S 21 KR 1590/19

Leitsatz: 1. Das Aufrechnungsverbot im Hamburger Landesvertrag nach § 112 SGB V verstößt zumindest bei sachlich-rechnerischen Überprüfungen von Krankenhausabrechnungen nicht gegen die PrüfvV 2015 (juris: PrüfvVbg) und ist daher wirksam. (Rn.19) 2. Haben Krankenkassen Aufwandspauschalen, die sie nach der Rechtsprechung des BSG im Anschluss an eine sachlich-rechnerische Überprüfung ohne Rechtsgrund gezahlt haben, vertragswidrig aufgerechnet, können sie sich bei Zahlungsklagen der Krankenhäuser nicht auf den Dolo-agit-Einwand berufen. (Rn.22) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 6. Oktober 2017 zu zahlen. 2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Die Berufung wird zugelassen. 4. Der Streitwert wird auf 300,00 Euro festgesetzt. Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. I. Die Klage ist zulässig. Sie ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, weil es sich bei dem verfolgten Anspruch der Klägerin auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt. In diesem Gleichordnungsverhältnis kommt eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht. Die Klägerin musste daher vor Klageerhebung weder ein Vorverfahren durchführen noch eine Klagefrist beachten (st. Rspr., vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; SozR 4-2500 § 9 Nr. 12; SozR 4-2500 § 109 Nrn. 13 und 17). II. Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Zahlung von 300,00 Euro. Nach der neueren Rechtsprechung des BSG hat die Klägerin im Anschluss an die sachlich-rechnerische Überprüfung der Abrechnung zwar keinen Anspruch auf die Zahlung der Aufwandspauschale (hierzu 1.). Die Beklagte hat mit der Verrechnung der insoweit ohne Rechtsgrund gezahlten Aufwandspauschale aber gegen das Aufrechnungsverbot nach § 11 Abs. 5 Hamburger Krankenhausvertrag verstoßen (hierzu 2.). Dem Rückforderungsanspruch der Klägerin steht auch die „Dolo-agit“-Einrede nicht entgegen (hierzu 3.). 1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen nicht näher bezeichneten, aber zwischen den Beteiligten unstreitigen Vergütungsanspruch aus anderen Behandlungsfällen nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit den einschlägigen Vergütungsregelungen und dem Hamburger Krankenhausvertrag. Dieser Vergütungsanspruch ist durch Zahlung der Beklagten gem. §§ 53, 61 S. 2 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch (SGB X) in Verbindung mit § 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) bis auf einen Betrag von 300,00 Euro erfüllt worden und damit erloschen. Bei dem offenen Betrag handelt es sich wirtschaftlich betrachtet um die von der Beklagten gezahlte Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c SGB V, die sie im Wege der Aufrechnung gem. § 387 ff. BGB von der Klägerin zurückerlangen will. Nach der neueren Rechtsprechung des BSG durften Krankenhäuser nach dem 1. Januar 2015 nicht mehr darauf vertrauen, dass sie Aufwandspauschalen behalten können, die von den Krankenkassen im Anschluss an sachlich-rechnerische Überprüfungen von Krankenhausabrechnungen gezahlt haben (BSG, Urteil vom 16.7.2020, B 1 KR 15/19 R). Bei der vorliegend von der Beklagten beauftragten Überprüfung von Beatmungsstunden handelt es sich um eine solche sachlich-rechnerische Überprüfung der Behandlung der Versicherten. Vor diesem Hintergrund spricht viel dafür, dass der Beklagten jedenfalls im Zeitpunkt der Aufrechnung ein Erstattungsanspruch hinsichtlich der gezahlten Aufwandspauschale gegen die Klägerin zustand. 2. Die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung von 300,00 Euro ist jedoch unwirksam, weil sie gegen das Aufrechnungsverbot nach § 11 Abs. 5 Hamburger Krankenhausvertrag verstößt. a) Das Aufrechnungsverbot des Hamburger Krankenhausvertrages ist wirksam. Es steht zumindest bei der hier durchgeführten sachlich-rechnerischen Rechnungsprüfung nicht in Konflikt mit höherrangigem Recht, insbesondere der zum 1. Januar 2015 eingeführten Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015). Die Vertragsparteien des Hamburger Krankenhausvertrags waren gesetzlich ermächtigt, ein Aufrechnungsverbot zu vereinbaren. § 112 Abs. 2 SGB V lässt Regelungen zur Abrechnung ausdrücklich zu und es ist nicht ersichtlich, warum Regelungen zur Aufrechnung – auch wenn es Regelungen sind, die Aufrechnungen nicht zulassen – nicht dazu gehören sollten (LSG Hamburg, Urteil vom 24.9.2020, L 1 KR 52/20). Der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 und der dortigen Abrechnungsregelungen ist nicht eröffnet. Der sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 ist vielmehr nur für Wirtschaftlichkeitsprüfung eröffnet (vgl. BSG, Urteil vom 30.7.2019, B 1 KR 31/18 R, Rn. 15 - juris). Aus § 17c Abs. 2 S. