B 6 KA 43/14 R

Erneute Bedarfsprüfung bei Erteilung von Dialysegenehmigungen nach § 6 Abs.3 Anl.9.1 BMV-Ä • Ein bereits tätiger Dialyseversorger kann die Genehmigung für eine zusätzliche Dialysepraxis eines Konkurrenten anfechten, wenn beide im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen und dadurch ein faktisches Konkurrenzverhältnis besteht. • Eine Genehmigung nach § 6 Abs. 3 Anl. 9.1 BMV-Ä ist bedarfsabhängig: Sie darf nur erteilt werden, wenn Gründe der Sicherstellung eine zusätzliche Dialysepraxis erfordern und die wohnortnahe Versorgung hinsichtlich der einzelnen Dialyseformen und -verfahren nicht gewährleistet ist. • Qualitätsmängel in einer bestehenden Dialysepraxis rechtfertigen grundsätzlich nicht allein die Erteilung einer zusätzlichen Genehmigung; vielmehr sind Maßnahmen der Qualitätssicherung bis hin zum Widerruf der Genehmigung vorrangig zu prüfen. • Wird eine Genehmigung erteilt, obwohl die zuständige Kassenärztliche Vereinigung die erforderliche Bedarfsermittlung einschließlich der Berücksichtigung benachbarter Planungsbereiche nicht vorgenommen hat, ist die Entscheidung rechtswidrig. • Liegt Anlass zu der Annahme vor, dass die Versorgungslage unzumutbar ist, darf die KÄV grundsätzlich eine zusätzliche Genehmigung nur in Verbindung mit dem prüfbaren Widerruf bestehender Versorgungsaufträge erteilen; verbleibt die Entscheidung offen, ist eine erneute Sachentscheidung der KÄV anzuordnen. Die Klägerin betreibt als Berufsausübungsgemeinschaft ein Dialysezentrum in P. mit Genehmigung zur kontinuierlichen Betreuung von Dialysepatienten. Einer ihrer fachärztlichen Partner (Beigeladener zu 1.) verlegte seinen Vertragsarztsitz und beantragte die Mitnahme bzw. Erteilung einer eigenen Dialysegenehmigung. Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) erteilte dem Beigeladenen eine Genehmigung für zunächst bis zu 30 Dialysepatienten und ordnete sofortige Vollziehung an; später wurde die Zahl erhöht. Die Klägerin wandte sich mit Widerspruch und Klage gegen die Genehmigung; das SG verneinte die Anfechtungsbefugnis, das LSG hob dies auf und gab der Klägerin Recht. Die Beklagte und der Beigeladene rügten Verfahrensermängel und mangelnde Würdigung der tatsächlichen Versorgungslage; die Klägerin verlangte Bestätigung der Aufhebung. Das BSG änderte das LSG-Urteil insoweit, dass die angefochtenen Bescheide aufgehoben werden, die Beklagte jedoch verpflichtet wird, den Antrag des Beigeladenen erneut zu bescheiden. • Anfechtungsbefugnis: Zwischen Klägerin und Beigeladenem besteht ein faktisches Konkurrenzverhältnis, weil beide im selben Planungsbereich dieselben spezialisierten Leistungen (Dialyse) anbieten; daher ist Drittanfechtung zulässig. Maßstab: Überschreitung von 5 % der Praxisfallzahl als Indiz ist im Grundsatz nicht erforderlich, wenn räumliche Nähe und Leistungsidentität vorliegen. • Rechtscharakter der Genehmigung: Genehmigungen nach § 6 Abs.3 Anl.9.1 BMV-Ä sind zwar von anderen Genehmigungsformen zu unterscheiden, unterliegen aber ebenfalls einer Bedarfsprüfung; sie dürfen nur erteilt werden, wenn Gründe der Sicherstellung bestehen und die wohnortnahe Versorgung hinsichtlich einzelner Dialyseformen/-verfahren nicht gewährleistet ist (§ 6 Abs.3 Satz 2, § 6 Abs.4 Anl.9.1 BMV-Ä). • Ermessensprüfung und Begründungspflicht: Die KÄV hat bei bedarfsabhängigen Entscheidungen einen Beurteilungsspielraum, diesen aber anhand eines richtig und vollständig ermittelten Sachverhalts sowie sachgerechter Würdigung auszufüllen; die Bescheidsbegründung muss die Ermessensentscheidung für die gerichtliche Prüfung nachvollziehbar darlegen (§ 35 Abs.1 SGB X). • Fehler der Beklagten: Hier hat die Beklagte die Genehmigung ohne die erforderliche Bedarfsprüfung und ohne Einbeziehung benachbarter Planungsbereiche erteilt; die allein auf dem Patientenvertrauensverhältnis gestützte Begründung ist unzureichend, weil eine Genehmigung nicht zur Mitnahme des Praxiskontingents bei Ausscheiden aus einer BAG dienen darf (§ 4 Abs.1a, § 4 Abs.1b Anl.9.1 BMV-Ä). • Qualitätsmängel vs. Sicherstellung: Qualitätsmängel in einer Dialysepraxis sind primär durch Qualitätssicherungsmaßnahmen bis hin zum Widerruf der Genehmigung oder Entziehung der Zulassung zu bekämpfen (§ 136 Abs.2 SGB V, QSD-RL). Gleichwohl können bei objektiv gravierenden, belegten Zuständen Sicherstellungsgründe die Erteilung einer Genehmigung rechtfertigen; dann ist zugleich zu prüfen, ob Widerruf bestehender Versorgungsaufträge erforderlich ist. • Verfahrensfragen: Das LSG hat keinen für die Rechtslage entscheidenden Verfahrensfehler begangen; ein im Verfahren nicht einbezogener späterer Bescheid (14.6.2011) konnte von der Beklagten nicht zu ihrem eigenen Vorteil in der Revisionsinstanz geltend gemacht werden, weil sie diesen selbst nicht rechtzeitig offengelegt hat (Verwirkung/widersprüchliches Verhalten). • Ergebnis der Überprüfung: Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig; das Gericht hebt sie auf, ordnet aber an, dass die Beklagte den Antrag erneut entscheidet und setzt eine Übergangsfrist, damit die Versorgung nicht unmittelbar gefährdet wird. Die Klage der Berufsausübungsgemeinschaft war begründet; die vom Landessozialgericht getroffene Feststellung der Drittanfechtungsberechtigung der Klägerin wird bestätigt. Die von der Beklagten dem Beigeladenen erteilten Genehmigungsbescheide sind rechtswidrig, weil die Beklagte die für eine Erteilung nach § 6 Abs.3 Anl.9.1 BMV-Ä erforderliche bedarfsbezogene Prüfung nicht durchgeführt und benachbarte Planungsbereiche nicht einbezogen hat. Qualitätsmängel der Klägerin rechtfertigen nicht ohne weiteres die Erteilung einer zusätzlichen Genehmigung; vielmehr sind zunächst Qualitätssicherungsmaßnahmen bis hin zum Widerruf zu prüfen. Wegen der besonderen Bedeutung der kontinuierlichen Dialyseversorgung hat der Senat die Aufhebung der Bescheide mit der Maßgabe verbunden, dass die Beklagte den Antrag des Beigeladenen erneut zu bescheiden hat; die Wirkungen der Aufhebung treten spätestens zum 30.06.2016 ein, um eine Übergangsversorgung sicherzustellen und einschneidende Versorgungsstörungen zu vermeiden.