S 17 KA 831/16 , S 17 KA 881/16

1. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/2015 und IV/2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2016 werden aufgehoben und die Beklagte wird verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. 2. Die Beklagte trägt jeweils die Gerichtskosten sowie die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richterinnen aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die zulässigen Klagen sind auch begründet. Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/2015 und IV/2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.Dezember 2016 sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009, 22. September 2009 und 26. März 2010 wurde für die Quartale III/2009 bis IV/2011 die Möglichkeit eröffnet, die sogenannten „Vorwegleistungen" zu begrenzen. Als Vorwegleistungen werden dabei solche Leistungen bezeichnet, die außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet werden, jedoch innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert werden müssen. In den Honorarverteilungsmaßstäben wurde die Quotierung der Vorwegleistungen ab dem Quartal I/2012 unter den Ziffern 2.3 und 2.4 des Honorarverteilungsmaßstabes (unter dem Stichwort Ausgleichsindex 100) fortgeführt. Danach werden in den streitgegenständlichen Quartalen die abgerechneten Vorwegleistungen denjenigen Beträgen gegenübergestellt, die für diese Leistungen von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zurückgestellt worden sind. Die Höhe der Rückstellungen ergibt sich dabei durch die Bewertung der anerkannten Leistungsmenge im entsprechenden Vorjahresquartal, erhöht um eventuelle Anpassungsfaktoren und multipliziert mit dem maßgeblichen Orientierungspunktwert. Überschreitet generell die Anforderung der Vorwegleistungen den Rückstellungsbetrag, so findet eine quotierte Vergütung statt. Die Höhe der Quote ergibt sich dabei aus dem Verhältnis des Anforderungsbetrags zum maßgeblichen Rückstellungsbetrag. Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Quotierung von Vorwegleistungen mit Urteil vom 17. Juli 2013 (B 6 KA 45/12 R) als rechtmäßig erachtet. Mit mehreren Urteilen vom 19. August 2015 (u.a. B 6 KA 33/14 R) hat das BSG seine Rechtsprechung fortgeführt und die Quotierung erneut als rechtmäßig bestätigt. Die Kammer folgt dieser Rechtsprechung im Grundsatz uneingeschränkt. Dies entspricht auch der bisherigen Rechtsprechung der Parallelkammer (vgl. Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019, S 12 KA 551/17 WA; Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2021 – S 12 KA 3/18 WA). Da eine „Nachschusspflicht“ der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorgesehen ist, können Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert vergütet werden, wenn sich diese Überschreitung nicht zum Nachteil anderer Arztgruppen bzw. Leistungsbereiche auswirken soll (BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R). Insofern gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann. Dieser Grundsatz gilt selbst für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen (vgl. BSG, Urteil vom 19. August 2015, B 6 KA 34/14 R). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Die umfassende Festlegung von „absolut“ festen Punktwerten ist auch in dem seit 2009 geltenden Vergütungssystem von vornherein ausgeschlossen, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werden kann, dass entweder die RLV so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht (vgl. BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R). Das Bundessozialgericht hat ferner entschieden, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann und kein Anspruch auf eine unquotierte Vergütung besteht (BSG, Urteil vom 3. August 2016, B 6 KA 42/15 R). Die Zuweisung eines eigenen Honorarkontingents mit der Folge einer Quotierung der Leistungen ist nicht zu beanstanden. Es besteht dann jedoch angesichts Überweisungsgebundenheit und des besonderen Leistungsspektrums eine besondere Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung. Die streitgegenständlichen Leistungen der GOP 01510-01512 EBM sind aufgrund der Eilbedürftigkeit der Behandlung von Karzinomerkrankungen für die Klägerin nicht steuerbar. Sie muss die ihr zugewiesenen Patient*innen praxisklinisch bei den Chemotherapien betreuen. Grundsätzlich gilt, dass Folge einer arztgruppenbezogenen Honorarverteilung ist, dass diese zu unterschiedlichen Punktwerten für dieselbe Leistung bei verschiedenen Arztgruppen führen kann, was grundsätzlich hinzunehmen ist (vgl. BSG, Urteil vom 7. Februar 1996, 6 RKa 61/94). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind gehalten, korrigierend einzugreifen, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückbleiben. Dies gilt aber nur, wenn die Ärzte dafür nicht verantwortlich sind, vielmehr z.B. eine Mengenausweitung auf Grund vermehrter Überweisungen durch andere Vertragsärzte vorliegt. Dabei darf die Kassenärztliche Vereinigung eine gewisse Zeit abwarten und beobachten und muss nur reagieren, wenn vom Umsatz her wesentliche Leistungsbereiche einer Arztgruppe betroffen sind (vgl. BSG, Urteil vom 27. Januar 2004, B 6 KA 52/03 R). Nach den Ermittlungen der Kammer kann eine signifikante Mengenausweitung aufgrund des von der Beklagten vorgelegten Zahlenmaterials vorliegend ausgeschlossen werden. Die Bildung von Teilbudgets löst eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigung dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweicht, regelmäßig zu überprüfen hat. Sie hat sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird, oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, dass der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind. Eine Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt. Außerdem muss ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen sein. Der Punktwertabfall muss erheblich sein; nicht jede Punktwertdifferenz zwischen verschiedenen Honorartöpfen gibt Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung. Die Kassenärztliche Vereinigung kann zudem berücksichtigen, dass auch bei von den Leistungserbringern nicht mit zu verantwortenden Mengenausweitungen typischerweise Rationalisierungseffekte entstehen, die einen gewissen Ausgleich für den Punktwertabfall darstellen können. Werden Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, sieht das BSG im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 9. September 1998, B 6 KA 55/97 R; Urteil vom 8. Dezember 2010, B 6 KA 42/09 R). Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gilt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urteil vom 29. August 2007, B 6 KA 43/06 R; BSG, Beschluss vom 17. September 2008, B 6 KA 62/07 B). Wie lange Kassenärztliche Vereinigungen eine Entwicklung beobachten dürfen, ohne tätig zu werden, bzw. unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine Kassenärztliche Vereinigung auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw. Anpassungspflicht einer allgemein gültigen Feststellung nicht zugänglich (vgl. BSG, Beschluss vom 17. September 2008, B 6 KA 62/07 B). Soweit ein dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau eine Reaktionspflicht begründet, setzt dies eine dauerhafte Entwicklung voraus. Eine entsprechende Entwicklung kann auch an einem Vergleich bei den Auszahlungsquoten ansetzen (vgl. bereits SG Marburg, Urteile vom 13. April 2018, S 12 KA 95/15, S 12 KA 114-117 u. 121/15 - juris Rdnr. 71; Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2021, S 12 KA 3/18 WA). Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden (vgl. BSG, Urteile vom 22. Juni 2005, B 6 KA 5/04 R; 11. Dezember 2013, B 6 KA 6/13 R; 23. März 2016, B 6 KA 33/15 R.). Generell kommt ein Eingreifen einer Reaktionspflicht frühestens dann in Betracht, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die entsprechenden Daten vorliegen (vgl. BSG, Urteile vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R; 22. Juni 2005, B 6 KA 5/04 R). Nach diesen Maßstäben bestand zur Überzeugung der Kammer eine Reaktionspflicht der Beklagten. Es ist gerichtsbekannt, dass die Beklagte bei anderen Fachgruppen auf entsprechende Entwicklungen jeweils reagiert hat, beispielsweise mit der Einführung der Quotierungsuntergrenze von 60 % bei den Humangenetikern (vgl. SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 1. Oktober 2019; S 12 KA 551/17 WA). Bei den streitgegenständlichen GOP handelt es sich um Kernleistungen der Fachgruppe, die auch von der Klägerin in erheblichem Umfang erbracht wurden. Die streitgegenständlichen GOP sind auch Ausdruck einer besonderen Verantwortung der Onkologen, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen. Diese haben nicht nur Sprechstunden zu leisten, sondern einen erheblichen Aufwand für die notwendige und aufwändige Versorgung der betroffenen Patient*innen zu erbringen. Die Sicherstellung – und adäquate Honorierung – dieser Leistungen ist wesentliche Verantwortung der Beklagten – unabhängig von den Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung. Dementsprechend hält es die Kammer nicht für gerechtfertigt, eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten ausschließlich an einem Honorarverlust in Höhe von 15% gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt festzumachen. Aus der Onkologie-Vereinbarung ergibt sich bereits, dass die Teilnahme mit einer erhöhten zeitlichen, finanziellen und insbesondere personellen Belastung verbunden ist (§ 1 Abs. 5 Onkologie-Vereinbarung), die sich beispielhaft in einer 24-stündigen Rufbereitschaft sowie der Verpflichtung zur Vorhaltung entsprechender Behandlungsplätze und des entsprechend qualifizierten Pflegepersonals (vgl. § 5 Onkologie-Vereinbarung) manifestiert. Soweit der Umfang der Quotierung angegriffen wird, steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass hinsichtlich der streitgegenständlichen GOP 01510-01512 EBM eine Stützungsverpflichtung der Beklagten zumindest ab dem Zeitpunkt bestanden hat, als ersichtlich war, dass eine Auszahlungsquote von mehr als 60% dauerhaft nicht erreicht werden würde. Die Ermittlungen der Kammer haben ergeben, dass die niedrige Auszahlungsquote um die 60% sich bereits im Jahr 2012 manifestiert hatte. Aufgrund der fortbestehenden Systematik, die jeweils an das Vorjahresquartal anknüpft, war nicht damit zu rechnen, dass bei gleichmäßiger Mengenentwicklung eine deutliche Erhöhung der Quote zustande kommen könnte. Dies löst zur Überzeugung der Kammer eine Reaktionspflicht der Beklagten spätestens in den streitgegenständlichen Quartalen aus. Aus diesen Gründen mussten die Klagen Erfolg haben. Die Kostenentscheidungen beruhen auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO und folgen der Entscheidung in der Hauptsache. Berichtigungsbeschluss vom 06.04.2023 Die Urteile der Kammer zu o.g. Aktenzeichen werden auf Antrag der Beklagten vom 3. April 2023 gemäß § 138 S. 1 SGG wegen offenbarer Unrichtigkeit dahingehend berichtigt, dass die Urteile nicht am 15. September 2021 sondern auf die mündliche Verhandlung vom 25. Januar 2023 ergingen. Gründe: Nach § 138 SGG sind offenbare Unrichtigkeiten im Urteil durch Beschluss