36 A 925/23.T

Leitsatz: Erfolglose Berufung des Beschuldigten und teilweise erfolgreiche Berufung der Antragstellerin in einem heilberufsgerichtlichen Verfahren. Zur Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs. Die Berufung des Beschuldigten wird zurückgewiesen. Das angefochtene Urteil wird unter Zurückweisung der Berufung der Antragstellerin im Übrigen geändert und wie folgt neu gefasst: Gegen den Beschuldigten wird wegen Verletzung der Berufspflichten auf die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs erkannt. Die Kosten des Berufungsverfahrens werden dem Beschuldigten auferlegt. Die Gebühr für das Berufungsverfahren wird auf 800,00 Euro festgesetzt. Gründe: I. Der am 00.00.1961 geborene Beschuldigte ist als niedergelassener Facharzt für Innere Medizin in einer Vertragsarztpraxis mit fünf Standorten im Stadtgebiet von Q. tätig. Angaben zu seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissen war der Beschuldigte nicht bereit zu machen. Er wurde vom erkennenden Gericht bereits mit Urteil vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10.T) wegen vorsätzlicher und schuldhafter Berufspflichtverletzung zur Zahlung einer Geldbuße von 20.000 Euro verurteilt. Zudem wurde ihm das passive Berufswahlrecht entzogen und auf die Veröffentlichung der Gerichtsentscheidung im Ärzteblatt erkannt. Gegenstand des berufsgerichtlichen Verfahrens waren vier Rechnungen gegenüber Privatpatienten aus den Jahren 2006 und 2007, in denen der Beschuldigte entgegen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) insbesondere die Gebühren Nrn. 401, 404, 410 und 420 mehrfach und die Gebühren Nrn. 3, 80 und 417 zusätzlich in Ansatz gebracht hatte. In den Gründen des Urteils hat der Senat festgestellt, dass die Rechnungsstellung wegen Verstoßes gegen § 12 Abs. 1 Satz 1 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) unangemessen und damit rechtswidrig sei, weil die insoweit maßgebliche GOÄ für den vorgenommenen Mehrfachansatz der genannten Gebührennummern mehrere Arzt-Patienten-Kontakte voraussetze, zu denen es in den streitgegenständlichen Fällen nicht gekommen sei. Grundlegend sei der Sitzungsbegriff der GOÄ, wie er u. a. in Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI. GOÄ (Sonografische Leistungen) verwendet und auch von der Rechtsprechung zugrunde gelegt werde. Eine Sitzung sei hiernach der gesamte auf den Leistungsinhalt bezogene Arzt-Patienten-Kontakt bzw. die entsprechende Arzt-Patienten-Begegnung. Das Vorliegen zweier Sitzungen könne erst dann angenommen werden, wenn die Arzt-Patienten-Begegnung beendet und eine neue begonnen sei. Die Rechnungsstellungen sei in den angeschuldigten Fällen objektiv fehlerhaft, weil es nicht zu mehreren Arzt-Patienten-Kontakten gekommen sei; der Beschuldigte habe zum Teil sogar Daten, an denen der Patient gar nicht in der Praxis gewesen war, erfunden und in der Rechnung angegeben. Die gegen das Urteil vom Beschuldigten erhobene Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 3. März 2014 (Az. 1 BvR 1128/13) nicht zur Entscheidung angenommen. Den am 3. März 2023 gestellten Antrag auf Wiederaufnahme des Verfahrens 6t A 1843/10.T hat das erkennende Gericht mit Beschluss vom 14. März 2024 als unzulässig verworfen (Az. 36 A 1751/23.T). Nachdem die Antragstellerin 2016 und 2017 erneut mehrere Beschwerden von Patienten und privaten Krankenversicherungen über erhöhte Rechnungsstellungen des Beschuldigten erreicht hatten und im November 2018 auf die Anzeige einer Krankenversicherung gegen den Beschuldigten ein Ermittlungsverfahren bei der Staatsanwaltschaft Q. wegen des Verdachts einer Vielzahl von Falschabrechnungen eingeleitet worden war, eröffnete das Berufsgericht für Heilberufe beim Verwaltungsgericht Köln (im Folgenden: Berufsgericht) auf den Antrag der Antragstellerin vom 11. Januar 2019 mit Beschluss vom 12. Februar 2021 das berufsgerichtliche Verfahren. In diesem wurde dem Beschuldigten - neben drei weiteren Ärzten der Praxis - zur Last gelegt, seine Berufspflichten verletzt zu haben, indem er im Zeitraum 18. Dezember 2014 bis 15. Mai 2017 dem Patienten M. C. vorsätzlich drei überhöhte Rechnungen aus den Jahren 2014 und 2015 übersandt habe, in denen die Nrn. 2, 5, 75, 401, 404, 410, 420, 602, 644 der GOÄ unrichtig angesetzt worden seien; dem Patienten Prof. Dr. S.-W. J. vorsätzlich eine überhöhte Rechnung vom 2. November 2016 übersandt habe, in der die Nrn. 2, 75, 401, 404, 410, 420, 644, 645, 649 der GOÄ unrichtig angesetzt worden seien; dem Patienten P. A. vorsätzlich eine überhöhte Rechnung vom 30. August 2016 übersandt habe, in der die Nrn. 75, 401, 404, 410, 420 644, 645, 649 unrichtig angesetzt worden seien; dem Patienten X. H. vorsätzlich eine überhöhte Rechnung vom 16. Januar 2017 übersandt habe, in der die Nrn. 1, 3, 5, 75, 401, 404, 410, 420 644, 645, 649 unrichtig angesetzt worden seien und dem Patienten Z. R. vorsätzlich drei überhöhte Rechnungen aus den Jahren 2016 und 2017 übersandt habe, in denen die Nrn. 1, 2, 75, 80, 95, 401, 404, 410, 420, 644, 645, 649 sowie die Zuschläge C und D unrichtig angesetzt worden seien. Das gegen den Beschuldigten geführte strafrechtliche Ermittlungsverfahren (Az. 400 Js 1122/18) wegen Betruges zu Lasten der F. Krankenversicherung AG und V. Beamtenkrankenkasse AG wurde von der Staatsanwaltschaft Bonn mit Zustimmung des Amtsgerichts Bonn am 25.Februar 2020 gemäß § 153 Abs. 1 StPO eingestellt. Gegenstand des Ermittlungsverfahrens waren Rechnungen für andere Patienten als die hier streitgegenständlichen. Das vom Beschuldigten gegen die F. Krankenversicherung AG wegen unerlaubter Handlung geführte Zivilgerichtsverfahren blieb in zwei Instanzen erfolglos (Az. 1 U 127/18 Saarl. OLG und 1 O 201/17 LG Saarbrücken). In ersterem Urteil ist ausgeführt, der Beschuldigte habe nach eigenen Angaben seinerzeit noch ca. 20 bis 30 vergleichbare Verfahren geführt. Mit Beschluss vom 20. Juni 2022 hat das Berufsgericht das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beschuldigten Dr. K. O., Dr. D. O. und Dr. T. O. abgetrennt und ausgesetzt (Az. 36 K 3757/22.T). In der am 6./9./10/.13. und 16. März 2023 vor dem Berufsgericht stattgefundenen Hauptverhandlung ist der Beschuldigte angehört worden. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der Sitzungsprotokolle Bezug genommen. Die Antragstellerin hat im Wesentlichen geltend gemacht, der Beschuldigte habe nach der berufsrechtlichen Verurteilung im Jahr 2013 das Muster seiner unzulässigen Abrechnungen in Kenntnis der Rechtswidrigkeit seines Handelns fortgesetzt. Die Antragstellerin hat erstinstanzlich beantragt, gegen den Beschuldigten auf eine Geldbuße von 100.000 Euro, sowie auf die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs sowie zusätzlich auf Veröffentlichung der Entscheidung zu erkennen. Der Beschuldigte hat erstinstanzlich beantragt, festzustellen, dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht vorliegt, hilfsweise dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht erwiesen ist. Er hat im Wesentlichen geltend gemacht: Für das Verfahren gebe es keine rechtliche Grundlage. Es sei einzustellen, nachdem auch das strafrechtliche Ermittlungsverfahren eingestellt worden sei. Weder die Antragstellerin noch das Berufsgericht seien zur Prüfung der streitigen Rechnungen befugt, weil es dem Arzt obliege, im Rahmen des zivilrechtlichen Behandlungsvertrags die Bestimmungen der GOÄ auszulegen. Patienten und Ärzte verlangten eine Abrechnung nach Zeitaufwand. Der im Urteil des erkennenden Gerichts vom 6. Februar 2013 vertretene Sitzungsbegriff sei rechtswidrig. Eine Kategorie "Arzt-Patienten-Kontakt" gebe es in der GOÄ nicht. Die Dauer der Sitzung sei Sache der Vereinbarung des Arztes mit dem Patienten. 