L 5 KR 4514/18

Kein Anspruch auf Krankengeld bei zweifelhaftem Beschäftigungsverhältnis und Manipulationsverdacht • Ein Anspruch auf Krankengeld setzt bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit das Vorliegen eines krankenversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses gem. § 5 Abs.1 Nr.1 SGB V voraus. • Das bloße Vorliegen eines Arbeitsvertrags reicht nicht; maßgeblich sind die tatsächlich gelebten Verhältnisse und das Gesamtbild der Arbeitsleistung (§ 7 SGB IV). • Bestehen Anhaltspunkte für eine Manipulation oder ein missbräuchliches Verhalten zugunsten der Leistungserlangung, sind an den Nachweis der Versicherungspflicht besonders strenge Anforderungen zu stellen; die Nichterweislichkeit geht zu Lasten des Arbeitnehmers. • Ein Scheingeschäft i.S.v. § 117 BGB liegt nur vor, wenn der Vertrag nur zum äußeren Schein geschlossen wurde; hier kann ein nicht-scheinhafter Vertrag dennoch die Versicherungspflicht nicht begründen, wenn die tatsächlichen Umstände eine Manipulation nahelegen. Der Kläger, langjährig depressiv, stellte ab 01.04.2015 eine Beschäftigung bei P. mit hohem Bruttogehalt in Aussicht und wurde nach Vorlage eines Arbeitsvertrags bei der beklagten Krankenkasse freiwillig versichert. Ab 18.05.2015 meldete der Kläger Arbeitsunfähigkeit; zuvor war er sechs Wochen beschäftigt, danach endete die Krankengeldzahlung zum 18.12.2015. Die Beklagte forderte den Arbeitsvertrag und stellte Zahlung ein, weil Zweifel an der Wirksamkeit des Beschäftigungsverhältnisses und Verdacht auf Manipulation bestanden. Das Sozialgericht wies die Klage auf Krankengeld ab; der Kläger legte Berufung ein, begehrte Krankengeld bis 14.11.2016 und trug vor, die Tätigkeit tatsächlich und auf Anweisung des P. ausgeübt zu haben. Das LSG zog u. a. Straf- und Sozialakten bei, hörte P. als Zeugen und bestätigte die Ablehnung mit Hinweis auf Widersprüche, Unklarheiten zur Tätigkeit, ungewöhnliche Gehaltsvereinbarungen und Indizien für ein Modell zur Erlangung von Sozialleistungen. • Rechtliche Voraussetzungen: Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs.1 SGB V setzt Bestehen eines krankenversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses i.S.d. § 5 Abs.1 Nr.1 SGB V voraus; maßgeblich sind die tatsächlichen Verhältnisse und die Eingliederung in einen fremden Betrieb (§ 7 SGB IV). • Beweis- und Feststellungslast: Wer sich auf Versicherungspflicht beruft, trägt die Feststellungslast; bei Verdachtsmomenten einer Manipulation sind strenge Anforderungen an den Nachweis zu stellen (st. Rechtsprechung BSG). • Tatsächliche Würdigung: Der Senat bewertete das Gesamtbild der Umstände (kurze Beschäftigungsdauer, frühzeitige Nachfragen nach Krankengeld, Verzögerungen/Zurückhalten des Vertrags, widersprüchliche Angaben zur Tätigkeit, unplausible Gehaltshöhe, Nähe der Parteien, frühere und spätere ähnliche Vorgänge bei P.) als gewichtige Indizien für eine missbräuchliche Absicht zugunsten der Leistungserlangung. • Scheingeschäft vs. Manipulation: Zwar lag kein formales Scheingeschäft i.S.v. § 117 BGB vor, weil Vertragsparteien an einem Vertrag interessiert waren; dennoch führte das Vorliegen gewichtiger Verdachtsmomente zur Schlussfolgerung, dass die tatsächlichen Verhältnisse keine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung begründeten. • Beweiswürdigung und Zeugen: Die vorgebrachten ärztlichen Atteste und Erklärungen genügten nicht, die Verdachtsmomente zu entkräften; der Senat sah daher keinen Anlass, weitere Zeugenvernehmungen durchzuführen. • Rechtsfolge: Mangels Nachweises eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses und wegen des begründeten Manipulationsverdachts besteht kein Anspruch auf Krankengeld über den 18.12.2015 hinaus. • Prozessrechtliches: Berufung war zulässig, jedoch unbegründet; Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG; Revision nicht zuzulassen. Die Berufung des Klägers wurde zurückgewiesen. Das LSG bestätigt die Entscheidung des Sozialgerichts, weil der Kläger nicht nachgewiesen hat, dass ab 01.04.2015 ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis bestand, das ihm bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 18.05.2015 Krankengeldansprüche begründen würde. Zahlreiche Indizien (kurze Beschäftigungsdauer, frühzeitige Erkundigungen nach Krankengeld, widersprüchliche Angaben zur tatsächlichen Tätigkeit, unplausible Gehaltszahlungen, enge persönliche Beziehung zum Arbeitgeber und wiederholte ähnliche Konstellationen bei diesem Arbeitgeber) begründen nach Gesamtwürdigung einen Verdacht auf Manipulation zu Lasten der Beklagten. Weil der Kläger die für die Begründung der Versicherungspflicht notwendigen Tatsachen nicht hinreichend bewiesen hat und die vorgebrachten Entkräftungen nicht überzeugen, ist der Anspruch auf Krankengeld für den streitigen Zeitraum zu versagen. Die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten und die Revision wird nicht zugelassen.