zu berichtigen. Vorliegend ist im Urteilseingang versehentlich das falsche Datum genannt. In der Sache haben zwei mündliche Verhandlungen stattgefunden. Die Urteile ergingen ausweislich des Protokolls am Ende des 2. Verhandlungstages am 25. Januar 2023, so dass die Urteile insoweit offensichtlich unrichtig und zur berichtigen waren. Die Beteiligten streiten über die Quotierung von Vorableistungen im Rahmen des Ausgleichsindex 100 in den Quartalen III/2015 und IV/2015, konkret hinsichtlich der GOP 01510, 01511 und 01512 EBM. Die Klägerin besteht seit dem 1. April 2006 und nimmt seitdem an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Zeitraum vom 01.07.2015 bis 31.08.2016 waren Frau Dr. D. als Fachärztin für Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde mit einem Zulassungsumfang von 0,75, Frau Dr. E. als Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Frau Dr. F. als Psychologische Psychotherapeutin mit einem Zulassungsumfang von 0,25, Frau Dr. G. als Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 1,0, Frau H. als Fachärztin für Hals- Nasen- und Ohrenheilkunde mit einem Zulassungsumfang von 0,25, Herr I. als Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit einem Zulassungsumfang von 0,26, Herr Prof. Dr. J. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Prof. Dr. K. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie mit einem von 0,6, Dr. L. als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit einem von 0,25, Frau Dr. M. als Fachärztin für Chirurgie mit einem, von 0,25, Herrn Dr. N. als Facharzt für Neurochirurgie mit einem Zulassungsumfang von 1,0, Frau Dr. O. als Fachärztin für Gynäkologie mit 0,5, Frau Dr. P. als Fachärztin für Gynäkologie mit 0,75, Herr Dr. Q. als Facharzt für Gynäkologie mit 0,75, Herr Dr. R. als Facharzt für Chirurgie mit einem Zulassungsumfang von 0,50, Frau Dr. S. als Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. T. als Facharzt für Innere Medizin mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. U. als Facharzt für Neurologie mit einem Zulassungsumfang von 0,5, Herr Dr. V. als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie mit einem Zulassungsumfang von 0,25 sowie Herr Dr. W. als Facharzt für Chirurgie und Visceralchirurgie mit einem Zulassungsumfang von 0,5 angestellt. Zum 1. September 2015 trat Herr Dr. Z. als Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie mit einem Zulassungsumfang von 0,25 in das MVZ ein. Die Vergütung der Klägerin erfolgte für Leistungen außerhalb des RLV in den streitgegenständlichen Quartalen wie folgt: Quartal III/2015: Leistungsbereich Quote Anforderung Auszahlung Mama-Sonographie 69,462 % 2.299,05 € 1.596,96 € Neue Leistungen Kapitel 9 bzw. 20 EBM 69,910 % 2.291,80 € 1.602,20 € Praxisklinische Beobachtung/Betreuung GOP 01510, 01511 und 01512 EBM 59,389 % 116.374,15 € 69.113,45 € 45,301 % 2.091,52 € 947,48 € Proktologie 59,187 % 150,11 € 82,84 € Sonstige Hilfen 69,161 % 4.521,54 € 3.127,15 € Stanzbiopsie 74,654 % 878,60 € 655,91 € Transfusionen 75,811 % 6.661,51 € 5.050,16 € Quartal IV/2015: Leistungsbereich Quote Anforderung Auszahlung Mama-Sonographie 68,029 % 2.384,20 € 1.621,95 € Neue Leistungen Kapitel 9 bzw. 20 EBM 70,137 % 3.357,87 € 2.355,11 € Praxisklinische Beobachtung/Betreuung GOP 01510, 01511 und 01512 EBM 55,140 % 119.323,56 € 65.795,01 € 45,222 % 3.673,15 € 1.661,07 € Proktologie 48,063 % 194,26 € 93,37 € Sonstige Hilfen 67,370 % 4.382,89 € 2.952,75 € Stanzbiopsie 65,042 % 1230,04 € 800,04 € Transfusionen 75,688 % 6.877,19 € 5.205,17 € Die Auszahlungsquoten für die GOP 01510-01512 EBM sowie die Fallzahl- und Mengenentwicklung stellten sich in der Fachgruppe wie folgt dar. Entwicklung der Quoten für die freie