20 bis 30 Minuten seien angemessen. Innerhalb dieses Sitzungszeitraums würden sechs bis acht Organe untersucht. Als Arzt sei er letztlich unternehmerisch zur Maximalberechnung im Interesse qualitativ hochwertiger Patientenbehandlung durch Optimierung von Personal und Praxisausstattung verpflichtet. Daher sei die Forderung des höchstmöglichen Honorars angemessen. Auch das von ihm eingesetzte zertifizierte Praxisverwaltungsprogramm Data-AL habe bei der Rechnungsstellung und -prüfung keine Fehler gemeldet. Das Berufsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil vom 16. März 2023, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, gegen den Beschuldigten wegen Verletzung seiner Berufspflichten auf eine Geldbuße in Höhe von 50.000 Euro erkannt. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Der Beschuldigte habe gegen § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, §§ 2 Abs. 2, 12 Abs. 1 BO verstoßen, indem er nicht den Vorschriften der GOÄ entsprechende und damit unangemessene Honorarforderungen gestellt habe. Im Ausgangspunkt stelle nicht jede Abweichung von einer bestmöglichen Handhabung der Abrechnungsvorschriften einen Berufspflichtenverstoß dar, insbesondere weil die generalklauselartige Grundpflicht des § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW in Rede stehe, die nicht auf ein konkretes Verhalten, sondern auf die Zielrichtung ärztlicher Bemühungen abstelle. Jedenfalls solange, wie die Gebührenforderung nicht vorsätzlich fehlerhaft vorgenommen werde oder sie sich nicht offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung befinde, könne ihr Ansatz nicht als erheblich anzusehender und deshalb ahndungswürdiger Sorgfaltspflichtenverstoß angesehen werden. Vorliegend verstießen die vom Beschuldigten gefertigten Rechnungen jedoch gegen Vorschriften der GOÄ in der Fassung vom 15. Dezember 2010 (gültig bis 30. Dezember 2018), weil sie mit Blick auf die tatsächlich vom Beschuldigten erbrachten Leistungen nicht abrechenbare Gebührenpositionen enthielten, und stellten auch einen erheblichen Sorgfaltspflichtenverstoß dar. Der mehrfache - zum Teil bis 16-fache - Ansatz der in den Rechnungen ausgewiesenen und streitgegenständlichen Nummern der GOÄ widerspreche der GOÄ, weil - wie im angefochtenen Urteil im Einzelnen ausgeführt wird - die Abrechnungstatbestände eine Mehrfachabrechnung entweder von vornherein nicht zuließen, mehrere Arzt-Patienten-Kontakte für den Ansatz forderten, ein Nebeneinander mit anderen Nummern der GOÄ ausschlössen oder den Ansatz nur im Zusammenhang mit anderen Leistungen gestatteten. Hierbei sei - soweit erforderlich - der Sitzungsbegriff zugrunde zu legen, den der Senat in seinem Urteil vom 6. Februar 2013 im Verfahren 6t A 1843/10.T herausgearbeitet habe. Dass der Beschuldigten diesen Sitzungsbegriff für falsch halte und von welchem Sitzungsbegriff die in der Arztpraxis eingesetzte Gebührenabrechnungssoftware ausgehe, sei unerheblich. Soweit einige wenige Anschuldigungspunkte sich als unberechtigt erwiesen hätten, habe kein Teilfreispruch zu erfolgen. Im berufsgerichtlichen Verfahren stehe im Gegensatz zum Strafrecht mit seinen Einzel- und Einsatzstrafen dem Berufsvergehen eine einheitliche Maßnahme gegenüber. Der Beschuldigte habe auch vorsätzlich gehandelt, indem er Rechnungen erstellt habe, die den Anschein erwecken sollten, die GOÄ-Bestimmungen seien gewahrt. Die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnungspraxis sei ihm jedoch bereits aus dem vorangegangenen berufsgerichtlichen Verfahren bekannt gewesen. Er habe lediglich die Begründung in den Rechnungen geändert und versucht, diese an die Definition des Sitzungsbegriffs anzulehnen. Jedenfalls habe der Beschuldigte damit rechnen müssen, Unrecht zu tun, weshalb er die Verletzung seiner Berufspflichten zumindest billigend in Kauf genommen habe. Es liege auch kein Fall des Verbotsirrtums nach § 17 StGB vor. Nach den jahrelangen Auseinandersetzungen mit der Antragstellerin und den geführten berufsgerichtlichen Verfahren sei klar gewesen, dass seine Interpretation des Sitzungsbegriffs und der Gebührentatbestände jedenfalls möglicherweise, wenn nicht sogar aller Wahrscheinlichkeit nach nicht vertretbar sei. Dem Beschuldigten habe daher nicht die Einsicht gefehlt, Unerlaubtes zu tun. Nutze der Täter eine von ihm als eine solche verstandene rechtliche Grauzone aus, setze dies regelmäßig eine gedankliche Auseinandersetzung mit den Grenzen strafbaren Verhaltens voraus und schließe, wenn höchstrichterliche Entscheidungen noch nicht vorlägen, jedenfalls die Möglichkeit mit ein, sich bei einer Fehlinterpretation der Gesetzeslage strafbar zu machen. Der Beschuldigte hat gegen das ihm am 6. Mai 2023 zugestellte Urteil des Berufsgerichts am 6. Mai 2023 Berufung eingelegt und geltend gemacht, es liege keine vorsätzliche Verletzung von Berufspflichten vor. Er habe weder die Gebührenforderungen vorsätzlich fehlerhaft vorgenommen noch befinde er sich offensichtlich mit seiner Auslegung des Sitzungsbegriffs der GOÄ außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung. Seine Auffassung stehe nicht im Widerspruch zu dem als Anlage 3 am 10. März 2023 vorgelegten "GOÄ-Ratgeber". Aus diesem ergebe sich gerade nicht, dass die von ihm vertretene Sitzungsbegriffsauslegung offensichtlich rechtlich nicht vertretbar sei. Das Berufsgericht erachte nicht die Höhe der Rechnungsstellung, sondern lediglich die Art der Abrechnung, respektive die Formulierung der Rechnungen als fehlerhaft. Daher gehe es nicht um eine bewusste falsche Rechnungsstellung, um dem Patienten gegenüber überhöhte Gebühren abrechnen zu können und sich unrechtmäßig zu bereichern. Der Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung sei vornehmlich im Innenverhältnis zwischen Arzt und Patient zu regeln. Anderenfalls würde der Arzt dem Risiko ausgesetzt, nach Abweisung einer Zivilklage auch noch mit berufsrechtlichen Sanktionen belegt zu werden. Berufsrechtlich relevant könnten nur erhebliche Sorgfaltsverstöße bei der Erstellung einer ärztlichen Liquidation sein. Es müsse dem Arzt zugestanden werden, sich auf eine behauptete Verletzung seiner Berufsfreiheit zu berufen, ohne zugleich berufsrechtliche Sanktionen fürchten zu müssen. Das wäre aber der Fall, wenn ein Berufsrechtsverstoß bereits dann vorläge, wenn der Arzt mit vertretbarer Begründung vortrage, die GOÄ trage nach ihrem Erlass eingetretenen Veränderungen nicht hinreichend Rechnung, seine Auffassung aber im Nachhinein keine (zivil)gerichtliche Billigung finde. Zu Unrecht habe das Berufsgericht eine bewusste und willentlich fehlerhafte Abrechnungsweise angenommen. Er sei fest von der Richtigkeit seiner Auslegung des Sitzungsbegriffs ausgegangen. Insoweit habe er auf die eingesetzte Praxissoftware, die keine Beanstandungen gemeldet habe, vertrauen dürfen. Das darin enthaltene Prüfmodul DATA-AL werde von der Antragstellerin in jedem Quartal freigegeben. Auch der "GOÄ-Ratgeber" sei geeignet, einen Vertrauensschutz bezüglich der Vertretbarkeit der eigenen Abrechnungspraxis zu schaffen. Gegen eine fehlerhafte