B 1 KR 40/15 R

Nachkodierung, Hauptdiagnose und Verwirkung von Krankenhausnachforderungen • Bei konkurrierenden Diagnosen ist als Hauptdiagnose diejenige zu wählen, die retrospektiv den größten Ressourcenverbrauch ausgelöst hat (ex-post-Betrachtung). • Nachkodierungen und damit verbundene Nachforderungen sind nicht grundsätzlich verwirkt, wenn sie innerhalb des laufenden und des folgenden Kalenderjahres der Krankenkasse geltend gemacht werden. • Ob eine nachträgliche Kodierung zulässig ist, richtet sich nach den Deutschen Kodierrichtlinien, dem FPV/G-DRG-System und der objektiven Prüfung durch Gericht und gegebenenfalls Sachverständige. • Die Grundsätze von Treu und Glauben (§ 242 BGB) begründen nur in eng begrenzten Ausnahmefällen eine Verwirkung von Krankenhausnachforderungen; offensichtliche Rechnungsfehler sind ein möglicher Ausnahmefall. Der Versicherte R. S. wurde wegen gastrointestinaler Beschwerden am 3.1.2010 stationär aufgenommen, am 6.1.2010 wegen einer am 2.1.2010 erlittenen Radiusfraktur osteosynthetisch versorgt und am 11.1.2010 entlassen. Die Klägerin stellte eine DRG-Abrechnung über 1474,19 Euro (DRG G67D) und erhielt diese Zahlung von der Beklagten. Mit korrigierter Schlussrechnung vom 16.5.2011 kodierte die Klägerin zusätzliche OPS-Leistungen und forderte insgesamt 6612,41 Euro, mithin eine Nachforderung von 5138,22 Euro. Die Beklagte lehnte die Zahlung mit Verweis auf Verwirkung und illoyales Verhalten ab. SG verurteilte die Beklagte zur Zahlung; das LSG bestätigte dies. Die Beklagte legte Revision ein und rügt Rechtsfehler insbesondere in Bezug auf Verwirkung gemäß § 242 BGB iVm § 69 SGB V. • Zulässigkeit der Revision: Das BSG hebt das LSG-Urteil auf und verweist wegen unzureichender Feststellungen zur Frage der richtigen Kodierung zurück. • Leistungsvoraussetzungen: Unstreitig lagen die allgemeinen Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs für die stationäre Behandlung vor; die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht mit Inanspruchnahme in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Leistung erforderlich war. • Rechtsgrundlage der Vergütung: Die Abrechnung bemisst sich nach den gesetzlichen Fallpauschalen (FPV 2010, KHEntgG, § 17b KHG) und den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2010); die konkrete DRG-Einstufung erfolgt durch Grouper-Programme nach den DKR und FPV. • Bestimmung der Hauptdiagnose: Maßgeblich ist die ex-post-Betrachtung, welche Diagnose retrospektiv den größten Ressourcenverbrauch verursacht hat; dies ist objektiv feststellbar und richterlich voll überprüfbar (DKR D002f). • Fehlen von Feststellungen: Das LSG hat nicht hinreichend festgestellt, ob die Osteosynthese eigenständig stationäre Behandlung erforderte und welche Diagnose (K21.0 oder S52.30) den höheren Ressourcenverbrauch verursachte; daher ist eine materielle Entscheidung nicht möglich. • Verwirkung und Treu und Glauben: Die Verwirkung setzt Verwirkungsverhalten, Vertrauensgrundlage, Vertrauenstatbestand und Vertrauensverhalten voraus. Maßgeblicher Zeitraum sind regelmäßig das Haushaltsjahr der Krankenkasse und das darauf folgende volle Kalenderjahr; eine Nachforderung binnen dieses Zeitraums ist grundsätzlich nicht verwirkt. • Ausnahmen von der Regel: Offensichtliche, ins Auge springende Fehler in der Schlussrechnung können Ausnahmen rechtfertigen; die vom 3. BSG-Senat vertretenen Bagatellregeln werden aufgegeben. • Ergebnis der rechtlichen Prüfung: Die Nachforderung vom Mai 2011 war zeitlich zulässig; in der Sache bedarf es weiterer Feststellungen zur Kodierung und zum Ressourcenverbrauch, weshalb Zurückverweisung geboten ist. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das BSG stellt klar, dass die Bestimmung der Hauptdiagnose nach objektiven, ex-post Kriterien zu erfolgen hat und richterlich überprüfbar ist; ob die Klägerin einen weitergehenden Anspruch in Höhe der geltend gemachten 5138,22 Euro hat, konnten die Gerichte bisher nicht ausreichend feststellen. Die Nachforderung der Klägerin vom Mai 2011 verstößt nicht generell gegen Treu und Glauben, solange sie innerhalb des laufenden und des folgenden Kalenderjahres der Krankenkasse geltend gemacht wurde; nur in engen Ausnahmefällen (z. B. offensichtliche Rechnungsfehler) kommt Verwirkung in Betracht. Das LSG muss nunmehr ermitteln, ob die Osteosynthese eine eigenständige stationäre Leistung darstellte und welche Diagnose den größeren Ressourcenverbrauch verursachte, um über den konkreten Vergütungsanspruch abschließend zu entscheiden.