B 1 KR 6/16 R

Keine Zahlungspflicht aus PSV für nicht erforderliche stationäre Behandlung • Eine Pflegesatzvereinbarung (PSV) begründet keinen eigenständigen unbedingten Zahlungsanspruch des Krankenhauses für nicht erforderliche stationäre Behandlung. • § 15 PSV 2007 regelt Elemente des kompensatorischen Beschleunigungsgebots und sichert zeitnahe Zahlungen, schafft aber keinen materiellen Anspruch gegen die Krankenkasse, wenn die Leistung nicht erforderlich ist. • Die Entscheidung über die Erforderlichkeit stationärer Behandlung richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen und ist Gegenstand der gerichtlichen Nachprüfung; die bloße Einschätzung des Krankenhausarztes reicht nicht aus. • Fehlende Feststellungen zur Erforderlichkeit, Wirtschaftlichkeit und Behandlungsbedürftigkeit machen eine Zurückverweisung zur Ergänzung des Tatbestands erforderlich. Das klagende Plankrankenhaus für psychosomatische Erkrankungen behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär vom 7.2. bis 13.4.2007 wegen rezidivierender schwerer depressiver Episode. Die Krankenkasse verweigerte die Kostenübernahme nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Das Krankenhaus reichte eine Zahlungsklage über 8052,95 Euro ein. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung mit der Begründung, die PSV 2007 begründe einen Zahlungsanspruch, und Einwendungen seien in einem späteren Erstattungsverfahren geltend zu machen. Die Krankenkasse rief das Bundessozialgericht an und rügte u.a. Verletzung materiellen Rechts und falsche Auslegung von § 15 PSV 2007. Das BSG hob das LSG-Urteil auf und verwies die Sache zurück. • Revision der Krankenkasse war zulässig und begründet; das LSG-Urteil beruhte auf materieller Rechtsverletzung und ist aufzuheben. • Rechtsgrundlage der Vergütung ist § 109 Abs.4 SGB V i.V.m. Zulassung und Erforderlichkeit der Behandlung; Pflegesatzrecht (BPflV/PSV) regelt Vergütungsmaßstäbe, nicht den Anspruchsgrund. • PSV 2007 ist für nicht am Vertrag beteiligte Kostenträger verbindlich nach § 18 KHG in Verbindung mit Genehmigung, schafft aber keinen Anspruch für nicht erforderliche Leistungen. • § 15 PSV 2007 enthält Zahlungsfristen, Verzugsregelungen und Regelungen zu Abschlagszahlungen als Elemente des kompensatorischen Beschleunigungsgebots; dies sichert zeitnahe Zahlung, begründet aber keine Pflicht zur Zahlung, wenn die Krankenkasse nach Prüfung die Leistung für nicht erforderlich hält. • Die Entscheidung über die Erforderlichkeit stationärer Behandlung richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen; die bloße Einschätzung des Krankenhausarztes genügt nicht; Gerichte prüfen dies frei. • Das LSG hat § 15 PSV 2007 fehlerhaft ausgelegt und seine Erwägungen nicht hinreichend dargelegt; seine Feststellungen zur Erforderlichkeit, Wirtschaftlichkeit und Behandlungsbedürftigkeit sind unvollständig. • Mangels hinreichender Feststellungen kann das Revisionsgericht nicht selbst über den Zahlungsanspruch entscheiden; daher ist Zurückverweisung an einen anderen Senat geboten. Das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12.05.2015 wurde aufgehoben. Die Sache wurde an einen anderen Senat des Landessozialgerichts zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen, weil das LSG materielles Recht verletzt und § 15 PSV 2007 zu Unrecht als Grundlage eines unbedingten Zahlungsanspruchs herangezogen hat. Es steht nicht fest, dass die stationäre Behandlung erforderlich und wirtschaftlich war; hierzu fehlen Feststellungen, die das LSG nachzuholen hat. Die Pflegesatzvereinbarung sichert zwar zeitnahe Zahlungen (Abschlags- und Teilzahlungen, Verzugszinsen), begründet aber keinen Anspruch gegen die Krankenkasse für nicht erforderliche Leistungen. Die Entscheidung betont, dass die Krankenkasse sachliche Einwände zur Erforderlichkeit bereits vor Zahlung geltend machen darf; ist ihre Prüfung unzutreffend, kann das Krankenhaus den daraus entstandenen Schaden geltend machen.