unangemessene Abrechnung spreche auch, dass er sich nicht unrechtmäßig bereichert habe. Denn durch eine andere Rechnungsstellung unter Ansatz anderer Gebührenziffern oder höherer Steigerungsfaktoren nach § 5 GOÄ hätte er einen gleich hohen oder höheren Betrag für die Ultraschallleistungen fordern können. Ihm sei es demgemäß nicht auf die Maximierung der Gebührenforderung angekommen, sondern einzig und allein auf den von ihm vertretenen Sitzungsbegriff. Jedenfalls sei ein Verbotsirrtum zu seinen Gunsten anzunehmen. Er sei von der Rechtmäßigkeit seines Tuns überzeugt gewesen. Die Antragstellerin hat gegen das ihr am 5. Mai 2023 zugestellte Urteil am 23. Mai 2023 Berufung eingelegt und diese auf den Rechtsfolgenausspruch beschränkt. Es sei die Unwürdigkeit des Beschuldigten zur Ausübung des Berufs festzustellen und auf die Veröffentlichung der Entscheidung zu erkennen. Mit seit nahezu 20 Jahren systematisch wiederholten Falschabrechnungen habe sich der Beschuldigte in besonders schwerwiegender Weise des Vertrauens unwürdig gezeigt, das in den Berufsstand als Teil des Gesundheitssystems gesetzt werde. Die Rechtsprechung sehe die korrekte Abrechnung ärztlicher Leistung gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Berufspflicht und die Gefährdung der finanziellen Basis der Kassen durch betrügerische oder leichtfertig falsche Abrechnungen in großem Umfang als gravierende berufliche Verfehlung an, die ohne weiteres zur Berufsunwürdigkeit führen könne (BVerwG, Beschluss vom 20.9.2012 - 3 B 7.12 -; BayVGH, Beschluss vom 11.5.2016 - 21 ZB 15.2776 -; VG Gießen, Urteil vom 19.12.2018 - 21 K 8807/17.GIB -). Ein vergleichbares Fehlverhalten bei Privatabrechnungen könne keine mildere Sanktion zur Folge haben. Der Beschuldigte stelle sich als maximal uneinsichtig und hartnäckiger Rechtsbrecher dar. Die Verstöße bestünden unverändert fort, die Rechnungsbeträge seien im jetzigen Verfahren höher und der Schaden größer als im früheren berufsgerichtlichen Verfahren. Die Verurteilung im Verfahren 6t 1843/10.T habe nicht dazu geführt, dass er sein Abrechnungsverhalten entscheidend umgestellt habe und auch das laufende Verfahren führe nicht zu einer rechtmäßigen Vorgehensweise. Während dieses Verfahrens habe die private Krankenversicherung Münchener Verein mitgeteilt, dass der Beschuldigte nunmehr dazu übergegangen sei, Abrechnungen gegenüber Privatpatienten über seine Ehefrau Dr. D. O. einzureichen, wie ein Schreiben der Versicherung vom 14. Juni 2023 nebst Abrechnungen belege. Im März 2024 habe die Antragstellerin eine Beschwerde einer Patientin zu einer Rechnung vom 31. Januar 2024 erreicht, wonach sie für eine Ultraschalluntersuchung des Pankreas 2.608,43 Euro habe zahlen sollen, obwohl diese Leistung nach der GOÄ nur mit einem Betrag von unter 100,00 Euro abzurechnen sei und zahlreiche den radiologischen Leistungen zuzuordnende Analogziffern ebenso wie die GOÄ Nrn. 75, 401, 404, 410 gar nicht abrechenbar seien. Der Ansatz falscher Analogziffern sowie unberechtigte Mehrfachabrechnungen hätten sich auch in einer ihr vorliegenden Rechnung vom 20. März 2023 über 4.639,42 Euro gezeigt, die von der N. Krankenversicherung an die Gebührenabteilung der Antragstellerin übersandt worden sei. Darin habe der Beschuldigte unter anderem erneut die Nr. 3 GOÄ unberechtigterweise neben weiteren Leistungen, die Nrn. 41 und 404 neben Nr. 644 GOÄ - für eine Sitzung sogar zwölfmal -, die Nr. 75 GOÄ mehrfach und die Leistungen nach den Nrn. 410 und 420 GOÄ ebenfalls in unzulässiger Zahl abgesetzt. Dies zeige, dass der Beschuldigte rechtsstaatliche Grundsätze weiterhin nicht anerkenne. In einem weiteren Fall habe sich die Beihilfestelle B. an sie, die Antragstellerin, gewandt und eine Rechnung vom 29. Dezember 2023 vorgelegt, in der 7.883,93 Euro nicht zutreffend berechnet worden seien. Sein Verhalten in der Hauptverhandlung sowie die erneuten Verstöße, die bis heute anhielten, seien ein Paradebeispiel für seine Uneinsichtigkeit. Diese Umstände und die Tatsache, dass die Falschabrechnungen offensichtlich nach wie vor zum Alltag des Beschuldigten gehörten, seien bei der Maßnahmenbemessung zu berücksichtigen. Insoweit komme es auf das Gesamtverhalten an. Im erstinstanzlichen Verfahren habe sich gezeigt, dass der Beschuldigte sich durch ein extrem aggressives Verhalten gegenüber sämtlichen Verfahrensbeteiligten auszeichne und nicht vor persönlichen Beleidigungen und bedrohlichem Verhalten zurückschrecke. Ärzte, die sich bewusst außerhalb der Rechtsordnung stellten, schadeten dem Ansehen der Ärzteschaft in der Öffentlichkeit erheblich. Patienten vertrauten auch darauf, finanziell nicht ausgenommen zu werden. Soweit das Berufungsgericht von einem geringen Schaden ausgegangen sei, weil der Beschuldigte durch andere Abrechnungsmodalitäten, wie etwa durch andere Steigerungssätze, ähnliche Rechnungsbeträge hätte erzielen können, treffe dies nicht zu. Was die Ultraschallleistungen angehe, sei bei korrekter Rechnungslegung ein Ansatz alternativer Gebührenpositionen nicht möglich. Der Beschuldigte habe zudem nahezu alle Ultraschalluntersuchungen mit dem Höchstsatz des jeweiligen Gebührenrahmens abgerechnet, z.B. die Nr. 420 GOÄ 110mal angesetzt, davon 109mal mit dem (höchstmöglichen) 3,5fachen Satz; ebenso die Nr. 644 GOÄ 144mal und zwar immer mit dem (höchstmöglichen) 2,5-fachen Satz. Der Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs bedürfe es, weil ein Gewinnstreben um jeden Preis in einem unauflösbaren Widerspruch zu dem in der Öffentlichkeit vorhandenen Bild des helfenden Arztes stehe, der den ärztlichen Beruf nach seinem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit ausübe. Eine Bereicherung des Arztes zu Lasten der privaten Krankenversicherer und öffentlicher Stellen sei ebenso verwerflich wie eine unmittelbare Bereicherung auf Kosten der Patienten. Der Beschuldigte besitze aufgrund seines Verhaltens nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen, das für die Ausübung des Berufs unabdingbar nötig sei. Zu all dem komme entscheidend hinzu, dass er staatliche Institutionen und Regelungen grundsätzlich ablehne. Von den Trägern des Arztberufs könne und müsse zur Aufrechterhaltung eines entsprechenden Vertrauens in die Ärzteschaft verlangt werden, dass diese die den Arztberuf unmittelbar betreffenden gesetzlichen Regelungen jedenfalls als grundsätzlich akzeptierten und anerkennten. Es bedürfe neben der Feststellung der Unwürdigkeit auch der Veröffentlichung der Entscheidung. Die Argumentation des Berufsgerichts, dass die bereits erfolgte Veröffentlichung nichts bewirkt habe und daher eine weitere Veröffentlichung nicht geeignet sei, zu einer Änderung des Verhaltens zu führen, verfange nicht. Auch ein Straftäter, der sich durch Strafe nicht von der Begehung weiterer Straftaten abhalten lasse, werde deshalb der im Strafgesetzbuch vorgesehenen Höchststrafe nicht entgehen können. Der Beschuldigte beantragt, die Berufung der Antragstellerin zurückzuweisen und unter Aufhebung des angefochtenen Urteils festzustellen, dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht vorliegt, hilfsweise festzustellen, dass eine Verletzung der Berufspflichten nicht erwiesen ist. Die Antragstellerin beantragt, die Berufung des Beschuldigten zurückzuweisen und unter entsprechender Aufhebung des angefochtenen Urteils zu erkennen auf die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs sowie auf die Veröffentlichung der Entscheidung. Die Aufsichtsbehörde hat sich im Verfahren nicht geäußert. