L 1 KR 26/19

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine notwendige stationäre Behandlung des Versicherten ergibt sich aus § 109 SGB 5.(Rn.18) 2. Leidet ein junger Versicherter an einer schweren Persönlichkeitsstörung, u. a. an einer Borderlinestörung mit Suizidalität und Selbstverstümmelung, so ist zur Behandlung eines solchen Krankenbildes eine mehrmonatige stationäre Krankenhausbehandlung mit zwischenzeitlichen Belastungserprobungen außerhalb des Krankenhauses erforderlich. Hierdurch wird ein Behandlungssetting erreicht, welches sich deutlich von dem einer teilstationären Behandlung unterscheidet. Will man einen dermaßen schwer zu behandelnden jungen Versicherten nicht medizinisch aufgeben, so muss man zu einer langwierigen Behandlung greifen. In einem solchen Fall ist die Krankenkasse verpflichtet, die Kosten einer sechsmonatigen stationären Krankenhausbehandlung zu tragen.(Rn.23) 1. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben. Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der stationäre Aufenthalt der Versicherten in der Klinik der Beklagten war für den gesamten im Streit stehenden Zeitraum erforderlich. Das Sozialgericht hat seine Ansicht ausführlich und überzeugend begründet. Es ist dabei dem Gutachten von Dr. L. gefolgt. Auf diese Ausführungen wird Bezug genommen. Mit der Berufung trägt die Klägerin keine neuen Umstände vor. Sie ist vielmehr nach wie vor der Ansicht, dass das Gutachten von Dr. L. nicht zu überzeugen vermag. Dieser Sichtweise kann sich der Senat nicht anschließen. Frau Dr. L. ist auf dem streitigen Gebiet ohne Zweifel sehr erfahren. Sie vermittelt aus dieser Erfahrung heraus einen objektiven und der Sache gegenüber kritischen Eindruck und erläutert nachvollziehbar das besondere Behandlungskonzept und letztlich auch dessen Erforderlichkeit. Es besteht daher kein Anlass, von ihrer Einschätzung abzuweichen. Frau Dr. L. legt das besondere Behandlungskonzept der Beklagten dar, welches als zentrales Element gerade auch die Schaffung eines gewissen Freiheitsraumes – realisiert durch Beurlaubungen – für die Versicherte beinhaltete. Dieses Behandlungskonzept vermag zwar zunächst zu dem Eindruck verleiten, als bedürfte es dafür keiner stationären Unterbringung. Unter Berücksichtigung der Ausführungen von Dr. L. wird jedoch deutlich, dass es sich dabei um ein Konzept handelt, das spezifisch auf die Bedürfnisse von Patienten wie die Versicherte zugeschnitten ist, und für diese – im hier vorliegenden Einzelfall – auch erforderlich war. Akzeptiert man dies, so läuft ein Großteil der Kritik der Klägerin, der gerade auf das Behandlungssetting ausgerichtet ist, ins Leere. Soweit die Klägerin moniert, dass die Versicherte oftmals tagsüber in so genannten Belastungserprobungen (TEV) außerhalb des Krankenhaus sein durfte, ist zu berücksichtigten, dass die Versicherte die Nächte jeweils fast ausschließlich auf der Station verbracht hat. Gerade dies ist für einen stationären Aufenthalt charakteristisch und führt mit den tagsüber erfolgenden therapeutischen Maßnahmen dazu, dass der Patient seinen Lebensmittelpunkt in die Klinik verlagert. So wird insgesamt ein Behandlungssetting erreicht, was sich deutlich von dem einer teilstationären Behandlung unterscheidet (vgl. dazu bereits Urteil des Senats vom 22.05.2014 – L 1 KR 15/13). Der Einsatz der TEV hängt von der jeweiligen Behandlungssituation ab und ist daher in Ausmaß und Dauer sehr individuell. Dabei muss das schwierige Gleichgewicht gefunden werden zwischen der für die Behandlung nötigen Einbindung in die stationären Strukturen und der Gewährung von "Freiheit", um zum einen die Patientin durch die Behandlung nicht zu hospitalisieren und zum anderen Raum zur Erprobung des Erlernten und dem Gewinnen neuer Eindrücke zu geben. Wenn man bei diesen Vorgaben die Besonderheiten dieses Falls berücksichtigt, dann stellt sich die Einschätzung von Frau Dr. L. als sehr plausibel dar und die des MDK als eine, die diese Besonderheiten und das Krankheitsbild der Borderline-Störung nicht realitätsgerecht erfasst. Die noch sehr