B 1 KR 3/15 R

Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbehandlungen und Voraussetzungen der Fallzusammenführung • Bei der Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung besteht der Zahlungsanspruch nur für erforderliche und wirtschaftliche Leistungen; bei unwirtschaftlichem Behandlungshandeln kann das Krankenhaus nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktiv wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. • Eine Fallzusammenführung nach den FPV 2008 kommt nur bei den dort ausdrücklich genannten Voraussetzungen in Betracht; eine rückwirkende Zusammenfassung allein weil die Behandlung letztlich zusammenhängend erscheint, ist nicht zulässig. • Ob zwei Krankenhausaufenthalte wirtschaftlich waren, ist tatsachenbasiert zu prüfen; fehlen hierzu Feststellungen, ist der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung zurückzuverweisen. Die klagende Krankenhausträgerin behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin wegen eines duktalen Carcinoma in situ der Brust stationär: erste Aufnahme 5.–7.12.2008 mit brusterhaltender Operation und Entlassung am 7.12.2008, nach histologischem Endbefund erneute Aufnahme und sekundäre Mastektomie am 19.12.2008. Die Klinik stellte für die beiden Aufenthalte DRG-Fallpauschalen in Rechnung (insgesamt 6039,75 Euro). Die Krankenkasse ließ durch den MDK prüfen, reklamierte ein unerlaubtes Fallsplitting und zahlte nur bis 3980,69 Euro. Das Sozialgericht gab der Klage auf den Restbetrag statt, das Landessozialgericht bestätigte dies. Die Krankenkasse erhob Revision und rügte Verletzung materiellen Rechts hinsichtlich Fallzusammenführung und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Das Bundessozialgericht hob das LSG-Urteil auf und verwies zurück, weil das LSG zu den Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit nicht ausreichend festgestellt hatte. • Vergütungsanspruch entsteht kraft Gesetzes nur für in zugelassenem Krankenhaus erforderliche und wirtschaftliche Leistungen (vgl. §§ 39, 109 SGB V i.V.m. KHEntgG und KHG); Fallpauschalen konkretisieren die Vergütung. • Die FPV 2008 regeln die Zusammenfassung von Falldaten; Voraussetzungen für Fallzusammenführung (u.a. § 2 Abs.1 bis 3 FPV 2008) lagen hier nicht vor: unterschiedliche DRG-Einstufungen, Wiederaufnahme außerhalb der oberen Grenzverweildauer und keine Komplikation als Wiederaufnahmegrund. • Beurlaubungsvoraussetzungen (§ 1 Abs.7 FPV 2008, § 8 Vertrag §112 SGB V) waren nicht erfüllt, da keine Zustimmung und keine planbare zeitliche Unterbrechung vorlag. • Allein die rückblickende Erkenntnis, dass die Behandlung letztlich zusammenhängend war, rechtfertigt keine rückwirkende Fallzusammenführung; maßgeblich ist, ob die Behandlung bei Entlassung als abgeschlossen galt. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V (z.B. §§ 12, 70 SGB V) gilt uneingeschränkt auch für Krankenhausbehandlung; bei unwirtschaftlichem Vorgehen ist nur die Vergütung fällig, die bei wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. • Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert Feststellungen, ob gleich geeignete, notwendige und ausreichende Behandlungsalternativen bestanden und deren Kosten vergleichbar sind; das LSG hat dies nicht hinreichend festgestellt. • Mangels ausreichender Feststellungen zur Wirtschaftlichkeit kann der Revisionssenat nicht selbst über den Vergütungsanspruch entscheiden; Zurückverweisung an das LSG zur Ergänzung der tatsächlichen Feststellungen ist geboten. Die Revision der Krankenkasse war begründet; das Urteil des LSG Hamburg vom 04.07.2013 wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das Bundesozialgericht stellt klar, dass die Klägerin nur dann Anspruch auf die geltend gemachte Gesamtvergütung hat, wenn die Behandlung wirtschaftlich war; andernfalls besteht nur ein Anspruch in der Höhe der Vergütung, die bei fiktiv wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Das LSG hat nicht ausreichend festgestellt, ob ein kostengünstigeres, gleich geeignetes Behandlungsalternativverfahren in Betracht stand und warum die Klinik die histologischen Befunde nicht abgewartet hat; diese Feststellungen sind nachzuholen. Die Entscheidung über die Kosten wird dem LSG vorbehalten; der Streitwert für das Revisionsverfahren wurde festgesetzt.