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, sowie den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Antragstellerin und der Ermittlungsakten der Staatsanwaltschaft Bonn (Az. 400 Js 1122/18). II. Die Berufungen der Antragstellerin und des Beschuldigten sind zulässig. Sie sind insbesondere jeweils innerhalb der Monatsfrist des § 98 Abs. 2 Satz 1 HeilBerG NRW nach Zustellung des Urteils beim Berufsgericht für Heilberufe eingelegt und wie von § 98 Abs. 3 Satz 1 HeilBerG NRW gefordert schriftlich begründet worden. Auch die Beschränkung der Berufung der Antragstellerin auf den Rechtsfolgenausspruch ist gemäß § 112 HeilBerG NRW in Verbindung mit § 318 Satz 1 StPO zulässig. Art und Umfang der berufsrechtlichen Maßnahmen können vorliegend getrennt von der dem angefochtenen Urteil zu Grunde liegenden Feststellung der Berufspflichtverletzungen überprüft werden. Vgl. hierzu Willems, Das Verfahren vor den Heilberufsgerichten, 2009, Rn. 576 ff. Die Berufung der Antragstellerin ist im tenorierten Umfang begründet, im Übrigen unbegründet. Die Berufung des Beschuldigten ist insgesamt unbegründet. Der Beschuldigte hat sich eines schwerwiegenden Berufsvergehens schuldig gemacht, das die Feststellung seiner Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs als Arzt erfordert. Der Veröffentlichung der Entscheidung bedarf es daneben nicht. Maßgeblich für die rechtliche Beurteilung der in Rede stehenden Berufspflichtverletzung und deren Ahndung sind die Vorschriften des Heilberufsgesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen vom 9. Mai 2000 in der bis zum 13. Dezember 2019 geltenden Fassung (im Folgenden: HeilBerG NRW). Dies gilt insbesondere für § 60 HeilBerG NRW, der mit Inkrafttreten der Neufassung am 14. Dezember 2019 eine wesentliche Änderung erfahren hat. In Anlehnung an Art. 103 Abs. 2 GG und § 2 StGB kommt es auf die Rechtslage im Zeitpunkt der verfahrensgegenständlichen Abrechnungsvorgänge, hier die Rechnungsstellungen im Zeitraum von 2014 bis 2017 an. Eine Verletzung von Berufspflichten des Beschuldigten liegt vor (§ 92 Abs. 1 HeilBerG NRW). Die Rechnungsstellungen gegenüber den Patienten C. vom 18. Dezember 2014, 30. März 2015, 23. September 2015, gegenüber dem Patienten Prof. Dr. J. vom 2. November 2016, gegenüber dem Patienten A. vom 30. August 2016 und gegenüber dem Patienten R. vom 14. Dezember 2016, 16. Januar 2017 und 15. Mai 2017 verstoßen aus den bereits vom Berufsgericht im Einzelnen dargelegten Gründen gegen die für die Bemessung der Honorarforderungen hier maßgeblichen Vorschriften der GOÄ (Seiten 22 ff. des angegriffenen Urteils). Soweit der Beschuldigte die Befugnisse der Berufsgerichte und über § 100 HeilBerG NRW der Landesberufsgerichte aus § 92 Abs. 1 HeilBerG NRW bestreitet, wonach das Gericht im Urteil auf eine oder mehrere der in § 60 HeilBerG NRW aufgeführten Maßnahmen erkennt, wenn es eine Verletzung der Berufspflichten für erwiesen hält, hat bereits das Berufsgericht das Notwendige zur Legitimation und zur Verfassungsmäßigkeit der Heilberufsgerichtsbarkeit ausgeführt. Darauf wird zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen Bezug genommen. Als Kammermitglied unterliegt der Beschuldigte bei Verletzung seiner Berufspflichten auch der Heilberufsgerichtsbarkeit, vgl. § 59 Abs. 1 HeilBerG NRW. Da er als in Q. tätiger approbierter Arzt die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 HeilBerG NRW erfüllt, ist er Pflichtmitglied der Antragstellerin. Die verfassungsrechtliche Zulässigkeit öffentlich-rechtlicher Berufsorganisationen mit Pflichtmitgliedschaft wie der Antragstellerin ist höchstrichterlich seit langem anerkannt, vgl. BVerwG, Urteil vom 25.11.1971 - I C 48.65 -, BVerwGE 39, 100 = juris Rn. 16 m. w. N. sowie die vom Berufsgericht genannten Nachweise; ihre Annahme liegt im Übrigen auch dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 3. März 2014 - 1 BvR 1128/13 - zugrunde, mit dem die Verfassungsbeschwerde des Beschuldigten gegen das Urteil des erkennenden Gerichts vom 6. Februar 2013 - 6t A 1843/10.T - nicht zur Entscheidung angenommen worden ist. Die Einwände des Beschuldigten gegen die Legitimation und Antragsbefugnis der Antragstellerin aus §§ 1 ff., 71 HeilBerG NRW entbehren jeder (Rechts-)Grundlage. Auch insoweit verweist der Senat die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Urteil (Seite 10 der Urteilsabschrift). Das Berufsgericht hat zu Recht entschieden, dass der Beschuldigte seine Berufspflichten aus § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, §§ 2 Abs. 2, 12 Abs. 1 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte vom 14. November 1998 in der Fassung vom 20. November 2004 (MBl. NRW. 2005, S. 562) - im Folgenden BO - vorsätzlich und schuldhaft verletzt hat, indem er nicht den Vorschriften der GOÄ entsprechende und damit unangemessene Honorarforderungen gestellt hat. Gemäß § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW sind Kammerangehörige verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Im Wesentlichen inhaltsgleich bestimmt § 2 Abs. 2 BO, dass der Arzt seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegenbrachten Vertrauen zu entsprechen hat. Nach § 12 Abs. 1 BO muss die Honorarforderung angemessen sein. Für die Bemessung ist die amtliche Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten. Derartige Regelungen sind hier nicht anwendbar. Der Senat legt seiner Würdigung den vom Berufsgericht festgestellten Sachverhalt bezüglich der an die Patienten C., Prof. Dr. J., H., A. und R. versandten Rechnungen zugrunde. Die hierzu vom Berufsgericht getroffenen tatsächlichen Feststellungen hat der Beschuldigte im Berufungsverfahren nicht bestritten. Der Senat folgt auch der rechtlichen Bewertung des Verhaltens des Beschuldigten als berufsrechtswidrig. Es unterliegt keinem Zweifel, dass der Beschuldigte mit den streitigen Rechnungsstellungen aufgrund der darin enthaltenen hohen Zahl von nicht abrechenbaren Gebührenpositionen die Pflicht zur gewissenhaften Ausübung seines Berufs verletzt und dem ihm im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen nicht entsprochen hat. Soweit der Beschuldigte die rechtliche Bewertung seines Verhaltens als Verstoß gegen § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, §§ 2 Abs. 2, 12 Abs. 1 BO weiterhin angreift, beschränkt sich sein diesbezügliches Vorbringen auf die Wiederholung seiner bereits im vorangegangenen Verfahren 6t A 1843/10.T vertretenen Rechtsauffassung, die Auslegung der GOÄ obliege allein dem Arzt und betreffe den zivilrechtlichen Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient; jedenfalls sei seine Rechtsauffassung u. a. zum Sitzungsbegriff der GOÄ vertretbar, weshalb ein Berufsrechtsverstoß ausscheide. Dieses Vorbringen stellt die Richtigkeit der berufsgerichtlichen Annahmen nicht in Frage, dass die in Rede stehenden Rechnungen gegen die Vorschriften der GOÄ in der hier maßgeblichen Fassung der Gültigkeit vom 15. Dezember 2010 bis 30. Dezember 2018 verstoßen, weil sie mit Blick auf die tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen des Beschuldigten offensichtlich nicht ansetzbare Gebührenpositionen enthalten. Als unangemessen erweist sich auch die Rechnungsstellung gegenüber dem Patienten H. vom 16. Januar 2017. Soweit sich in den Akten Hinweise