junge Versicherte litt an einem sehr komplexen Erkrankungsbild mit dem Schwerpunkt auf einer Borderline-Störung. Deren Auswirkungen und die Schwierigkeiten, sie zu behandeln, werden von Frau Dr. L. nochmals veranschaulicht. Suizidalität, Selbstverstümmelung, Drogenmissbrauch und Fremdgefährdungen, wie sie hier auch gegeben waren, sind für diese Erkrankung typisch und charakterisierend. Vorliegend sind sie auch noch mit depressiven Elementen und der Medikamentenverweigerung verbunden. Die Krankengeschichte zieht sich trotz des jungen Alters der Versicherten schon seit längerer Zeit durch und beinhaltete mehrere stationäre Aufenthalte. Es zeigt sich eine sehr schwere und sehr schwer zu behandelnde Erkrankung. Will man eine solche Person nicht medizinisch aufgeben, muss man auch zu solch langwierigen Behandlungen greifen, wie sie hier erfolgt sind. Schließlich scheint die Klägerin bei ihrer Argumentation zwei Gesichtspunkte zu vermengen: Eine Frage ist, ob und wie lange die stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war. Eine andere Frage ist, ob die Behandlung bei bestehender Erforderlichkeit inhaltlich tatsächlich qualitätsgerecht durchgeführt wurde. Da es so etwas wie ein Gewährleistungsrecht zwischen den Beteiligten auf der Abrechnungsebene nicht gibt, wären die angeblichen qualitativen Mängel erst dann relevant, wenn durch sie aus der stationären Behandlung im Sinne eines aliuds eine ambulante/ teilstationäre Versorgung geworden wäre. Das ist hier nicht zu erkennen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Die Beteiligten streiten über Vergütung einer vollstationären Behandlung in Höhe von 40.444,04 €. Die Versicherte der Beklagten, die bei ihrer Aufnahme 21 Jahre alt war, befand sich vom 21.2.2011 zunächst bis 5.3.2011 und sodann vom 8.3.2011 bis 13.9.2011 im Krankenhaus der Beklagten. Für die Behandlung hatte die Beklagte einen Betrag von 43.268,41 € berechnet. Dieser wurde von der Klägerin zunächst bezahlt. Sie hatte jedoch Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit über die gesamte Dauer der Behandlung und beauftragte den MDK mit einer Prüfung. In einem ersten Gutachten des MDK vom 9.7.2012 kam dieser zu der Auffassung, dass eine Indikation für einen Aufenthalt lediglich zur Krisenintervention von 12 Tagen nachvollzogen werden könne. Ab dem 5.3.2011 bis zum Behandlungsende am 13.9.2011 bestehe somit eine sekundäre Fehlbelegung. Akutstationäre Behandlung während annähernd 7-monatiger Dauer sei medizinisch nicht nachvollziehbar. Die Patientin sei bereits mehrfach zuvor im Rahmen von Kriseninterventionen stationär psychiatrisch-psychotherapeutisch behandelt worden. Es hätten alternative Therapiemöglichkeiten im ambulanten oder rehabilitativen Setting bestanden. Trotz angeblich schwerer depressiver Episode sei entgegen der S 3-Leitlinie zur Behandlung unipolarer Depressionen eine antidepressive Medikation nicht erfolgt und deswegen keine leitliniengerechte Behandlung durchgeführt worden. Durch eine solche Behandlung hätte sich die Behandlungsdauer vermutlich deutlich verkürzen lassen. Die Patientin sei während der Dauer der Behandlung trotz der angegebenen schweren Erkrankungen mehrfach zu umfangreichen Freizeitaktivitäten außerhalb der Klinik gewesen, zum Beispiel zum Hafengeburtstag und zum Hurricane-Festival und sei stark alkoholisiert auf die Station zurückgekommen. Die Behandlungsdauer der berechneten Behandlungstage sei somit so zu kürzen, dass der Beklagten nur die Vergütung für eine 12tägige Behandlungsdauer zustehe. Nachdem die Klägerin die Beklagte zur Rückzahlung des Differenzbetrags iHv 40.444,04 € erfolglos aufgefordert hatte, hat sie am 4.11.2013 Klage erhoben. Die Patientin habe unter einer schweren Borderline-Persönlichkeitsstörung und mehreren Nebendiagnosen, insbesondere Alkoholabusus, Cannabis-Abusus, einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung und einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten. Das Beschwerdebild sei sehr komplex gewesen, wobei eine schwierige Beziehungsstörung und Kontaktstörung, eine