B 3 KR 14/14 R

Kein Anspruch der GKV auf teure Silikon-Fingerendgliedprothese bei nur geringfügiger Beeinträchtigung • Fingerendgliedprothesen (Silikonepithesen) sind zwar Körperersatzstücke im Sinne des § 33 Abs.1 SGB V, begründen aber nur dann einen Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie der Vorbeugung einer drohenden Behinderung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen. • Fehlt durch den Verlust des Zeigefingerendgliedes nur eine geringfügige Funktionsbeeinträchtigung oder keine teilhaberechtlich relevante Entstellung, ist eine teure, individuell angefertigte Silikonfingerprothese nicht erforderlich; wirtschaftlichere Lösungen (z. B. Schutzkappe) genügen. • Die Krankenkasse ist nicht verpflichtet, für Ästhetik oder Komfort ohne wesentlichen Gebrauchsvorteil aufzukommen; Mehrkosten für eine höherwertige Versorgung kann der Versicherte nach § 33 Abs.1 Satz 5 SGB V selbst tragen. • Bei der Prüfung des Leistungsanspruchs sind die teleologisch differenzierten Versorgungsziele des § 33 Abs.1 SGB V und des § 31 SGB IX zu beachten; die GKV schuldet keine Optimalversorgung, sondern ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung. Die Klägerin, Jahrgang 1966, fehlt das Endglied des rechten Zeigefingers. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse Versorgung mit einer individuell angefertigten Silikonfingerprothese (Kostenvoranschlag 3.513,77 Euro) und verwies auf Beeinträchtigungen beim Berufsalltag mit Kundenkontakt, beim Musizieren, Modellbau sowie bei Tastatur- und Mausbedienung und auf Schmerzempfindlichkeit beim Anstoßen. Die Krankenkasse holte ein sozialmedizinisches Gutachten ein und lehnte die Kostenübernahme ab; sie sah lediglich kosmetische Vorteile und verwies auf wirtschaftlichere Alternativen wie Schutzkappen. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage bzw. Berufung der Klägerin ab. In der Revision rügt die Klägerin Verletzung von § 33 Abs.1 SGB V und verlangt die Übernahme der Kosten für die Naturalfingerprothese. • Rechtsgrundlage ist § 33 Abs.1 SGB V (Anspruch auf Körperersatzstücke und Hilfsmittel, erforderlich, geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich). Zudem ist der Hilfsmittelbegriff gemäß § 31 SGB IX zu beachten; das SGB IX erweitert die systematische Einordnung, ohne die Leistungspflicht der GKV zu erweitern. • Die begehrte Silikonfingerprothese ist ein Körperersatzstück. Dennoch begründet die bloße Ersetzbarkeit eines fehlenden Körperteils nicht automatisch einen Leistungsanspruch; maßgeblich sind die teleologisch differenzierten Versorgungszwecke: Vorbeugung drohender Behinderung, Sicherung des Behandlungserfolgs oder Ausgleich einer Behinderung. • Unterscheidung unmittelbarer und mittelbarer Behinderungsausgleich: Beim unmittelbaren Ausgleich muss die Prothese die ausgefallene Körperfunktion tatsächlich erhalten, wiederherstellen oder verbessern. Der mittelbare Ausgleich verlangt Beseitigung oder mindern der Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben bei allgemeinen Grundbedürfnissen. • Bei der Klägerin führt der Verlust des Zeigefingerendgliedes allenfalls zu einer ganz geringen Funktionsbeeinträchtigung der Greif- und Haltefunktion; nach medizinischer und rechtlicher Maßgabe liegt keine teilhaberechtlich relevante Behinderung oder entstellende Auffälligkeit vor. • Die angegebene Beeinträchtigung bei filigranen Tätigkeiten und die Schmerzen beim Anstoßen lassen sich nach den Sachaufklärungsbefunden wirtschaftlicher mit einfachen Hilfsmitteln wie einer Schutzkappe oder Verbandmaterial lindern; die unbewegliche Silikonprothese bietet keinen wesentlichen funktionellen Mehrwert. • Die GKV schuldet keine Optimalversorgung. Innovationen, die lediglich Komfort oder bessere Optik bringen, begründen keinen Anspruch; Mehrkosten für ein höherwertiges Hilfsmittel kann die Versichertin nach § 33 Abs.1 Satz 5 SGB V selbst tragen. • Die Voraussetzungen für einen Anspruch zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) sind nicht erfüllt, da kein Krankheitswert bzw. behandlungsbedürftiger Zustand vorliegt, den die Prothese medizinisch notwendig beseitigen oder lindern würde. • Da weder ein wesentlicher funktionaler Ausgleich noch eine behandlungsbedürftige oder entstellende Wirkung nachgewiesen ist, war die Versagung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechtmäßig; eine weniger hochwertige Versorgung ist ebenfalls nicht angezeigt, soweit sie keinen funktionellen Vorteil bietet. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; das Landessozialgerichtsurteil und der Gerichtsbescheid bleiben bestehen. Die Krankenkasse durfte die Kostenübernahme für die individuell angefertigte Silikonfingerprothese ablehnen, weil der Verlust des Zeigefingerendgliedes allenfalls eine geringfügige Funktionsbeeinträchtigung verursacht und die Prothese keinen ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Ausgleich dieser Beeinträchtigung bietet. Funktionelle Probleme und Schmerzempfindungen lassen sich nach den Befunden wirtschaftlicher durch einfache Schutzkappen oder Verbandmaterial mindern; rein kosmetische oder komfortsteigernde Vorteile begründen keinen Leistungsanspruch der GKV. Die Klägerin kann in einem neuen Verfahren die Notwendigkeit einer Schutzkappe nachweisen oder nach § 33 Abs.1 Satz 5 SGB V eine höherwertige Versorgung wählen, wenn sie die Mehrkosten selbst trägt.