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ergibt sich, dass die PrüfvV 2015 das Ziel hat, die Prüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V in der damals gültigen Fassung (a.F.) näher zu regeln. Dem Urteil des BSG vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R) folgend, bezieht sich die in § 275 Abs. 1c SGB V a.F. geregelte Prüfung lediglich auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen, nicht jedoch auf sachlich-rechnerische Prüfungen, wie sie hier vorgenommen wurde. Ist § 275 Abs. 1c SGB V a.F. nicht auf sachlich-rechnerische Prüfungen anzuwenden, dann kann auch die PrüfvV 2015 als nähere Ausgestaltung von § 275 Abs. 1c SGB V a.F. nicht einschlägig sein. b) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist das Aufrechnungsverbot im vorliegenden Fall anwendbar. Aus wirtschaftlicher Sicht macht die Klägerin zwar die Gewährung der Aufwandspauschale geltend, die im engeren Sinne kein Vergütungsanspruch ist. Im Hinblick auf das Aufrechnungsverbot kommt es darauf aber nicht an. Bei der Beurteilung der einschlägigen Rechtsnorm ist vielmehr auf die Rechtsnatur der Hauptforderung abzustellen, nicht auf die der Gegenforderung. Die Klägerin erhebt Anspruch auf vollständige Zahlung der unstreitigen Vergütungsansprüche, mit denen die Beklagte aufgerechnet hat. Diese unterfallen unstreitig dem Hamburger Krankenhausvertrag. Die zwischen den Beteiligten unstreitige Vergütungsforderung ist mithin durch das Aufrechnungsverbot gem. § 11 Abs. 5 S. 1 Hamburger Krankenhausvertrag geschützt. Die Aufrechnung war auch nicht ausnahmsweise zulässig, weil der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch hinsichtlich der Aufwandspauschale unbestritten oder rechtskräftig festgestellt gewesen wäre. Abzustellen ist dabei auf den Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung. Es handelt sich auch nicht um einen Fall von § 11 Abs. 5 S. 1 2.Alt. i.V.m. § 6 Abs. 5 Hamburger Krankenhausvertrag (Zahlung aufgrund unzutreffender Angaben des Krankenhauses, Nichtmitgliedschaft des Patienten bei der Krankenkasse oder fehlender Sachleistungsanspruch). Schließlich hat der MDK auch nicht die Voraussetzungen für eine Rückforderung festgestellt (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 19.12.2013, L 1 KR108/12 – juris). Der Wortlaut des Hamburger Krankenhausvertrages, der die Aufrechnung mit anderen Abrechnungsfällen verbietet, lässt nicht den Schluss zu, dass die Aufrechnung mit anderen Forderungen, bei denen es sich nicht um Abrechnungsfälle, sondern wie vorliegend, um einen Erstattungsanspruch handelt, zulässig wäre. Das Aufrechnungsverbot in § 11 Abs. 5 Satz 1 des Hamburger Krankenhausvertrages ist Ausdruck des kompensatorischen Beschleunigungsgebots. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser erwächst ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung. Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der Krankenkassen entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - Zahlungen zu verweigern (BSG, Urteil vom 25.10.2016 -B 1 KR 6/16 R: Juris). Wegen der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser darf nur in Ausnahmefällen mit streitigen Abrechnungsfällen aufgerechnet werden, nämlich bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 11 Abs. 5 Satz 2 Hamburger Krankenhausvertrag. Das gilt erst Recht für anderweitige streitige Erstattungsansprüche (vgl. SG Hamburg, Urteil vom 7.6.2018, S 48 KR 505/15). 3. Die Beklagte kann dem Zahlungsanspruch der Klägerin nicht entgegenhalten, dass es sich um eine unzulässige Rechtsausübung handele, weil diese die gezahlte Aufwandspauschale sogleich zurückerstatten müsste („dolo agit, qui petit, quod statim redditurus est“, sog. Dolo-agit-Einwand). Die Dolo-agit-Einwendung hatte das Gericht von Amts wegen zu prüfen (LSG Nordhein-Westfalen, Urteil vom 27.6.2014, L 14 R 789/19, Rn. 42 – juris; vgl. BAG, Urteil vom 15.12.2016, 2 AZR 867/15, Rn. 22). Sie kann nur eingreifen, wenn kein schutzwürdiges Interesse der Klägerin bestünde, die Leistung zumindest für kurze Zeit zu erhalten (BeckOGK BGB/Kähler, § 242, Rn. 1320 ff.).Die Krankenhäuser erfüllen durch die Behandlung der Versicherten deren Ansprüche gegenüber den Krankenkassen und gehen so in Vorleistung. Die Abrechnung der Krankenhäuser mit den Krankenkassen erfolgt auf Grundlage des Sachleistungsprinzips, das für gesetzlich Versicherte gilt. Wie bereits oben dargelegt, haben die Krankenkassen als Ausgleich hierzu einen gesetzlichen Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung der Krankenhäuser. Zahlungen dürfen nicht einfach verweigert werden. Das Aufrechnungsverbot des Hamburger Krankenhausvertrages ist Ausdruck dieses kompensatorischen Beschleunigungsgebots, so dass strittige oder nicht eindeutig festgestellte Forderungen von der Krankenkasse nicht verrechnet werden dürfen. Das kompensatorische Beschleunigungsgebot stellt ein schutzwürdiges Interesse dar. Würde der Dolo-agit-Einwand eingreifen, so wäre das vertraglich vereinbarte Aufrechnungsverbot praktisch wirkungslos. 