Leistung nach GOP 01510 - 01512 für die FG Hämatologen/Onkologen und FG Rheumatologen in 2010 bis 2020 Entwicklung Quoten der freien Leistung "Praxisklinische Beobachtung und Betreuung" Quartal Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie Internisten mit SP Rheumatologie 4/2010 65,070% 49,265% 1/2011 66,668% 37,028% 2/2011 74,160% 42,054% 3/2011 75,787% 42,851% 4/2011 69,033% 46,992% 1/2012 62,629% 32,089% 2/2012 67,454% 39,792% 3/2012 64,372% 37,514% 4/2012 59,666% 42,378% 1/2013 58,457% 32,975% 2/2013 63,733% 38,084% 3/2013 61,341% 38,136% 4/2013 62,259% 44,869% 1/2014 57,725% 29,811% 2/2014 62,850% 39,992% 3/2014 60,693% 39,851% 4/2014 62,926% 46,328% 1/2015 57,214% 34,053% 2/2015 59,960% 42,511% 3/2015 59,389% 45,301% 4/2015 55,140% 45,222% 1/2016 55,580% 36,701% 2/2016 57,263% 39,607% 3/2016 60,513% 40,690% 4/2016 56,483% 47,889% 1/2017 51,028% 32,000% 2/2017 59,878% 43,477% 3/2017 59,734% 46,370% 4/2017 62,542% 49,418% 1/2018 53,425% 37,871% 2/2018 57,907% 44,028% 3/2018 59,664% 53,108% 4/2018 50,853% 54,740% 1/2019 55,178% 42,194% 2/2019 60,774% 49,355% 3/2019 57,365% 54,644% 4/2019 67,573% 27,658% 1/2020 50,205% 81,669% 2/2020 81,732% 100,000% 3/2020 70,266% 100,000% 4/2020 69,132% 100,000% Fallzahlentwicklung/ Anzahl Fälle mit Abrechnung der GOP 01510 - 01512 EBM Quartal Anzahl Fälle der Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie Anzahl Fälle der Internisten mit SP Rheumatologie 1/2014 4.965 544 2/2014 4.936 507 3/2014 5.081 445 4/2014 4.971 454 1/2015 5.185 448 2/2015 5.167 422 3/2015 5.370 394 4/2015 5.450 406 1/2016 5.486 397 2/2016 5.529 429 3/2016 5.405 417 4/2016 5.406 392 1/2017 5.581 424 2/2017 5.309 407 3/2017 5.353 355 4/2017 5.227 353 1/2018 5.321 345 2/2018 5.276 362 3/2018 5.288 302 4/2018 5.231 324 1/2019 5.236 314 2/2019 5.325 329 3/2019 5.379 308 4/2019 5.287 243 1/2020 5.390 165 2/2020 5.189 150 3/2020 5.401 172 4/2020 5.367 116 Mengenentwicklung bezogen auf die Abrechnung mit GOP 01510 - 01512 EBM Abrechnungshäufigkeiten der GOP 01510 bis 01512 EBM Quartal FG Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie Dr. S. Prof. J. Dr. Distelrath Dr. Z. FG Internisten mit SP Rheumatologie Prof. K.. 1/2012 18.183 421 143 510 1.015 6 2/2012 18.048 452 143 465 985 8 3/2012 18.605 416 274 573 1.003 9 4/2012 18.521 507 234 468 982 11 1/2013 18.884 483 188 564 969 13 2/2013 19.340 654 205 566 1.027 22 3/2013 19.758 853 214 445 995 21 4/2013 18.612 678 229 654 907 10 1/2014 19.251 663 235 568 1.053 18 2/2014 19.095 707 182 582 937 7 3/2014 20.084 672 186 696 827 10 4/2014 18.941 763 234 543 792 18 1/2015 19.831 613 203 658 839 25 2/2015 19.137 751 178 518 742 21 3/2015 20.578 606 158 608 65 701 32 4/2015 20.926 347 216 667 278 749 47 1/2016 20.932 387 252 513 340 743 40 2/2016 20.825 126 331 577 286 780 42 3/2016 20.136 379 344 207 759 42 4/2016 20.002 262 442 168 694 28 1/2017 21.184 308 471 199 786 23 2/2017 19.469 273 333 127 716 30 3/2017 19.388 351 281 137 623 30 4/2017 18.370 501 281 162 643 23 1/2018 19.295 438 431 203 616 34 2/2018 18.824 359 398 191 640 27 3/2018 19.427 310 219 554 16 4/2018 18.409 230 269 567 13 1/2019 18.817 212 220 560 18 2/2019 18.408 217 201 577 21 3/2019 19.050 307 156 530 21 4/2019 18.376 251 270 404 12 1/2020 19.182 284 302 269 24 2/2020 18.292 261 250 245 14 3/2020 19.139 207 235 276 13 4/2020 18.702 237 218 187 11 Summe 694.021 10.099 9.192 13.156 4.703 25.692 760 Mit Schreiben vom 8. März 2016 und 31. Mai 2016 legte die Klägerin jeweils Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/2015 und IV/2015 ein. Die Widersprüche richteten sich insbesondere gegen die Quotierung der sogenannten Vorwegleistungen durch den Ausgleichsindex (AI100). Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2016 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Sie führte aus, dass die quotierte Vergütung der Vorwegleistung nach dem Ausgleichsindex 100 rechtmäßig sei. So habe das BSG die Quotierung der Vorwegleistung mit Urteilen vom 17. Juli 2013 als rechtmäßig erachtet. Mit mehreren Urteilen vom 19. August 2015 habe das BSG seine Rechtsprechung fortgeführt und die Quotierung erneut als rechtmäßig bestätigt. Gegen diesen Bescheid richtet sich die am 23. Dezember 2016 zum Sozialgericht erhobene Klage, die das Gericht mit Beschluss vom 27. Dezember 2016 quartalsweise abgetrennt hat (III/2015: S 17 KA 831/16; IV/2015 S 17 KA 881/16). Die Klägerin trägt vor, dass eine Quotierung – auch wenn sie höchstrichterlich als rechtmäßig bestätigt worden sei – zu den vorliegenden Auszahlungsquoten nicht zumutbar sei. Dies gelte insbesondere deshalb, weil auf den einzelnen Schwerpunkt einer Fachgruppe keine Rücksicht genommen werde und eine Vielzahl von Leistungen bzw. ein besonderer Schwerpunkt von Leistungen einer erheblichen Quotierung unterzogen wird, die eine kostendeckende Erbringung dieser Leistung nicht zulasse. Es sei nicht verhältnismäßig, dass die Leistungen der praxisklinischen Beobachtung/Betreuung für unterschiedliche Schwerpunkte im Bereich der Fachärzte für Innere Medizin verschiedene Quotierungen zur Anwendung komme. Dies führe dazu, dass innerhalb eines MVZ die gleichen Leistungen unterschiedlich vergütet würden. Die ersichtlichen Fälle, in denen das BSG eine Quotierung zugelassen hat, beschränkten sich jedenfalls auf Quotierungen im Größenbereich von 80 % und hätten einen geringeren Honorarverlust zur Folge gehabt. Die Ermittlung der für die Auffüllung der QZV-Überschreitungen zur Verfügung stehenden Rückstellungen sei zu hinterfragen. Quoten in diesem Größenbereich bedeuteten letztendlich, dass im Vergleich zum Vorjahresquartal eine entsprechende Mengenausweitung stattgefunden habe, die sich entsprechend auf die Vergütung auswirke. Die Klägerin beantragt, die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/15 und IV/15 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten über den Honoraranspruch der Klägerin neu zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie nimmt auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug. Sie erläutert darüber hinaus: Hintergrund und Ziel der maßgeblichen Beschlüsse des Bewertungsausschusses sei gewesen, bei einer Mengenausweitung der Vorwegleistungen eine Reduzierung der Regelleistungsvolumina zu vermeiden. In den Honorarverteilungsmaßstäben sei die Quotierung der Vorwegleistungen ab dem Quartal I/2012 unter den Ziffern 2.3 und 2.4 HVM fortgeführt worden. Dabei sei festgelegt worden, dass in den streitgegenständlichen Quartalen die abgerechneten Vorwegleistungen denjenigen Beträgen gegenübergestellt würden, die für diese Leistungen von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zurückgestellt worden seien. Die Höhe der Rückstellungen ergebe sich dabei durch die Bewertung der anerkannten Leistungsmenge im entsprechenden Vorjahresquartal, erhöhte und eventuelle Anpassungsfaktoren und multipliziert mit dem maßgeblichen Orientierungspunktwert. Die durch die Begrenzung von Vorwegleistungen freiwerdende Rückstellungssumme sei in den betroffenen Quartalen gezielt zur Stützung von RLV-Leistungen verwendet worden. Überschreite generell die Anforderung der Vorwegleistungen den Rückstellungsbetrag, so finde eine quotierte Vergütung statt. Die Höhe der Quote ergibt sich dabei aus dem Verhältnis des Anforderungsbetrages zum maßgeblichen Rückstellungsbetrag. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Prozessakten verwiesen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.