Affektregulierungsstörung, eine massive Selbstwertproblematik und eine schwere Identitätsstörung klinisch im Vordergrund gestanden hätten. Hieraus habe sich einerseits ein hoher Leidensdruck mit komplexen Einschränkungen in allen Lebensbereichen ergeben als Ausdruck einer schweren Ich-strukturellen Störung mit mangelhaften Ich-Funktionen. Entgegen den Ausführungen des MDK hätten die Alkoholrückfälle durchaus therapeutische Konsequenzen gehabt. Es habe allerdings keine disziplinarische Entlassung stattgefunden, sondern fortgesetzte therapeutische Bemühungen um eine Bewusstmachung der vielschichtigen zu Grunde liegenden Auslösefaktoren. Immer wieder seien schwerwiegende depressive Einbrüche vorgekommen. Bei einer schweren Persönlichkeitsstörung und dem Vorliegen von mehreren Komorbiditäten wie hier sei eine vollstationäre Psychotherapie unzweifelhaft erforderlich. Eine Beschränkung auf eine aktuelle Krisenintervention werde dem Beschwerdebild bei dieser Patientin in keiner Weise gerecht. Mit einer entsprechenden Krisenintervention sei eine Bearbeitung der Ursachen und damit eine originäre Therapie überhaupt nicht möglich. Das gleiche gelte für ein ambulantes, teilstationäres oder rehabilitatives Setting. Nach einer weiteren Stellungnahme des MDK hat das Sozialgericht ein Gutachten von der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, Verkehrsmedizin und Sozialmedizin Frau Dr. L. eingeholt. In ihrem Gutachten vom 28.2.2018 hat sie nach ausführlicher Darstellung der Verfahrensvorgeschichte die Krankenakte jeweils zu den einzelnen Tagen der Behandlung ausgewertet. Sie legt dar, dass psychiatrische Behandlung immer dann stationär erbracht werden müsse, wenn zu befürchten sei, dass die Patienten sich selbst oder andere gefährden könnten, wenn die Gefahr bestehe, dass ihnen aufgrund psychiatrischer Realitätsverkennung Fehlhandlungen unterliefen, oder wenn komplizierte und nebenwirkungsreiche Medikamente allein oder in Kombination erstmals gegeben würden. Ein psychotherapeutisch ausgerichteter Behandlungsansatz bedürfe dann des stationären Rahmens, wenn eine umfassende Regression/ Verhaltensänderung des sich der Therapie unterziehenden Kranken gewünscht werde, die nicht zu erreichen wäre, wenn die Person im Rahmen eines teilstationären Angebots abends in ihre Häuslichkeit zurückkehren würde. Voraussetzung einer solchen Behandlung sei in der Regel ein genau abgestimmtes, aus verschiedenen Modulen bestehendes stationäres Therapieangebot mit regelmäßigem detaillierten Sichaustauschen der einzelnen Therapeuten untereinander. Zur Situation der Behandlung emotional instabiler Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ sei zu beachten, dass die AWMF-Leitlinie hierzu aus dem Mai 2008 abgelaufen sei. Die Krankheit sei gekennzeichnet durch eine Störung der Impuls- und Affektkontrolle, ein Beziehungsmuster, das geprägt sei von Tendenzen zur Idealisierung und Entwertung und einer Nähe-Distanz-Problematik sowie einer Neigung zu selbstschädigenden/suizidalen Verhaltensweisen bei einer ausgeprägten Selbstwertstörung. Borderline-Patienten würden eine starke Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen aufweisen. 90 % der Kosten für ihre Behandlung entstünden durch stationäre Behandlungen. Unter Berücksichtigung dieser Umstände sei die gesamte spezielle Therapie der Patientin jedenfalls vom Zeitpunkt des 8.3.2011 bis zur endgültigen Entlassung am 12.9.2011 als notwendig im Sinne einer stationären Therapie anzusehen. Eine schwere depressive Episode sei nach den diagnostischen Kriterien der ICD-10 anhand der Behandlungsdokumentation nicht nachweisbar. Eine Medikation habe die Versicherte abgelehnt. Ein ambulantes Setting oder eine Reha-Behandlung sei nicht ausreichend gewesen. Im Anschluss an das Gutachten ist der Bevollmächtigte der Klägerin befragt worden, ob die Klage zurückgenommen werde. Daraufhin hat dieser mitgeteilt, dass der MDK erneut beteiligt werden solle. In einer ergänzenden Stellungnahme nach Aktenlage vom 9.12.2018 ist Frau Dr. L. auf die vom MDK gegen ihr Gutachten vorgebrachten Argumente