20 U 105/22

Leitsatz: Eine Patientenverfügung hindert nicht das Entstehen eines Honoraranspruchs in einer Akutsituation.(Rn.35) 1. Die Berufung der Beklagten gegen das am 11.07.2022 verkündete Urteil des Landgerichts Berlin - 17 O 180/21 - wird auf ihre Kosten zurückgewiesen. 2. Das Urteil ist, ebenso wie das angefochtene, vorläufig vollstreckbar. Der Beklagten wird nachgelassen, die Vollstreckung der Klägerin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. I. Die Klägerin, Trägerin des XXX Krankenhauses, nimmt die Beklagte als Alleinerbin der verstorbenen Patientin S (nachfolgend: Erblasserin) auf Zahlung von Behandlungskosten in Höhe von 26.990,05 € in Anspruch. Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes erster Instanz sowie der erstinstanzlich gestellten Anträge wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils (Bl. 135 ff d. A.) Bezug genommen. Das Landgericht hat der Klage vollumfänglich stattgegeben. Der Klägerin stehe gegen die Beklagte als Alleinerbin der Erblasserin ein Anspruch auf Zahlung von Behandlungskosten in Höhe von 26.990,05 € zu. Mit der Erblasserin sei zumindest konkludent ein Behandlungsvertrag geschlossen worden. Jedenfalls habe es sich um eine berechtigte Geschäftsführung ohne Auftrag gehandelt. Der Anspruch sei nicht wegen einer vollumfänglich rechtswidrigen Behandlung entfallen. Auch ein aufrechenbarer Schmerzensgeldanspruch stehe der Beklagten nicht zu. Die Erblasserin habe nicht selbst gegenüber den Ärzten und sonstigen Mitarbeitern der Klägerin eine Einwilligung in Reanimationsmaßnahmen versagt. Auch die Patientenverfügung der Erblasserin sei von den Ärzten der Klägerin nicht in relevanter Weise missachtet worden. Diese sei schon vom Wortlaut her nicht einschlägig gewesen, da sich die Erblasserin im Zeitpunkt der jeweils durchgeführten Reanimationen nicht in einem Koma befunden habe. Ferner haben die Ärzte der Klägerin in dem jeweiligen Zeitpunkt der Reanimation nicht davon ausgehen müssen, dass die Erblasserin in einem Zustand gewesen wäre, in dem keine Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins bestand. Der wiederholte Hinweis der Beklagten als Vorsorgebevollmächtigter der Erblasserin, dass die Behandlung nach ihrer Auffassung nicht dem Willen der Erblasserin entspreche, führe nicht zu einer Rechtswidrigkeit der Behandlung. Es habe weder ein Einvernehmen zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt über den Abbruch der Behandlung vorgelegen, noch sei das fehlende Einvernehmen durch eine Genehmigung des Betreuungsgerichts ersetzt worden. Außerdem fehle es an einem Schaden der Erblasserin. Das Weiterleben sei rechtlich nicht als Schaden anzusehen. Die Forderung sei auch fällig, da eine Rechnung bei Krankenhausleistungen nicht Fälligkeitsvoraussetzung sei, die Rechnung aber dennoch den Anforderungen des § 8 Abs. 9 KHEntgG entspreche. Ein Zurückbehaltungsrecht wegen der verlangten Einsichtnahme in die Patientenakte bestehe nicht, jedenfalls sei diese Einsicht mittlerweile gewährt worden. Die Forderung sei ferner auch nicht verjährt. Wegen der weiteren Einzelheiten der Entscheidung des Landgerichts wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (Bl. 135 ff d. A.) Bezug genommen. Gegen das ihr am 25.07.2022 zugestellte Urteil hat die Beklagte mit am selben Tag bei dem Gericht eingegangenem Schriftsatz vom 04.08.2022 Berufung eingelegt, die sie mit Schriftsatz vom 12.09.2022, am selben Tag bei dem Gericht eingegangen, begründet hat. Mit der Berufung begehrt die Beklagte die Abänderung des Urteils und Abweisung der Klage. Sie ist der Ansicht, die Reanimationsmaßnahmen hätten nicht durchgeführt und daher auch nicht abgerechnet werden dürfen. Die Patientenverfügung der Erblasserin sei missachtet worden. Nach der Patientenverfügung hätten eine künstliche