dafür ergeben, dass der Patient möglicherweise an einigen der in der Rechnung aufgeführten Tagen vom Beschuldigten morgens und abends in der Praxis behandelt worden ist (vgl. Bl. 742 der Gerichtsakte), könnte die Mehrfachabrechnung einiger Gebührennummern gerechtfertigt sein. Dies unterstellt, hindert dies die Annahme des vom Berufsgericht festgestellten Verstoßes im Ergebnis gleichwohl nicht, weil insbesondere der 20fache Ansatz der Nr. 644 GOÄ für den 18. November 2016 auch bei Annahme von zwei Sitzungen nach jeder vertretbaren Auffassung nicht in Einklang mit den Vorschriften der GOÄ zu bringen ist. Wie bereits vom Berufsgericht ausgeführt, scheidet eine Untersuchung nach Körperregionen, wie sie der Beschuldigte in der Rechnung vorgenommen hat, aus (Seite 27 der Urteilsabschrift). Ebenso wenig lässt sich der neunfache Ansatz der Nr. 420 GOÄ am 6. Dezember 2016 durch die Annahme eines zweimaligen Arzt-Patienten-Kontakts am selben Tag rechtfertigen. Auch ein etwaiger Wegfall einiger weniger Abrechnungsverstöße lässt das Berufsvergehen - das, wie bereits das Berufsgericht zutreffend ausgeführt hat, einheitlich zu bewerten ist - nicht entfallen. Den sachlichen Argumenten des Berufsgerichts und der bereits vom Senat im Urteil vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10. T) dargelegten rechtlichen Grundsätze zur ordnungsgemäßen Abrechnung von Arztleistungen gegenüber Privatpatienten und Berufspflichten hat sich der Beschuldigte auch im Berufungsverfahren beharrlich verweigert. Mit Blick auf seine erneut in der Hauptverhandlung vehement vertretene Ansicht, die in Rede stehenden GOÄ-Bestimmungen fänden keine Anwendung, weil es allein seiner Disposition unterliege, wie er die aus dem Behandlungsvertrag geschuldeten Leistungen abrechne, und der Äußerung, er dürfe "nach § 611 BGB auch unangemessene Honorarvereinbarungen mit den Privatpatienten treffen", weist der Senat nochmals auf die Rechtslage hin: Gemäß des für den Behandlungsvertrag nach § 630a Abs. 1 BGB geltenden § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Bei der ärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht. Vgl. BGH, Urteil vom 4.4.2024 - III ZR 38/23 -, BGHZ 240, 162 = juris Rn. 22 unter Hinweis auf Urteile vom 23.3.2006 - III ZR 223/05, NJW 2006, 1879, Rn. 10 und vom 12.11.2009 - III ZR 110/09 -, BGHZ 183, 143, Rn. 7. Eine bundesgesetzliche Regelung, die eine andere Bestimmung zur Abrechnung der Behandlung trifft und daher einer Abrechnung nach der GOÄ entgegensteht, existiert vorliegend nicht. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ darf nur eine abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3 GOÄ) ist unzulässig. Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ bedarf es zur Wirksamkeit einer abweichenden Honorarvereinbarung der individuellen Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem, die in einem Schriftstück zu treffen ist, das zur Gewährleistung hinreichender Transparenz die Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten muss (§ 2 Abs. 2 Satz 2). Unabhängig von der Frage, ob vorliegend überhaupt die materiellen Voraussetzungen für eine wirksame die GOÄ-Regelungen abbedingende Individualvereinbarung gegeben sein könnten, hat der Beschuldigte in keinem der zahlreich von ihm geführten Gerichtsverfahren und auch im vorliegenden Rechtsstreit zu keiner Zeit eine derartige Vereinbarung, die er gemäß seinem Vorbringen grundsätzlich mit sämtlichen Privatpatienten abschließe, vorgelegt. Dass er derartige Vereinbarungen nicht getroffen hat, ergibt sich zudem aus seinem Vortrag, er wende zur Kontrolle der Abrechnungen das zertifizierte Praxisverwaltungsprogramm Data-AL an. Bei einer individuellen Honorarabrede könnte eine Kontrolle der Abrechnung durch ein solches Programm nicht vorgenommen werden. In der Sache hält der Senat unverändert an seinen im Urteil vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10. T) getroffenen Wertungen, insbesondere seines für die Rechnungsstellung gegenüber Privatpatienten maßgeblichen Verständnisses des Sitzungsbegriffs fest, wie sie auch vom Berufsgericht zugrunde gelegt worden ist. Hiernach ist eine Sitzung der gesamte auf den Leistungsinhalt bezogene Arzt-Patienten-Kontakt bzw. die die entsprechende Arzt-Patienten-Begegnung mit der Folge, dass das Vorliegen zweier Sitzungen mit der Möglichkeit des mehrfachen Ansatzes bestimmter Gebührenziffern erst dann möglich ist, wenn die Arzt-Patienten-Begegnung beendet und eine neue begonnen hat. Dass der Beschuldigte dieses Verständnis für falsch hält, lässt den offen zu Tage tretenden Berufsrechtsverstoß in den hier streitigen Fällen nicht entfallen. Einen zusätzlichen "behandlungsrelevanten Aspekt", wie vom Beschuldigten geltend gemacht, muss das Fehlverhalten zur Annahme eines gravierenden Berufsverstoßes nicht aufweisen. Abrechnungsbetrügereien, wie sie dem Beschuldigten durch die überhöhten Gebührenansätze letztlich anzulasten sind, stehen in einem unmittelbaren Bezug zum beruflichen Wirkungskreis des Arztes. Die korrekte Abrechnung ärztlicher Leistungen gegenüber den Patientinnen und Patienten gehört zu den Berufspflichten eines Arztes. Insoweit gilt nichts anderes als bei Abrechnung der ärztlichen Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen. Vgl. dazu BayVGH, Beschluss vom 11.5.2016 - 2 ZB 15.2776 -, juris Rn. 11. Es liegt auf der Hand, dass die berufliche Pflicht zur ordnungsgemäßen Abrechnung der ärztlichen Leistungen unabhängig davon besteht, ob es sich um Kassenpatienten oder Privatpatienten handelt. Falschabrechnungen zum Nachteil von Privatpatienten verletzen nicht nur deren berechtigte Vermögensinteressen. Betrügereien im Bereich privatärztlicher Abrechnungen schädigen darüber hinaus das Gesundheitssystem, wenn die privaten Krankenversicherungen und staatlichen Beihilfestellen nach Vorlage der Rechnungen durch die Versicherten und Beihilfeberechtigten für Leistungen aufkommen, die nicht angefallen sind oder die nicht so, wie abgerechnet, erbracht worden sind. Vgl. BVerwG, Nichtzulassungsbeschluss vom 20.9.2012 - 3 B 7.12 -, GesR 2013, 44 = juris Rn. 5 m. w. N. Ob und inwieweit die jeweiligen Beihilfestellen Rechnungsbeträge erstattet haben, ist für das Vorliegen der festgestellten Verstöße rechtlich unerheblich. Ebenso wenig vermag der Umstand, dass die vom Beschuldigten eingesetzte Praxissoftware auch ein Abrechnungsmodul enthält, das für die streitgegenständlichen Rechnungsstellungen nach dessen Angaben keine Fehlermeldungen ergeben hat, den Berufsrechtsverstoß zu beseitigen. Entgegen der Rechtsansicht des Beschuldigten stellt das Prüfmodul des Softwareprogramms "Data-AL" keine "zivilrechtliche Instanz" dar. Es war und wird weder von der Antragstellerin zertifiziert noch zeichnet diese sich für den Einsatz einer bestimmten Praxissoftware für ihre Mitglieder verantwortlich. Das Datenmanagementsystem der Data-AL GmbH ist ebenso wie zahlreiche andere Praxisverwaltungssoftware frei auf dem Markt erhältlich. Entscheidet der Arzt sich, seine Abrechnungen softwaregesteuert zu erstellen, befreit ihn dies nicht von der Pflicht zur korrekten Abrechnung gegenüber seinen Patienten. Ergänzend verweist der Senat auch insoweit auf die diesbezüglichen Ausführungen des Berufsgerichts. Unzweifelhaft hat der Beschuldigte bei den streitigen Rechnungsstellungen auch vorsätzlich gehandelt. Vorsatz ist nach allgemeinen strafrechtlichen Grundsätzen, die auch für berufsrechtliche Verfehlungen gelten, Wissen und Wollen der Tatbestandsverwirklichung zum Zeitpunkt der Tat. Der Täter muss hierbei nicht die Berufsrechtswidrigkeit seines Verhaltens kennen; es reicht das Bewusstsein, Unrecht zu tun. Weiß der Täter, dass er ein Gesetz verletzt, so hat er das Unrechtsbewusstsein auch dann, wenn er die Verbindlichkeit der Norm für sich ablehnt, etwa weil er sich als Überzeugungstäter bewusst gegen die Werte- und Rechtsordnung der Gemeinschaft auflehnt. Wer eine Leistung einfordert, bringt damit zugleich das Bestehen des zugrunde liegenden Anspruchs zum Ausdruck. Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 6.2.2013 - 6t A 1843/10.T -, MedR 2013, 690 = juris, Rn. 184 ff. Der Beschuldigte wusste bei Rechnungsstellung in den angeschuldigten Fällen, dass seine Abrechnungspraxis in Bezug auf die streitigen Rechnungen in erheblichem Umfang nicht den verbindlichen Vorgaben der GOÄ entspricht und damit berufsrechtswidrig ist. In Teilen, etwa hinsichtlich der Verpflichtung nach B. 3 GOÄ, bei mehrmaliger Berechnung der Nr. 5 GOÄ die jeweilige Uhrzeit der Leistungserbringung in der Rechnung anzugeben, ergibt sich dies ohne jegliche Auslegungsspielräume ohne Weiteres aus der GOÄ. Im Übrigen war dem Beschuldigten die Unvertretbarkeit seiner Verfahrensweise bereits aus den vorangegangenen Gerichts- und Verwaltungsverfahren, insbesondere seit der Zustellung des Berufungsurteils vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10. T) an ihn bekannt. Er hielt sich und hält sich weiterhin jedoch für berechtigt, sich darüber hinwegzusetzen. Insbesondere, dass seine Rechtauffassung zur Auslegung des Sitzungsbegriffs der GOÄ nicht vertretbar ist, war ihm bewusst, wie die Zusätze belegen, die er nach Abschluss des berufsgerichtlichen Verfahrens 6t A 1843/10. T den Rechnungen beigefügt hat. Mit diesen hat er einerseits den Versuch unternommen, gegenüber den Patienten den Eindruck zu vermitteln, die jeweilige Rechnung entspreche den rechtlichen Vorgaben, insbesondere auch den Vorschriften der GOÄ (z.B. "Begründungen und Bestimmungen erfolgen gemäß Art. 12 Abs. 1 GG, § 1 Bundesärzteordnung"); andererseits wollte der Beschuldigte offensichtlich erreichen, dass Patienten davon absehen, die Rechtmäßigkeit der Rechnungen überprüfen zu lassen ("Datum- und Zeitangaben stehen stellvertretend für einen Zeitraum (ausgenommen Rechnungsdatum)", "Die Freigabe zur Nutzung der Honorarfestsetzung durch Dritte erfolgt unter der Bedingung, dass der Dritte den Honorarbeitrag vollständig und unverzüglich dem Patienten erstattet und die Praxis Dr. O. über jegliche Aussage in Kenntnis setzt", "Aus urheberrechtlichen Gründen (§ 34 Abs. 1 Urheberrechtsgesetz) sind Aussagen Dritter zur Rechnung dem rechnungsausstellenden Arzt mitzuteilen.", "Die Rechnung ist Eigentum des rechnungsausstellenden Arztes. Jede Verwendung bedarf seiner Zustimmung"). Es liegen auch keine Rechtswidrigkeits- oder Schuldausschließungsgründe vor. Ein allenfalls in Betracht zu ziehender Verbotsirrtum entsprechend § 17 StGB scheidet aus, weil es dem Beschuldigten nicht an der Einsicht fehlte, Unerlaubtes zu tun. Er besaß bei Rechnungsstellung die erforderliche Unrechtseinsicht, weil ihm in jahrelangen Auseinandersetzungen mit der Antragstellerin und durch die vorangegangenen berufsgerichtlichen Entscheidungen klar war, dass seine Interpretation des Sitzungsbegriffs nicht mehr vertretbar ist. Das in den angeschuldigten Taten zum Ausdruck kommende Abrechnungssystem war darauf angelegt, insbesondere den von ihm vertretenen Sitzungsbegriff durch angepasste Rechnungsformulierungen durchzusetzen und gleichzeitig - wie ausgeführt - die rechtswidrige Vorgehensweise zu verschleiern und ihre Überprüfung zu verhindern. Dies setzte - wie bereits vom Berufsgericht dargestellt - notwendig eine gedankliche Auseinandersetzung mit den Grenzen berufspflichtwidrigen Verhaltens voraus. Bis heute hat er sich allerdings dahingehend eingelassen, dass allein der leistungserbringende Arzt bestimme, welches Honorar angemessen sei, alles andere sei Rechtsbeugung. Anhaltspunkte für eine Schuldunfähigkeit des Beschuldigten bestehen dabei nicht. Ungeachtet des beachtlichen Ausmaßes an rechtlicher Realitätsverweigerung, die der Beschuldigte an den Tag, hat sich auch in der Hauptverhandlung kein Hinweis auf einen Verlust der Steuerungsfähigkeit ergeben. Der Senat folgt auch insoweit der Feststellung des Berufsgerichts, der Beschuldigte könnte das Unrecht seines Handelns einsehen und danach handeln; er hat jedoch für sich entschieden, dies nicht zu tun. Steht damit außer Frage, dass es berufsrechtlicher Maßnahmen bedarf (vgl. § 92 Abs. 1 HeilBerG NRW), ist bei der Auswahl und Bemessung der in § 60 HeilBerG NRW aufgeführten Maßnahmen grundsätzlich das Gewicht der Verfehlung des Beschuldigten, seine Persönlichkeit sowie das Ausmaß seiner Schuld zu berücksichtigen; die individuelle Pflichtenmahnung steht im Vordergrund. Neben dem Gewicht des Berufsvergehens ist die Prognose des künftigen Verhaltens des Betroffenen maßgeblich. Ferner ist aber auch die Notwendigkeit zu berücksichtigen, das Ansehen der Angehörigen des Berufsstandes der Ärzte zu wahren und das Vertrauen der Bevölkerung in die Integrität und die Zuverlässigkeit des Berufsstandes zu sichern, um so die Funktionsfähigkeit dieses Berufsstandes zu gewährleisten. Vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.12.2017 - 13 A 902/15.T -, juris Rn. 192; Landesberufsgericht für Heilberufe bei dem Hessischen Verwaltungsgerichtshof, Urteile vom 26.8.2020 - 25 A 2252/18.B -, juris Rn. 12. Hiervon ausgehend erweist sich im Streitfall die in § 60 Abs. 1 Nr. 5 HeilBerG NRW vorgesehene Feststellung der Unwürdigkeit des Beschuldigten zur Ausübung des ärztlichen Berufs als angemessen. Ausgangspunkt für die Annahme der Feststellung der Unwürdigkeit des Beschuldigten zur Ausübung des ärztlichen Berufes aufgrund der in Rede stehenden Abrechnungen ist die ständige Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zum Begriff der Unwürdigkeit im Sinne des § 3 Abs. 1 Nr. 2 BÄO zum Widerruf der ärztlichen Approbation nach § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO, die, was die Auslegung dieses unbestimmten Rechtsbegriffs angeht, auf die landesrechtliche Regelung in § 60 Abs. 1 e) HeilBerG NRW übertragbar ist. Es gelten daher die von der Rechtsprechung zum Widerruf der Approbation wegen berufsunwürdigen Verhaltens (§ 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO) entwickelten Maßstäbe. Vgl. Hamb. OVG, Urteil vom 11.4.2017 - 6 Bf 81/15.HBG -, juris Rn. 215 und 236; Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.1.1988 - ZA 17/85 -, MedR 1988, 272, m. w. N. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist ein Arzt im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO zur Ausübung des ärztlichen Berufs unwürdig, wenn er ein Fehlverhalten gezeigt hat, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes schlechthin nicht zu vereinbaren ist, und er daher nicht mehr das Ansehen und das Vertrauen besitzt, das für die Ausübung des ärztlichen Berufs unabdingbar ist. Vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 31.7.2019 - 3 B 7.18 - NVwZ-RR 2019, 1048 = juris Rn. 9, und vom 15.11.2012 - 3 B 36.12 - juris Rn. 7 m. w. N. Geklärt ist auch, dass der Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Berufsunwürdigkeit mit Blick auf den grundgesetzlich gewährleisteten Schutz der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) und das Verhältnismäßigkeitsgebot an hohe Voraussetzungen geknüpft ist. Anlass für den Approbationswiderruf wegen Unwürdigkeit kann nur ein schwerwiegendes Fehlverhalten sein, das geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den ärztlichen Berufsstand nachhaltig zu erschüttern, bliebe das Verhalten für den Fortbestand der Approbation folgenlos. Es muss bei Würdigung aller Umstände die weitere Berufsausübung als untragbar erscheinen lassen. Vgl. etwa BVerwG, Beschlüsse vom 16.2.2016 - 3 B 68.14 -, juris Rn. 6; vom 27.1.2011 - 3 B 63.10 -, NJW 2011, 1830 = juris Rn. 4; vom 13.2.2014 - 3 B 68.13 - juris Rn. 10, und vom 14.4.1998 - 3 B 95.97 -, juris Rn. 11. Es geht bei der Feststellungen der Unwürdigkeit ebenso wie beim Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit nicht um eine Sanktion, sondern vielmehr darum, das Ansehen der Ärzteschaft in den Augen der Öffentlichkeit zu schützen, dies nicht als Selbstzweck, sondern um das für jede Heilbehandlung unabdingbare Vertrauen der Patienten in die Integrität der Personen aufrecht zu erhalten, denen mit der Approbation die staatliche Erlaubnis zur selbständigen Ausübung der Heilkunde verliehen ist und in deren Behandlung sich die Patienten begeben. Dieses Vertrauen würde zerstört durch eine fortdauernde Berufstätigkeit von Ärzten, die ein Fehlverhalten gezeigt haben, das mit dem Berufsbild und den allgemeinen Vorstellungen von der Persönlichkeit eines Arztes schlechthin nicht zu vereinbaren ist. Vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 27.1.2011 - 3 B 63.10 - juris Rn. 4, und vom 28.1.2003 - 3 B 149.02 - juris Rn. 4. Indessen können die Berufsgerichte die Berufsausübung nicht untersagen; die Regelungen der Berufszulassung fallen in die Bundeskompetenz und entzieht sich einer Landesgesetzgebung. Vgl. Laufs/O./Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Auflage 2019, § 14 Rn. 22. Vorliegend ergibt die Gesamtwürdigung des berufsrechtlichen Vergehens, dass von einer schwerwiegenden Verfehlung auszugehen ist, die geeignet ist, das Vertrauen der Öffentlichkeit in den ärztlichen Berufsstand nachhaltig zu erschüttern. Es bedarf daher der in § 60 Abs. 1 e) HeilBerG NRW als Höchstmaßnahme vorgesehenen Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs, um der Gefahr eines Ansehens- und Vertrauensverlustes der Allgemeinheit in die Ärzteschaft bei fortwährender unvertretbarer Falschabrechnung gegenüber Privatpatienten durch den Beschuldigten zu begegnen. Maßgeblich hierfür ist insbesondere zum einen das Ausmaß der Hartnäckigkeit des Beschuldigten, der das bereits mit Urteil vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10. T) beanstandete Abrechnungsverhalten trotz der seinerseits verhängten Maßnahmen in der Folge unbeirrt fortgesetzt und vertieft hat, und zum anderen die hohe Schadensgeneigtheit des Verhalten. Der Senat ist aufgrund der in der Hauptverhandlung zu Tage getretenen und ihr zugrundeliegenden Erkenntnisse zu der Überzeugung gelangt, dass der Beschuldigte sein berufsrechtswidriges Abrechnungsverhalten - selbst bei Verhängung der höchstmöglichen Geldbuße - auch künftig unverändert fortsetzen würde, obwohl ihm insbesondere seitens der Gerichte, aber auch seitens der Patientenschaft, der privaten Kostenträger und der Antragstellerin die Unangemessenheit seiner Rechnungsstellung und der damit verbundene Verstoß gegen seine aus § 29 Abs. 1 HeilBerG NRW, §§ 2 Abs. 2, 12 Abs. 1 BO resultierenden Berufspflichten seit Jahrzehnten immer wieder als berufsrechtswidrig vor Augen geführt wird. Bereits 2001 und 2005 hat die Antragstellerin den Beschuldigten auf die Unvertretbarkeit seiner Rechtsauffassung zum Sitzungsbegriff der GOÄ hingewiesen. Selbst wenn man zu seinen Gunsten davon ausgeht, dass zu dieser Zeit der Begriff der Sitzung, wie er den Gebührennummern in der Anlage zur GOÄ verwandt wird, noch umstritten war, kann davon seit dem rechtskräftigen Abschluss des ersten berufsgerichtlichen Verfahrens keine Rede mehr sein. Die rechtsverbindliche Feststellung im Urteil des Senats vom 6. Februar 2013 (Az. 6t A 1843/10. T), dass die vom Beschuldigten beharrlich vertretene Rechtsauffassung zur Geltung und Auslegung der GOÄ unvertretbar ist, und die Verhängung der Geldbuße in Höhe von 20.000 Euro hat bei dem Beschuldigten zu keinerlei Läuterung und Änderung seiner Abrechnungsweise geführt und ihn nicht davon abgehalten, sein berufsrechtswidriges Verhalten fortzusetzen; im Gegenteil hat er dieses vertieft und erweitert. Hinzugetreten ist insbesondere die vielfache und besonders schadensträchtige Abrechnung der Gebührenziffern 644, 645 und 649 GOÄ pro Sitzung. Auch das erstinstanzliche Urteil hat keinerlei Änderung bewirkt. So hat der Beschuldigte ausweislich der nicht bestrittenen Angaben der Antragstellerin weiterhin - auch während des anhängigen Berufungsverfahrens - vor allem die Gebührenziffern 644, 645 und 649 mehrfach abgerechnet und damit keinerlei Verhaltensbesserung gezeigt. Überdies ist er nach dem unwidersprochen gebliebenen Vorbringen der Antragstellerin im Jahr 2023 dazu übergegangen, die Ultraschalluntersuchungen nahezu ausnahmslos mit dem Höchstsatz des jeweiligen Gebührenrahmens abzurechnen. Danach hat er etwa die Nr. 420 GOÄ 110mal angesetzt, davon 109mal mit dem 3,5fachen Satz; ebenso die Nr. 644 GOÄ 144mal und zwar immer mit dem 2,5fachen Satz. Überdies hat er fortan die Befugnisse nicht nur der Antragstellerin, sondern auch der Berufsgerichte entgegen der normativen Vorgaben im HeilBerG NRW und der BO bestritten, hat deren Existenz als verfassungswidrig in Frage gestellt und die Zivilgerichte in zahlreichen Verfahren mit seinen das Berufsrecht in Gänze ignorierenden Vorstellungen von allein dem Arzt zustehenden Gestaltungsräumen bei der Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen befasst (vgl. Seite 7 der Abschrift des Urteils des Landgerichts Saarbrücken vom 5. Oktober 2018). Dem entspricht es, dass der Beschuldigte noch in der Hauptverhandlung erklärt hat, sämtliche Mitglieder des Senats begingen Rechtsbeugung. Es hat sich damit eindrucksvoll gezeigt, dass Geldbußen offensichtlich ungeeignet sind, den Beschuldigten zu einem rechtsverbindliche Vorgaben wahrenden Abrechnungsverhalten gegenüber Privatpatientinnen und Privatpatienten zu veranlassen. Vor diesem Hintergrund erscheint mit Blick auf den außergewöhnlich langen Zeitraum, in dem der Beschuldigte das berufsrechtswidrige Verhalten bereits gezeigt hat, die vollständig fehlende Einsicht und grundlegende Weigerung des Beschuldigten, rechtliche Vorgaben bei der Berufsausübung im Arzt-Patientenverhältnis auch zukünftig bei Rechnungsstellungen anzuerkennen, eine geringergewichtige Maßnahme als die Feststellung der Unwürdigkeit nicht ausreichend, um das nötige Ansehen des Berufsstands zu wahren und das Vertrauen der Öffentlichkeit in ihn zu schützen. Eine Erhöhung der Geldbuße scheidet im Übrigen aus, weil erst seit Inkrafttreten der Neufassung des § 60 HeilBerG NRW am 14. Dezember 2019 für die Berufsgerichte die Möglichkeit besteht, auf eine Geldbuße von mehr als 50.000 bis zu 100.000 Euro zu erkennen. Hinzu tritt die erhebliche Schadensgeneigtheit des Abrechnungsverhaltens des Beschuldigten. Dies gilt einerseits in wirtschaftlicher Hinsicht. Beispielsweise die in allen Rechnungen festzustellende rechtswidrige mehrfache Abrechnung von Gebührenziffern unter unzulässiger Zerlegung der Untersuchung in Köperregionen - so etwa die 16fache Ansetzung der Nr. 644 GOÄ in der Rechnung vom 3.12.2014 gegenüber dem C.