L 6 KR 21/13

Leitsatz: Wird eine stationäre Krankenhausbehandlung ohne zwingenden medizinischen Grund in zwei Abschnitte aufgeteilt, liegt ein unzulässiges Fallsplitting mit der Folge vor, dass keine separate Vergütung des ersten Krankenhausaufenthalts verlangt werden kann. (Rn.21) Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 19. September 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen. Die zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der begehrten Krankenhausvergütung nebst Zinsen. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z. B. BSGE 102, 172; BSGE 102, 181; BSGE 109, 236). Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2004 (FPV 2004). Die Kodierung der beiden Krankenhausaufenthalte durch die Klägerin ist nicht zu beanstanden. Sie darf jedoch die beiden Krankenhausaufenthalte nicht getrennt abrechnen, da die Beklagte zu Recht die Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes durch die Klägerin rügt. Grundsätzlich ist das tatsächliche, nicht ein fiktives Geschehen abzurechnen. Die Krankenkasse kann aber Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen einer Auffälligkeitsprüfung geltend machen, wenn das Krankenhaus unwirtschaftlich behandelt. Sie kann ein unzulässiges Fallsplitting auch über die in der Fallpauschalenvereinbarung hinaus geregelten Fälle einer sogenannten abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung geltend machen. Ein Fall einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung nach der Regelung des § 2 der FPV 2004 liegt hier in der Tat nicht vor, was auch letztendlich zwischen den Beteiligten unstreitig ist. Weder liegt hier eine Eingruppierung in derselben operativen Partition noch der Fall einer Wiederaufnahme wegen Komplikationen vor. Schließlich hat hier auch tatsächlich keine Beurlaubung stattgefunden. Insoweit war zwar in der FPV 2004 keine explizite Regelung zur Beurlaubung enthalten, jedoch gleichwohl sind Beurlaubungen zulässig gewesen und auch in der Praxis tatsächlich erfolgt. Auch nach den Regelungen des Landesvertrages nach § 112 SGB V (vgl. dort § 7) waren grundsätzlich Beurlaubungen möglich. Insoweit hat das BSG auch zuletzt klargestellt, dass landesvertragliche Regelungen nicht die nach den bundesrechtlichen Maßgaben eröffneten Möglichkeiten einer Beurlaubung unzulässig einschränken dürfen (vgl. BSG; Urteil vom 28. März 2017, B 1 KR 29/16 R). Hier kann dahinstehen, ob die Klägerin zulässigerweise eine Beurlaubung des Patienten alternativ hätte vornehmen können. Jedenfalls ist tatsächlich eine Beurlaubung nicht erfolgt, da der Patient formal aus der ersten stationären Behandlung entlassen wurde. Hier ist eine Vergütung für den ersten Krankenhausaufenthalt jedoch nicht geschuldet, da die Beklagte sich zu Recht auf ein unzulässiges Fallsplitting beruft. Im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen dürfen Krankenkassen auch die fehlende Erforderlichkeit zweier Krankenhausaufenthalte rügen. Die lediglich wenige Tage hintereinander stattgefundenen Krankenhausaufenthalte mit den DRG G60D und G60C begründeten eine Auffälligkeit. Diese Auffälligkeit hat die Beklagte auch zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Einschaltung des MDK mit der konkreten Fragestellung nach einem gezielten Fallsplitting zum Anlass genommen. Diese Prüfung ist auch rechtzeitig im Oktober 2004 eingeleitet worden. Zum damaligen Zeitpunkt galt die 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nicht, da diese erst für Behandlungen nach dem 31. März 2007 einschlägig ist. Im Übrigen sind die Krankenkassen aber auch nach Fristüberschreitung nicht an einer Prüfung gehindert, allerdings dann nur auf Basis der durch das Krankenhaus freiwillig vorgelegten Unterlagen (vgl. BSG SozR 4 – 2500, § 275 Nr. 15 Rn. 21). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht für Krankenhäuser. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht erwirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (vgl. § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V). Hierzu hat das BSG (Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R – juris Rdnr. 21) ausdrücklich in Fortführung der bereits gefestigten Rechtsprechung aktuell ausgeführt: „Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsangebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (zur Aufgabe entgegenstehender Rspr des für das Krankenhausrecht nicht mehr zuständigen 3. BSG-Senats vgl BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr. 11 nwN). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl. ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr. 17ff nwN, insbesondere RdNr. 26 nwN, Hauck, SGb 2010, 193, 197 f nwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 – B 1 KR 3/15 R – Juris RdNr. 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr. 14 nwN; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 nwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18; BSG Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen). Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl. BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17, 25). Soweit die Behandlung kostengünstiger durch einen stationären Aufenthalt statt durch zwei stationäre Behandlungsepisoden tatsächlich möglich ist und medizinische Gründe nicht entgegenstehen, hat das Krankenhaus seine Behandlungsplanung zwingend daran auszurichten. Entgegenstehende binnenorganisatorische Gründe des Krankenhauses, denen durch eine Änderung der Planung zu begegnen ist, sind hierfür ebenso ohne Belang wie etwa Zusatzprivatinteressen des Versicherten an einer Chefarztbehandlung (aA unzutreffend LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 5.11.2015 – L 5 KR 257/14 – Juris RdNr 14).“ Die Klägerin hat hier die Behandlung der bösartigen Erkrankung des Patienten ohne zwingenden medizinischen Grund in zwei stationäre Behandlungsepisoden aufgeteilt. Im ersten Aufenthalt sind lediglich Voruntersuchungen und Vorbereitungen erfolgt, während in dem zweiten Klinikaufenthalt die bereits von Anfang an geplante Behandlung der Erkrankung durch Bestrahlung und Chemotherapie erfolgt ist. Hier liegt letztlich eindeutig ein klassischer Fall der unzulässigen Splittung von Behandlungsvorbereitung und eigentlicher Behandlung selbst vor. Es ist nicht ersichtlich, warum nicht unmittelbar nach der Vorbereitung die Behandlung hätte beginnen können. Konkrete medizinische Gründe für eine Pause zwischen Vorbereitung und Behandlung – hier Entlassung quasi über das verlängerte Wochenende – ist von der Klägerin nicht vorgetragen worden. Wenn man dem Patienten auf Grund der Schwere der Erkrankung eine Pause hätte einräumen wollen, wie es das Sozialgericht überlegt hat – obgleich seitens der Klägerin insoweit nicht substantiiert vorgetragen worden ist -, so hätte alternativ die Möglichkeit einer Beurlaubung genutzt werden müssen. Ob hier die Vergütung des ersten Krankenhausaufenthalts auch unter dem (zusätzlichen) Aspekt ausscheidet, die Voruntersuchungen und Vorbereitungen hätten ambulant bzw. vorstationär statt vollstationär erfolgen können, kann aus den vorgenannten Gründen dahinstehen. Auf die Erforderlichkeit des stationären Aufenthaltes an sich kommt es nicht an, da der Vergütungsanspruch jedenfalls auf Grund der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausscheidet. Soweit das SG den Einwand der fehlenden Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung als verfristet ansieht, vermag der Senat diese Rechtsauffassung nicht zu teilen. Der Verweis auf die Vorschrift des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (6-Wochen-Frist) geht fehlt, da zum damaligen Zeitpunkt diese Frist noch nicht galt und eine Anwendung vor Inkrafttreten ausscheidet. Ein Einwendungsausschluss ergibt sich nach der gefestigten Rechtsprechung des Senates auch nicht aus den Regelungen des Landesvertrages. Der Landesvertrag hat keine konkreten Sanktionen für eine Überschreitung der grundsätzlich gebotenen unverzüglichen Überprüfung der Abrechnung geregelt. Aus diesem Grunde hat der Senat in seiner langjährigen Rechtsprechung zur „alten“ Rechtslage vor Inkrafttreten der konkreteren Regelungen im SGB V, insbesondere auch der geregelten Prüfungsfrist, die Rechtsauffassung vertreten, dass ein Verstoß gegen die Pflicht zur unverzüglichen Überprüfung lediglich dann beachtlich sein kann, wenn sich die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung im Nachhinein nicht vollständig aufklären lässt. Es kann hieraus unter Umständen eine Beweiserleichterung bzw. eine Beweislastverlagerung resultieren. Diese Frage stellt sich hier letztlich nicht. Die Klägerin kann mithin keine separate Vergütung des ersten Krankenhausaufenthalts beanspruchen. Sie hat für die Behandlung des Patienten die ihr zustehende Vergütung durch Abrechnung des zweiten Krankenhausaufenthaltes mit der DRG G60C erhalten, für welche eine Grenzverweildauer mit 18 Tagen vorgesehen ist. Sie hätte mithin den Patienten wirtschaftlich in einem stationären Aufenthalt behandeln können und müssen, wobei letztlich die Behandlung mit einer Gesamtverweildauer von 15 Tagen innerhalb der Grenzverweildauer durchführbar war. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich, vgl. § 160 Abs. 2 SGG. Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Der bei der Beklagten krankenversicherte H. K. befand sich stationär vom 21. Juli bis 26. Juli und vom 1. August bis 11. August 2004 im Krankenhaus der Klägerin. Hauptdiagnose war eine bösartige Neubildung des Rektums (C 20). Während des ersten Aufenthaltes wurde der Patient voruntersucht und vorbereitet auf eine während des zweiten Klinikaufenthaltes durchgeführte Radiochemotherapie. Für den ersten Aufenthalt stellte die Klägerin mit Rechnung vom 6. September 2004 der Beklagten 1.760,55 € nach der Fallpauschale G60D in Rechnung, für den zweiten Krankenhausaufenthalt wurde die DRG G60C in Rechnung gestellt. Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung mit folgender Fragestellung: „Handelt es sich um ein gezieltes Fallsplitting? DRG von WA ausgenommen. E am Donnerstag, WA am Sonntag.“ In einem Gutachten vom 12. Mai 2005 schätzte Dr. N. vom MDK ein, es handele sich um einen Behandlungsfall. Die organisatorischen Probleme der Klinik könnten nicht zu Lasten der Krankenkasse gehen. Ausweislich der Stellungnahme der Klinik sei der Patient nach Abschluss der Voruntersuchung am Donnerstag, dem 26. Juli 2004, entlassen worden, da eine lange Warteliste für die stationäre Aufnahme vorgelegen habe. Eine Beurlaubung des Patienten sei nicht möglich gewesen, da sein Bett mit einem Patienten habe belegt werden müssen. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, die Fälle seien zusammenzuführen. Die Klägerin erwiderte durch Dr. H vom Medizincontrolling mit Schreiben vom 21. Juni 2005, sie erachte die Abrechnung als korrekt. Zwar sei die Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgt, jedoch beide DRG von der Wiederaufnahmeregelung ausgenommen und die Wiederaufnahme nicht wegen Komplikationen erfolgt. Die Beklagte hielt an ihrer Rechtsauffassung fest und bezahlte die Rechnung für den ersten Krankenhausaufenthalt nicht. Mit der am 19. März 2007 beim Sozialgericht (SG) Rostock erhobenen Klage hat die Klägerin die Bezahlung der von ihr unter dem 6. September 2004 gestellten Rechnung für den Krankenhausaufenthalt vom 21. bis 26. Juli 2004 durch die Beklagte begehrt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, es habe ein geplantes mehrteiliges Vorgehen vorgelegen. Die Vorbereitung des Patienten sei von Mittwoch bis Montag erfolgt, Bestrahlung und Chemotherapie dann in dem nachfolgenden Aufenthalt vom Sonntag bis Mittwoch. Ein solches Vorgehen sei üblich. Eine Beurlaubung liege angesichts der Zeit von sechs Nächten zwischen Entlassung und Wiederaufnahme nicht vor. Es hätten auch keine organisatorischen Probleme vorgelegen, sondern es handele sich um ein geplantes behandlerisches Vorgehen. Gerade weil im Bereich der Onkologie mehrzeitige Behandlungskonzepte Standard seien, seien eine Reihe onkologischer DRG von der Wiederaufnahmeregelung ausgeschlossen. Nur im Falle des Eintritts von Komplikationen innerhalb der oberen Grenzverweildauer würde die Wiederaufnahmeregelung greifen. Im Jahre 2004 habe es im Übrigen in der Fallpauschalenverordnung für eine Fallzusammenlegung keine Rechtsgrundlage gegeben. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.760,55 € zuzüglich 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 27. September 2004 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte hat nunmehr die Auffassung vertreten, es fehle bereits an der medizinischen Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für diesen ersten stationären Aufenthalt. Unter Verweis auf eine erneute sozialmedizinische Beurteilung des MDK vom 16. April 2007 hat sie vorgetragen, die Voruntersuchung einschließlich Bestrahlungsplanung hätten ambulant oder im Rahmen einer vorstationären Vorstellung erfolgen können. Ein Vergütungsanspruch bestehe nicht. Im Übrigen hätte die Behandlung während eines einzigen stationären Aufenthaltes durchgeführt werden können. Die Klägerin hat diese Einwendungen als neu, verfristet bzw. unbeachtlich erachtet, wobei sie die Einrede der Verjährung erhebt, einen Einwendungsausschluss geltend macht sowie die fristgemäße Durchführung des Prüfverfahrens rügt. Mit Urteil vom 19. September 2012 hat das SG der Klage stattgegeben. Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, eine Fallzusammenführung sei nicht vorzunehmen. Diese onkologischen DRG seien von der Wiederaufnahmeregelung explizit ausgenommen. Die Klägerin habe den Patienten nach Abschluss der Voruntersuchung entlassen dürfen, zumal Behandlungen in dem Zeitraum zwischen dem 26. Juli und dem 1. August 2004 nicht vorgesehen waren. Auch dass eine Unterbrechung zwischen den beiden Behandlungsabschnitten eingetreten sei, habe die Kammer im Hinblick auf die Schwere der Erkrankung und die hieraus resultierenden besonderen Regelungen als gerechtfertigt angesehen. Soweit die Beklagte nunmehr die Auffassung vertreten habe, die Voruntersuchungen hätten auch ambulant erfolgen können und erst für die eigentliche Behandlung mit Chemo- und Strahlentherapie sei eine stationäre Aufnahme angezeigt gewesen, sei dieser Vortrag als verspätet zurückzuweisen. Bei Rechnungstellung im Oktober 2004 seien entsprechende Einwendungen nicht erhoben worden. Darauf sei auch in der Begutachtung des MDK vom 12. Mai 2005 nicht abgestellt worden. Die erstmals im April 2007 erhobenen diesbezüglichen Einwendungen seien damit zu spät erfolgt. Dies widerspreche sowohl der seinerzeit geltenden Vereinbarung nach § 17 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, wonach eine Überprüfung unverzüglich zu erfolgen habe, wie auch der zwischenzeitlich geltenden Regelung in § 275 SGB V. Auch vor Geltung der Sechs-Wochenfrist in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V müsse entsprechendes gelten. Die Beklagte hat gegen das am 15. Februar 2013 zugestellte Urteil am 21. Februar 2013 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, zwar seien die abgerechneten DRG G 60 B und G 60 C jeweils von einer Wiederaufnahme ausgeschlossen, jedoch sei nach dem ersten Aufenthalt keine Entlassung und auch keine erneute Aufnahme notwendig gewesen, sondern schlicht und einfach eine Beurlaubung angezeigt gewesen. Die im ersten Aufenthalt erfolgten Voruntersuchungen seien vorbereitende Maßnahmen für die danach im zweiten Aufenthalt erfolgte Strahlentherapie gewesen, womit ein geplantes mehrzeitiges Vorgehen gegeben sei und damit ein Fall, der mit einer Fallpauschale abzurechnen war. In einem ähnlich gelagerten Fall habe das LSG Thüringen dementsprechend entschieden (vgl. Urteil vom 31. Januar 2012, L 6 KR 497/07). Bereits bei Aufnahme des Versicherten habe der verantwortliche Krankenhausarzt geplant, zur Therapie der die Einweisung begründenden bösartigen Neubildung des Rektums zunächst vor Bestrahlung des Tumors die diesbezüglichen notwendigen Voruntersuchungen zu machen, ohne die eine Strahlentherapie nicht eingeleitet werden dürfe. Beide Handlungen dienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst dazu, die Krebserkrankung insgesamt und abschließend zu behandeln. Eine fehlende explizite Regelung zur Beurlaubung in der Fallpauschalenvereinbarung 2004 stehe dem nicht entgegen. Auch 2004 und davor hätten Beurlaubungen von Patienten stattgefunden. Aus Sicht der Beklagten liege eine Beurlaubung im rechtlichen Sinne vor. Auch der Anwendungsausschluss der Vorgaben zur Beurlaubung bei onkologischen Behandlungszyklen in der späteren Fallpauschalenvereinbarung 2006 stehe dem nicht entgegen. Dies betreffe abgeschlossene onkologische Behandlungszyklen bei der Chemo- und Strahlentherapie. Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 19. September 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält an ihrer Auffassung fest, nach der damaligen Fallpauschalenregelung fehle es an einer Rechtsgrundlage für eine Fallzusammenführung. Auch der Tatbestand einer Beurlaubung sei nicht einschlägig. Eine Beurlaubung setze eine durchgehende stationäre Behandlungsnotwendigkeit voraus, welche der Patient auf eigenen Wunsch unterbreche. Der Patient sei hier zwischen den beiden streitigen Aufenthalten gerade nicht vollstationär behandlungsbedürftig gewesen. Es verbleibe bei dem Grundsatz, dass für jeden stationären Aufenthalt eine eigenständige DRG-Fallpauschale zu erstellen und abzurechnen sei. Der Patient sei regulär aus der stationären Behandlung entlassen worden, weil zu dem Zeitpunkt keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vorgelegen habe. Hierbei habe es sich um ein medizinisch sinnvolles Vorgehen gehandelt.