Beatmung der Erblasserin während des künstlichen Komas sowie die drei Reanimationen nicht erfolgen dürfen. Der allgemeine Gesundheitszustand der Erblasserin sei sehr schlecht gewesen. Sie hätte nicht intensivmedizinisch behandelt werden dürfen. Außerdem sei der Anspruch verjährt Die zwischenzeitlichen Verhandlungen der Parteien änderten daran nichts, da diese zwischen dem 16.07.2018 und dem 15.10.2018 eingeschlafen seien. Die erstinstanzlich zunächst erklärte Aufrechnung mit Schmerzensgeld- und Schadensersatzansprüchen gegen die Klageforderung hat die Beklagte in zweiter Instanz ausdrücklich nicht aufrecht erhalten. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landgerichts Berlin vom 11.07.2022 zum Aktenzeichen 17 O 180/21 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil. Die Patientenverfügung der Erblasserin habe auf den Fall eines länger anhaltenden, aussichtslos finalen komatösen Zustand abgezielt. Diese Voraussetzung sei zu keinem Zeitpunkt gegeben gewesen. II. A. Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte und begründete, Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Gemäß § 513 Abs. 1 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass das angegriffene Urteil auf einer Rechtsverletzung (§ 546 ZPO) beruht oder nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. Beides ist hier nicht der Fall. Das Landgericht hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die hiergegen gerichteten Berufungsangriffe der Beklagten greifen nicht durch. I. Zu Recht hat das Landgericht einen Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte in Höhe von 26.990,05 € aus § 630a Abs. 1 BGB in Verbindung mit dem ärztlichen Behandlungsvertrag angenommen. Ein Behandlungsvertrag ist zwischen der Klägerin und der Erblasserin wirksam zustande gekommen; die Beklagte ist als deren Alleinerbin gemäß §§ 1922 Abs. 1, 1967 Abs. 1 BGB diesbezüglich passivlegitimiert. Die erstinstanzlichen Einwendungen gegen die Höhe und rechnerische Richtigkeit der Rechnung und die Fälligkeit des Anspruchs verfolgt die Beklagte in zweiter Instanz nicht weiter. II. Der streitgegenständliche Anspruch ist auch nicht wieder entfallen. 1. Der ärztliche Honoraranspruch ist zunächst nicht wegen einer etwaigen Schlechtleistung seitens der Klägerin in Wegfall geraten. Der ärztliche Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag, da der Arzt eine den allgemeinen Grundsätzen der Medizin entsprechende Behandlung, nicht aber deren Erfolg schuldet (BGH, Urteil vom 29.03.2011, VI ZR 133/19, juris Rn. 7). Der Vergütungsanspruch des Arztes gegen den Patienten kann daher grundsätzlich nicht wegen einer etwaigen Schlechtleistung gekürzt werden oder sogar vollständig entfallen (Grüneberg/Weidenkaff, Bürgerliches Gesetzbuch, 82. Aufl. 2023, § 630a, Rn. 41). 2. Der Anspruch auf Vergütung der Behandlungsleistung ist hier auch nicht deshalb entfallen, weil der Klägerin im Zusammenhang mit der Behandlung der Erblasserin eine besonders grobe Pflichtverletzung vorzuwerfen ist. Teilweise wird angenommen, dass sich bei besonders groben, in der Regel vorsätzlichen und strafbaren, Pflichtverletzungen des Behandlers die Geltendmachung des Honoraranspruchs als unzulässige Rechtsausübung im Sinne von § 242 BGB darstellt (OLG Nürnberg, Urteil vom 08.02.2008, 5 U 1795/05, juris Rn. 20). Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor. Unabhängig davon, ob der in der Patientenverfügung der Erblasserin geäußerte Wille der hier stattgefundenen Behandlung entgegenstand (dazu sogleich), kann die gebotene intensivmedizinische Versorgung eines schwerstkranken Patienten bereits begrifflich nicht als grobe Pflichtverletzung gewertet werden. 