- ist geeignet, einen hohen wirtschaftlichen Schaden bei Versicherern bzw. Patienten herbeizuführen; das Berufsgericht hat zu Recht darauf hingewiesen, dass dieses Vorgehen zu einer annähernd beliebigen, vom Verordnungsgeber gerade nicht gewollten Vervielfachung der Anknüpfungspunkte für den Abrechnungstatbestand führt. Die systematische Vorgehensweise des Beschuldigten lässt vor diesem Hintergrund einen weitergehenden Schaden als den aus den streitgegenständlichen Rechnungen berechenbaren als jedenfalls nicht unwahrscheinlich erscheinen. Es liegt auf der Hand, dass ein Arzt, der sein Streben nach Gewinnmaximierung in einer Weise in den Vordergrund rückt, wie es der Beschuldigte für sich als zulässig und sogar geboten in Anspruch nimmt, das notwendige Vertrauen der Öffentlichkeit in die vorrangig am Wohl der Patienten orientierte Berufsausübung verliert. Die Allgemeinheit erwartet von einem Arzt, dass er anderen nicht durch Falschabrechnungen wesentlichen Schaden zufügt, weil das dem Bild vom helfenden und heilenden Arzt zuwiderliefe. Dabei verkennt der Senat nicht, dass der Berufsverstoß nicht dem Kernbereich ärztlichen Handelns zuzuordnen ist. Gravierende Verfehlungen, die mit der berufsrechtlichen Höchstmaßnahme belegt werden, müssen jedoch nicht unmittelbar im Behandlungsverhältnis des Arztes zu seinem Patienten angesiedelt sein. Erfasst werden auch mit der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit in nahem - hier unmittelbaren - Zusammenhang stehende Handlungen und ferner, abhängig von der Schwere des Delikts, auch Straftaten außerhalb des beruflichen Wirkungskreises, wenn sie zu einem Ansehens- und Vertrauensverlust führen, der den Betroffenen für den ärztlichen Beruf als auf absehbare Zeit untragbar erscheinen lässt. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 4.6.2019 - 13 A 897/17 - GesR 2019, 537= juris Rn. 60 ff. unter Bezugnahme auf BVerwG, Beschlüsse vom 28.8.1995 -3 B 7.95 -, juris Rn. 10, und vom 9.1.1991 - 3 B 75.90 -, juris Rn. 5. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen gehört zur beruflichen Tätigkeit des Arztes; eine redliche, den rechtlichen Vorgaben entsprechende Abrechnung ist von hoher Bedeutung für das das Ansehen und das Vertrauen und in die Ärzteschaft. Vgl. auch BayVGH, Beschluss vom 11.5.2016 ‑ 21 ZB 15.2776 -, juris Rn. 11. Hier hat der Beschuldigte einen erheblichen Vertrauensschaden im Verhältnis zur Patientenschaft und den Privatversicherern bereits angerichtet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass seine Vorgehensweise bei Patienten, die bei der Erstattung der rechtswidrig überhöhten Rechnung im für sie in den Einzelheiten nur schwer überschaubaren Dreiecksverhältnis von Arzt, Patient und Versicherer agieren müssen, zu erheblichem Aufwand und zu Verunsicherung führen kann und geführt hat. Letzteres zeigt etwa das Beschwerdeschreiben des Patienten C. vom 1. Februar 2016, in dem er gegenüber der Antragstellerin ausgeführt hat, "Infolge jahrelanger überhöhter Arztrechnungen, bei deren Erhalt [er] jedesmal mit Herzschmerzen zu kämpfen hatte", habe er den Arzt gewechselt; in der Folge habe sich der Beschuldigte trotz mehrmaliger Anforderung vehement geweigert, seine Behandlungsunterlagen an die neue Praxis zu übersenden. Derart hohe Rechnungen, wie sie hier mit Beträgen in Höhe von mehreren tausend Euro in Rede stehen, die von den privaten Kostenträgern zum größten Teil nicht übernommen werden, bergen die Gefahr, dass Patienten sich aus wirtschaftlichen Gründen davon abgehalten sehen, den Arzt zu konsultieren. Soweit es vorliegend nicht zu strafrechtlichen Verurteilungen gekommen ist, steht dies der Feststellung der Unwürdigkeit nicht entgegen. Denn für die Feststellung der Berufsunwürdigkeit ist unerheblich, ob die gravierende Verfehlung auch strafbewehrt oder gar im konkreten Fall strafrechtlich geahndet worden ist. Vgl. Hamb. OVG, Urteil vom 11.4.2017 - 6 Bf 81/15.HBG, juris Rn. 149; Nds. OVG, Urteil vom 11.5.2015 - 8 LC 123/14 -, juris Rn. 27 ff. m. w. N.; Schelling, in: Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 5 BÄO Rn. 21. Ob ein Fehlverhalten im konkreten Fall die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs rechtfertigt, ist unabhängig von etwaigen Strafverfahren stets eine Frage des Einzelfalls, deren richtige Beantwortung nicht verallgemeinert werden kann, weil es hierfür - wie ausgeführt - auf die Gesamtumstände der Verfehlungen ankommt. Auch nach dem Wortlaut des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO wird nur ein „Verhalten" des Arztes verlangt, aus welchem sich die Unwürdigkeit ergibt, ohne die Strafbarkeit dieses Verhaltens als Voraussetzung zu benennen. Die im Gesetzesentwurf der Bundesregierung (BT-Drs. 3/2745, S. 2) noch vorgesehene Formulierung „sich nicht eines Verhaltens, insbesondere einer schweren strafrechtlichen Verfehlung, schuldig gemacht hat" ist auf die Anregung des Bundesrates (BT-Drs. 3/2745, Anlage 2) als zur Charakterisierung eines zur Unwürdigkeit führenden Verhaltens nicht notwendig angesehen und ausdrücklich gestrichen worden (vgl. Schriftlicher Bericht des Ausschusses für Gesundheitswesen über den von der Bundesregierung eingebrachten Entwurf einer Bundesärzteordnung, BT-Drs. 3/2810, S. 1). Zudem überzeugt vorliegend die in der Einstellungsverfügung der Staatsanwaltschaft Q. vom 25. Februar 2020 (Az. 400 Js 1122/18) angegebene Begründung zur Einstellung nach § 153 Abs. 1 StPO nicht. Sie stützt sich auf die reine Behauptung einer - im Übrigen nur eine Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO rechtfertigende - Schuldunfähigkeit des Beschuldigten, für die sich keine tatsächlichen an die Voraussetzungen des § 20 StGB anknüpfenden Anhaltspunkte in den Akten finden lassen. Unerheblich ist des Weiteren, dass die Bezirksregierung Düsseldorf als Approbationsbehörde die Voraussetzungen für einen Widerruf der Approbation bislang als nicht gegeben angesehen hat. Die Approbationsaufsicht hat ihre Maßnahmen in Wahrnehmung eigenständiger Kompetenzen zu treffen; rechtliche Bindungswirkungen zwischen approbationsaufsichtlichen und berufsgerichtlichen Maßnahmen bestehen nicht. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 29.9.2010 - 13t A 1292/08.T -, n. v. Im Übrigen ist die Berufung der Antragstellerin zurückzuweisen. Einer Veröffentlichung des rechtskräftigen Berufungsurteils im Rheinischen Ärzteblatt bedarf es nicht. Für diese zusätzliche Sanktion muss ein besonderes Bedürfnis bestehen, die mit den Regelmaßnahmen des § 60 Abs. 2 HeilBerG NRW nicht erreicht werden kann. Vgl. zum Ganzen Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 6.2. 2013 - 6t A 1843/10.T -, MedR 2013, 690 = juris Rn. 230 ff. Ein solches Bedürfnis ist hier nicht zu erkennen. Vorliegend ist mit der Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs bereits die schärfste Sanktion ausgesprochen worden. Zudem ist angesichts der getroffenen Feststellung mit der Einleitung eines Widerrufsverfahrens durch die Approbationsbehörde zu rechnen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 107 Abs. 1 HeilBerG NRW, die Entscheidung über die Verfahrensgebühr auf § 107 Abs. 2 HeilBerG NRW. Das Urteil ist unanfechtbar.