Vorgaben gedeckt sind und mit höherrangigem Recht vereinbar sind. Die Quotierung dient der Sicherung einer angemessenen Verteilung der begrenzten MGV und steht weder im Widerspruch zur gesetzlichen Kompetenzordnung noch zu einer generellen Unantastbarkeit bundeseinheitlicher Euro-Kostensätze. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens (mit den dort genannten Ausnahmen).