3. Auch ein Entfallen des Vergütungsanspruchs wegen Unbrauchbarkeit der seitens der Klägerin erbrachten ärztlichen Leistung kommt nicht in Betracht. Ein Behandlungsfehler kann auch dann einem Vergütungsanspruch des Behandlers in entsprechender Anwendung von § 628 Abs. 1 S. 2 BGB bzw. § 280 Abs. 1 BGB oder § 242 BGB entgegengehalten werden, wenn aufgrund dessen die Behandlungsleistung für den Patienten völlig unbrauchbar ist (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 6. Aufl. 2021, Rn. R9 m.w.N., Senat, Urteil vom 01.07.2010, 20 W 23/10, juris Rn. 4). Auch davon ist hier nicht auszugehen. Die streitgegenständliche Behandlung hatte eine Verlängerung des Lebens der Erblasserin zur Folge und war daher nicht unbrauchbar in diesem Sinne. Die Bewertung des Lebens, auch eines leidensbehafteten Lebens, als unbrauchbar, verbietet sich, da sich das Leben als höchstrangiges Rechtsgut einer Beurteilung durch Dritte entzieht (BGH, Urteil vom 02.04.2019, VI ZR 13/18, juris Rn. 14). 4. Selbst wenn man der Auffassung des Landgerichts folgend darauf abstellt, dass der Honoraranspruch entfallen kann, wenn die Behandlung als solche rechtswidrig ist, stünde dies dem Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht entgegen. Diese Überlegung lehnt sich daran an, dass ein Eingriff, der ohne ausreichende Aufklärung stattfindet, rechtswidrig ist, was einige Gerichte dazu veranlasst hat, diesbezüglich den Honoraranspruch entfallen zu lassen (etwa OLG Saarbrücken Urteil vom 21.04.1999, 1 U 615/98, juris Rn. 8 ff; a.A. OLG Köln, Urteil vom 09.12.1998, 5 U 147/97, juris Rn. 16: die unzureichende Aufklärung lässt den Honoraranspruch grundsätzlich unberührt). Ob dieser Auffassung zu folgen ist, kann vorliegend dahinstehen, denn die hier erfolgte Behandlung der Erblasserin stellt sich nicht als rechtswidrig dar. Insbesondere ist sie nicht gegen den mündlich erklärten oder den in der Patientenverfügung schriftlich niedergelegten Willen der Erblasserin erfolgt. a) Das Landgericht hat zutreffend festgestellt, dass die Erblasserin selbst gegenüber Mitarbeitern der Klägerin nicht den Willen geäußert hat, die streitgegenständliche Behandlung zu unterlassen oder zu beenden. Die Beklagte behauptet lediglich, die Erblasserin habe ihr und Frau H gegenüber geäußert, dass sie keine weitere Behandlung wünsche und sterben wolle. Unstreitig wurde diese Äußerung nicht gegenüber einem Mitarbeiter der Klägerin getätigt. Dass, wie die Beklagte mit der Berufung geltend macht, versucht worden sei, diesen Willen an die Ärzte weiterzugeben, ändert nichts daran, dass diesen gegenüber eine Mitteilung einer konkret auf die Behandlungssituation bezogenen Willensäußerung der Erblasserin nicht erfolgte. Zwar war die Beklagte durch die notarielle Vorsorgevollmacht vom 05.01.2012 (Anlage B5) von der Erblasserin bevollmächtigt, für diese Erklärungen im Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlung abzugeben, insbesondere in Operationen oder sonstige Maßnahmen einzuwilligen; die Vollmacht berechtigte die Beklagte vorliegend jedoch nicht dazu, einen Behandlungsabbruch anzuordnen. Das Landgericht hat zutreffend ausgeführt, dass hierfür gemäß § 1904 Abs. 2 BGB (in der zum Behandlungszeitpunkt geltenden Fassung, nunmehr § 1829 Abs. 1 BGB) die Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich war, da ein Abbruch der medizinisch indizierten intensivmedizinischen Behandlung - was zwischen den Parteien unstreitig ist - die Gefahr des Todes der Erblasserin begründet hätte. Diese Genehmigung lag nicht vor und wurde für den streitgegenständlichen Zeitraum bis zur tatsächlich erfolgten Behandlungszieländerung von kurativ zu palliativ auch nicht durch ein Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt gemäß § 1904 Abs. 4 BGB (in der zum Behandlungszeitpunkt geltenden Fassung, nunmehr § 1829 Abs. 4 BGB) ersetzt. b) Auch die Patientenverfügung der Erblasserin stand einer - weiteren - Behandlung der Erblasserin durch die Ärzte der Klägerin nicht entgegen. aa) Dabei kommt es auf die Ausführungen der Beklagten in der Berufung zum (mutmaßlichen) Zeitpunkt der Kenntnisnahme seitens des Personals der Klägerin vom Vorliegen und Inhalt der Patientenverfügung nicht an, da diese unstreitig seit dem Tag der Einlieferung der Erblasserin dort vorlag und daher auch seitdem zu berücksichtigen war. bb) Ferner kann im Ergebnis dahinstehen, ob die Patientenverfügung als solche hinreichend bestimmt und wirksam war, da die in der Patientenverfügung aufgeführten Gründe für eine Unterlassung bzw. Einstellung der Behandlung der Erblasserin nicht vorlagen. Nach der Rechtsprechung des für das Betreuungsrecht zuständigen XII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs entfaltet eine Patientenverfügung gemäß § 1901a Abs. 1 BGB (a.F., nunmehr § 1827 Abs. 1 BGB) nur dann unmittelbare Bindungswirkung, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen entnommen werden können. Der geltende Bestimmtheitsgrundsatz erfordert ferner, dass die Patientenverfügung erkennen lässt, ob sie in der konkreten Behandlungssituation Geltung beanspruchen soll. Eine Patientenverfügung ist danach nur dann hinreichend bestimmt, wenn sich feststellen lässt, in welcher Behandlungssituation welche ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen (BGH, Beschluss vom 08.02.2017, XII ZB 604/15, juris Rn. 17). Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen dabei nicht überspannt werden. Vorausgesetzt werden kann nur, dass der Betroffene umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht. Ob eine hinreichend konkrete Patientenverfügung vorliegt, ist dabei durch Auslegung der in der Verfügung enthaltenen Erklärungen zu ermitteln (BGH, a.a.O., juris Rn. 18 f; BGH, Beschluss vom 14.11.2018, XII ZB 107/18, juris Rn. 20 f). Zu berücksichtigen ist dabei allerdings, dass sich hier die Situation, in welcher die Entscheidung darüber, ob die Patientenverfügung der Durchführung einer bestimmten medizinischen Maßnahme entgegensteht oder nicht, von den üblichen Fällen, in denen über eine Durchführung oder Unterlassung einer Behandlungsmaßnahme entschieden wird, grundlegend unterscheidet. Die Erblasserin wurde als Akutfall in die Klinik eingeliefert. Noch am Tag der Einlieferung wurde eine Notfalloperation erforderlich, auf dem Weg in den Operationssaal zur Notfalloperation eine Reanimation. Während der folgenden Tage befand sich die Erblasserin in einem gesundheitlichen Zustand, der eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich machte. In dieser Situation bestand die vordringliche Aufgabe der betreuenden Ärzte darin, zunächst das Leben der Erblasserin zu retten und ihren Zustand zu stabilisieren. Eine eingehende Befassung mit dem Inhalt der Patientenverfügung und der Frage, wie diese auch unter Berücksichtigung von außerhalb der Verfügung liegenden Umständen, die ihrerseits aber wiederum in der Verfügung Anklang gefunden haben müssen, auszulegen sei, musste zunächst aufgeschoben werden. Von dem Arzt, dessen primäre Aufgabe es ist, dass Leben seiner Patienten zu schützen und zu erhalten, kann nicht erwartet werden, in einer Situation, in der Minuten darüber entscheiden, ob das Leben des Patienten gerettet werden kann, diese knappe Zeit dafür zu verwenden, eine ihm vorgelegte Patientenverfügung sorgfältig und juristisch belastbar dahingehend auszulegen, ob der Patient vielleicht nicht gerettet werden möchte. Anders als in dem Fall, in dem bei einem pflegebedürftigen Patienten, dessen Patientenverfügung bereits seit längerem vorliegt und bekannt ist, zu einem späteren Zeitpunkt ein medizinischer Zustand eintritt, in dem zu beurteilen ist, ob dieser von der Patientenverfügung erfasst ist, ist der Arzt hier sowohl berufsethisch