eingegangen. Hinsichtlich der vom MDK aufgeworfenen Frage, warum die Entlassung der Patientin erst 3 Monate nach erstmaliger Thematisierung der Entlassung erfolgt sei, hat sie darauf hingewiesen, dass für Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen Abschiede und Trennungen besonders schwierige Situationen darstellten, die, solange keine spezifische Therapie erfolgt sei, nicht oder nur dysfunktional bewältigt werden könnten. Die Tatsache einer unvermeidbaren Entlassung/Trennung müsse deswegen bereits frühzeitig Teil der Therapie werden. Es handele sich dann nicht nur um einen Händedruck, sondern um eine innerliche Ablösung aus den entstandenen Beziehungen und die Bewältigung der damit einhergehenden Affekte und Ängste. Anders als im Gutachten des MDK angegeben, wonach keine Funktionsstörungen bestanden hätten, die stationäre Behandlung bedingt hätten, seien die Konflikte mit der Zimmernachbarin Symbol für die tiefer liegenden Kontakt- und Beziehungsprobleme mit der Mutter gewesen und umfassend therapeutisch aufgegriffen und bearbeitet worden. Das sei nur in einem stationären Setting mit der Möglichkeit der Verlaufsbeobachtung durch ein multiprofessionelles Team möglich gewesen. Die Versicherte selbst habe nur eingeschränkte Fähigkeiten der Selbstwahrnehmung und Zielorientierung bezüglich anzustrebender Verhaltensänderungen gehabt. Sie habe die Ergebnisse immer wieder in unmittelbaren Nachbesprechungen der therapeutischen Einzelkontakte mit dem Pflegeteam besprechen müssen, um das Erarbeitete zu festigen und zu vertiefen. Wegen der dissoziativen Symptomatik seien regelmäßige zusätzliche Kontakte etabliert worden. Diese vertiefte Beziehung zu Mitgliedern des Pflegeteams sei nachfolgend notwendig gewesen, um einen Therapieabbruch zu verhindern, wie er am 29. März im Raum gestanden habe. Krisengespräche mit dem Pflegeteam seien wiederholt dokumentiert. Immer wieder seien psychologische Einzelgespräche entwertet worden, was eine der Formen der fehlenden Beziehungsfähigkeit von Borderline-Patienten sei. In einem Teil der Behandlung sei zeitweise eine weibliche Einzeltherapeutin dazu genommen worden. All dies sei nur im stationären Setting möglich. Selbstverletzendes Verhalten sei tatsächlich auch noch während der stationären Behandlung aufgetreten. Entgegen der Auffassung des MDK sei in den vorherigen Intervallbehandlungen eben gerade keine ausreichende Stabilisierung erreicht worden, sondern lediglich eine Krisenintervention mit vordergründiger Stabilisierung. Immer wieder seien jedoch erneute stationäre Aufnahmen nötig gewesen mit erneut gesteigertem Selbstverletzungsdruck und schweren depressiven Episoden. Die vom MDK kritisierten häufigen therapeutischen Expositionsversuchen, bei denen sich die Versicherte aus der Klinik habe entfernen können, seien innerhalb der Therapie begründet gewesen seien. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 30.1.2019 abgewiesen. Es ist dabei der Argumentation der Sachverständigen gefolgt und hat die medizinische Notwendigkeit für den gesamten Behandlungszeitraum bejaht. Gegen das ihr am 8.2.2019 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 7.3.2019 Berufung eingelegt, mit der sie im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens begehrt. Sie stützt sich dabei im Wesentlichen auf die Argumente, dass keine zwingenden medizinischen Gründe für die Behandlung vorgelegen hätten, die Versicherte von Beginn an sehr oft beurlaubt worden sei, nur eine geringe ärztliche Kontakt- bzw. Therapiedichte bestanden habe und ein betreutes Wohnen mit ambulanter Therapie ausreichend gewesen sei. Die Klägerin beantragt, das angefochtene Urteil aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 40.444,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz seit dem 18.9.2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Frau Dr. L. hat in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 14.10.2019 nochmals ihre Position verdeutlicht und ist dabei auf die Argumente der Klägerin eingegangen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.