4. Der Zinsanspruch der Klägerin folgt aus §§ 12, 14 Hamburger Krankenhausvertrag. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Streitgegenstand der von der Beklagten nicht vollständig gezahlte unstreitige Vergütungsanspruch der Klägerin ist, auch wenn die Beteiligten inhaltlich um die Aufwandspauschale streiten. III. Das Gericht hatte gemäß § 144 Abs. 1 SGG über die Zulassung der Berufung zu entscheiden, weil der Streitwert weniger als 750,00 Euro beträgt. Die Sache weist zwar keine besonderen Schwierigkeiten in tatsächlicher oder rechtlicher Hinsicht auf. Der Streitsache kommt dennoch grundsätzliche Bedeutung zu. Der Hamburger Krankenhausvertrag ist Grundlage für eine Vielzahl von Abrechnungsfällen. Die mit der Auslegung dieses Vertrages zusammenhängenden Rechtsfragen betreffen nicht nur die Beteiligten, sondern gelten unmittelbar für alle Krankenkassen und zugelassenen Krankenhäuser im räumlichen Anwendungsbereich dieses Vertrages (§ 112 Abs. 2 S. 2 SGB V). Bisher ist obergerichtlich nicht abschließend geklärt, ob die Parteien des Vertrags nach § 112 SGB V ein Aufrechnungsverbot außerhalb des Anwendungsbereichs von § 109 Abs. 6 SGB V wirksam vereinbaren können. Diese Rechtsfrage ist derzeit beim BSG anhängig (Az.: B 1 KR 17/20 R). Auch die Frage, ob die Dolo-agit-Einrede einen Rückforderungsanspruch von Krankenhäusern gegen Krankenkassen ausschließt, wenn diese eine ohne Rechtsgrund gezahlte Aufwandspauschale vertragswidrig aufgerechnet haben, ist bisher nicht obergerichtlich geklärt. Diese Frage dürfte nach der neueren Rechtsprechung des BSG zu Aufwandspauschalen, die von Krankenkassen im Anschluss an einer sachlich-rechnerische Überprüfung von Abrechnungen nach dem 1. Januar 2015 an Krankenhäuser gezahlt wurden (BSG, Urteil vom 16.7.2020, B 1 KR 15/19 R), über dieses Verfahren hinaus ebenfalls eine Vielzahl bereits anhängiger Verfahren betreffen. Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung einer verrechneten Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro hat. Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Im Zeitraum vom 13. März 2015 bis zum 9. April 2015 wurde die bei der Beklagten krankenversicherte G. („Versicherte“) im Hause der Klägerin stationär behandelt. Im Anschluss beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung der in diesem Fall abgerechneten Beatmungsstunden. Der MDK bestätigte die Abrechnung der Klägerin; es ergab sich keine Minderung des Abrechnungsbetrages. Daraufhin stellte die Klägerin der Beklagten am 30. Juli 2015 eine Aufwandspauschale von 300,00 Euro in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Betrag zunächst vorbehaltlos, verrechnete ihn jedoch am 6. Oktober 2017 mit einem unstreitigen Vergütungsanspruch aus einem anderen Behandlungsfall. Die Klägerin hat am 17. Mai 2019 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die Verrechnung unzulässig gewesen sei. Dies ergebe sich aus dem Aufrechnungsverbot aus § 11 Abs. 5 des Hamburger Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung („Hamburger Krankenhausvertrag“). Ferner habe die Beklagte die einschlägige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gekannt, wonach Krankenhäuser nach einer sachlich-rechnerischen Überprüfung der Abrechnung keine Aufwandspauschale verlangen könnten. Damit habe die Beklagte in Kenntnis einer Nichtschuld gezahlt. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00 Euro zzgl. Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 6. Oktober 2017 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hält das Aufrechnungsverbot des Hamburger Krankenhausvertrags vorliegend für nicht anwendbar. Ein Rückforderungsausschluss liege nicht vor, da das Urteil des BSG zur sachlich-rechnerischen Überprüfung von Krankenhausrechnungen erst im Jahr 2018 bestätigt worden sei. Die Klägerin habe nicht bewiesen, dass die zuständige Sachbearbeiterin bewusst eine Zahlung ohne Rechtsgrund angewiesen hat. Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 8. Juni 2020 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.