als auch strafrechtlich verpflichtet, zunächst alles in seiner Macht Stehende zu tun, um einen Patienten vor dem Tod zu bewahren. Ob und wie eine eventuelle Patientenverfügung sich diesbezüglich auswirkt, kann notwendigerweise erst dann geprüft werden, wenn der Zustand des Patienten derart stabil ist, dass die für eine gründliche und gewissenhafte Prüfung der Patientenverfügung erforderliche Zeit zur Verfügung steht. cc) Auch unter Berücksichtigung der Patientenverfügung stellte sich die Behandlung der Erblasserin nicht als unberechtigt dar, denn die während der streitgegenständlichen Behandlung vorliegende Lebens- und Behandlungssituation der Erblasserin entsprach zu keinem Zeitpunkt der in der Patientenverfügung geschilderten Situation. aaa) Zutreffend stellt das Landgericht zunächst fest, dass die Patientenverfügung ausschließlich in einer Lebens- und Behandlungssituation anwendbar sein soll, in der sich die Erblasserin ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins in einem Koma befindet. Nur dann soll von Reanimationen und lebensverlängernden Maßnahmen, wie beispielsweise einer Intensivtherapie, abgesehen werden, ferner von Transplantationen und künstlicher Beatmung. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nach dem Wortlaut der Verfügung auch die Abstandnahme von Transplantationen und einer künstlichen Beatmung an die Voraussetzung eines Komas ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins gekoppelt. Die diesbezügliche Auslegung des Landgerichts ist nicht zu beanstanden. Grundsätzlich obliegt die Auslegung einer Patientenverfügung dem Tatrichter. Dessen Auslegung ist für das Rechtsmittelgericht bindend, wenn sie rechtsfehlerfrei vorgenommen worden ist und zu einem vertretbaren Auslegungsergebnis führt, auch wenn ein anderes Auslegungsergebnis möglich erscheint (BGH, Urteil vom 14.11.2018, XII ZB 107/18, juris Rn. 27). Die Auslegung durch den Tatrichter ist deshalb nur daraufhin überprüfbar, ob der Auslegungsstoff vollständig berücksichtigt worden ist, ob gesetzliche oder allgemein anerkannte Auslegungsregeln, sonstige Erfahrungssätze oder Denkgesetze verletzt sind oder ob die Auslegung auf Verfahrensfehlern beruht (BGH, a.a.O.). Die Auslegung des Landgerichts gelangt unter Berücksichtigung des gesamten Auslegungsstoffes zu einem vertretbaren Auslegungsergebnis. Auslegungsfehler sind nicht ersichtlich. Der diesbezügliche Berufungseinwand, hinsichtlich der künstlichen Beatmung und der Transplantationen sei ein anderes Auslegungsergebnis geboten, da Transplantationen denklogisch abstrakt gesehen werden müssten, zeigt keinen Auslegungsfehler auf, sondern gibt die Auffassung der Beklagten wieder, wonach ein anderes Auslegungsergebnis vorzugswürdig sei. Dieser Auffassung vermag sich der Senat auch bereits deshalb nicht anzuschließen, weil sie in dem schriftlich niedergelegten Inhalt der Patientenverfügung, an welchem sich die Auslegung primär zu orientieren hat (BGH, Beschluss vom 08.02.2017, XII ZB 604/15, juris Rn. 21), keinen Anhalt findet. bbb) Die derart ausgelegte Patientenverfügung der Erblasserin steht weder den durchgeführten Reanimationen noch der künstlichen Beatmung entgegen. Das Landgericht hat zutreffend ausgeführt, dass jede der drei durchgeführten Reanimationen der Erblasserin zu einem Zeitpunkt stattgefunden hat, als sich diese nicht in einem Koma befand. Diesbezüglich nimmt der Senat auf die Ausführungen des Landgerichts (Seite 7 der angefochtenen Entscheidung) Bezug. Auch eine von der Beklagten mit der Berufungsbegründung behauptete sehr hohe Letalitätsrate bei Multiorganversagen ändert daran nichts, da die Patientenverfügung weder an das Versagen bestimmter Organe noch an eine hohe Letalitätsrate anknüpft, sondern ausschließlich ein Koma ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins zur Voraussetzung hat. Dass die Erblasserin auch im Falle einer sehr hohen Letalitätsrate eine Reanimation ablehnt, lässt sich der Patientenverfügung auch im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Darauf, dass eine Patientenverfügung, welche einen Behandlungsabbruch an das Vorliegen einer sehr hohen Letalitätsrate knüpft, mangels hinreichender Bestimmtheit unwirksam wäre, weil sie nicht konkret die Behandlungssituation beschreibt, in der die Verfügung gelten soll (BGH, Beschluss vom 14.11.2018, XII ZB 107/18, juris Rn. 20), kommt es dabei nicht entscheidungserheblich an. Gleiches gilt für den mit der Berufungsbegründung geltend gemachten schlechten allgemeinen Gesundheitszustand der Erblasserin. Soweit die Beklagte mit der Berufung geltend macht, dass mehrfach eine künstliche Beatmung stattgefunden habe, die dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen der Erblasserin widersprochen habe, greift auch dies nicht durch. Auch hier lassen sich die Voraussetzungen, unter denen die Erblasserin eine künstliche Beatmung ablehnt, nicht feststellen. In einer von der Patientenverfügung vorausgesetzten Behandlungssituation (Koma ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins) wurde die Erblasserin nicht künstlich beatmet. Zwar befand sich die Erblasserin nach der Revisionsoperation vom 22.06.2015 bis zum 25.06.2015 und nochmals vom 29.06.2015 bis zum 30.06.2015 in einem künstlichen Koma und wurde währenddessen jeweils künstlich beatmet. Es fehlt jedoch an der weiteren Voraussetzung „ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins". Sowohl während des ersten als auch während des zweiten künstlichen Komas der Erblasserin bestand die Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins. Dies ist bereits daraus ersichtlich, dass die Erblasserin jeweils nach dem Koma das Bewusstsein tatsächlich wiedererlangt hat. Dass sie beim Aufwachen aus dem Koma am 30.06.2015 nur zögerlich wach wurde, steht dem nicht entgegen, da sie jedenfalls wach geworden ist. Für die Annahme eines Ausschlusses der Möglichkeit, das Bewusstsein wiederzuerlangen, fehlt es vorliegend an jeglichem objektiven Anhalt. III. Die erstinstanzlich zunächst erklärte Aufrechnung mit Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüchen aus der Behandlung der Erblasserin hat die Beklagte in zweiter Instanz nicht weiter verfolgt, so dass hierüber keine Entscheidung veranlasst war. IV. Der Anspruch der Klägerin ist auch durchsetzbar. Insbesondere steht ihm nicht die von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung gemäß § 214 Abs. 1 BGB entgegen. Die Forderung ist nicht verjährt. 1. Zutreffend geht das Landgericht davon aus, dass die Verjährung der durch die Behandlung im Jahr 2015 entstandenen Ansprüche auf Vergütung der Leistungen der Klägerin mit dem Ablauf des Jahres 2015 begann. Die dreijährige Regelverjährungsfrist gemäß §§ 195, 199 Abs. 1 BGB wäre damit mit Ablauf des 31.122018 abgelaufen. 2. Die Verjährung wurde jedoch gemäß § 203 BGB dadurch gehemmt, dass zwischen den Parteien unstreitig am 04.05.2018 Verhandlungen aufgenommen wurden. An diesem Tag erklärte die Beklagte telefonisch gegenüber einer Mitarbeiterin des von der Klägerin beauftragten Inkassobüros ihre Leistungsbereitschaft, sobald ihr eine detaillierte Aufstellung und Erläuterung der Rechnung übermittelt werde. Zutreffend nimmt die Beklagte an, dass zu diesem Zeitpunkt noch eine Restverjährungsfrist von 7 Monaten und 27 Tagen bestand. 3. Entgegen der Ansicht der Beklagten ist jedoch nicht davon auszugehen, dass die Verhandlungen am 16.07.2018 mit der Folge eingeschlafen sind, dass die restliche Verjährungsfrist ab diesem Tag weiterlief. a) Dem Abbruch der Verhandlungen steht das Einschlafenlassen der Verhandlungen gleich, bei dem die Verjährungshemmung zu dem Zeitpunkt endet, zu dem unter Berücksichtigung aller Umstände nach Treu und Glauben mit dem nächsten Verhandlungsschritt zu rechnen gewesen wäre (BGH; Urteil vom 08.11.2016, VI ZR 594/15, juris Rn. 16). Als angemessene Reaktionsfrist auf eine Äußerung des Verhandlungspartners ist dabei regelmäßig ein Zeitraum von mindestens zwei Wochen anzusehen (BGH, Urteil vom 05.06 2014, VII ZR 285/12, juris Rn. 16). b) Unter Berücksichtigung aller Umstände war in dem hier zu beurteilenden Fall von einem Zeitraum von ca. einem Monat als angemessener Reaktionsfrist auszugehen. Dabei ist insbesondere berücksichtigt, welche Zeiträume zuvor zwischen den einzelnen Verhandlungsschritten der Verhandlungsparteien lagen. Auf das Telefonat vom 04.05.2018 hin erhielt die Beklagte die Rechnung mit Kostenaufstellungen unter dem 04.06.2018, also einen Monat später. Mehr als einen weiteren Monat später, am 11.07.2018, fragte das Inkassobüro nochmals bei der Beklagten die Begleichung der Rechnung an (Anlage zum Schriftsatz der Klägerin vom 20.10.2020). Daraufhin antwortete diese zunächst unter dem 16.07.2018 (Anlagenkonvolut B2), die Rechnung sei noch sehr ungenau und es fehle eine tägliche Leistungsauflistung. Sie habe sich diesbezüglich mit dem Krankenhaus in Verbindung gesetzt und um eine detaillierte Rechnung gebeten, bislang allerdings keine Rückmeldung erhalten. Sie werde das Krankenhaus nochmals anschreiben. Das für die Klägerin tätige Inkassobüro durfte daraufhin nach Treu und Glauben davon ausgehen, dass nunmehr die Beklagte nach Erhalt einer Rückäußerung der Klägerin zu der Rechnung und den Unterlagen von sich aus den nächsten Schritt unternimmt. Innerhalb eines Monats nach der Anfrage forderte die Beklagte bei der Klägerin unter dem 07.08.2018 (Anlagenkonvolut B2) eine detaillierte Rechnung und die Krankenakte an. Mit Schreiben vom 20.08.2018 (Anlagenkonvolut B2) teilte die Beklagte dem Inkassobüro mit, dass sie seitens der Klägerin um Geduld gebeten wurde, da die entsprechenden Unterlagen nicht auffindbar seien. Weniger als einen Monat später, mit Schreiben vom 14.09.2018 (Anlage B3) teilte das Inkassobüro der Beklagten mit, dass sie nunmehr Einsicht in die Krankenakte nehmen könne. Anschließend werde eine Rückmeldung zum Ausgleich der Forderung erwartet. Einen weiteren Monat später, mit Schreiben vom 15.10 2018 (Anlage K5), formulierte die Beklagte konkrete Fragen zu der ihr übersandten Rechnung und forderte nochmals die Krankenakte an. Die Klägerin hat hierauf mit E-Mail vom 20.112018 (Anlage K5) reagiert. Bei dieser Sachlage ist von einer ununterbrochenen Fortsetzung der Verhandlungen jedenfalls bis zu dem Zeitpunkt auszugehen, zu dem eine Reaktion auf die E-Mail vom 20.11.2018 erwartet werden konnte, also ca. Mitte Dezember 2018. c) Bevor nunmehr die Verhandlungen abgebrochen oder eingeschlafen waren, wurde die Verjährung durch die Zustellung des Mahnbescheides am 08.12.2018 gemäß § 204 Abs. 1 Nr. 3 BGB erneut gehemmt. Diesbezüglich stellte dann die weitere Kostenanforderung am 19.12.2018 die letzte Verfahrenshandlung im Sinne von § 204 Abs. 2 S. 3 BGB dar, so dass die restliche Verjährungsfrist von 7 Monaten und 27 Tagen gemäß $ 204 Abs. 2 S. 1 BGB ab dem 19.06.2019 weiterlief und am 15.02.2020 abgelaufen wäre. Durch die bereits im Januar 2020 erfolgte Einzahlung des weiteren Kostenvorschusses trat eine erneute Hemmung gemäß § 204 Abs. 2 S. 4 BGB ein, die bis heute andauert. B. I. Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. II. Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat, noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert, § 543 Abs. 2 S. 1 ZPO. Insbesondere folgt der Senat der dargestellten ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zu der Frage der Auslegung von Patientenverfügungen.