S 22 KR 405/15

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Der Streitwert wird festgesetzt auf 1.446,90 €. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) und begründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten … der nicht der gesamte abgerechnete Betrag zu, da sie unzutreffend die HD K70.3 kodiert hat, zutreffend ist die HD R 18. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 12 bis 14.02.2013 behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr, vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen, unter Berücksichtigung von Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes). Dass bei der Versicherten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorlag, ist zwischen den Beteiligten nicht streitig. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern- wie jenem der Klägerin- nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz [2. FPÄndG] vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz [GKV-WSG] vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 GKV-WSG). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle die vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2013) sowie der von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffenen Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2013 (Vereinbarung zu den DKR Version 2013 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 4 RdNr 12). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Die Beteiligten streiten nicht darüber, dass die Klägerin die DRG H12A statt der DRG Z01B abrechnen durfte, wenn sie zulässig die Hauptdiagnose K70.3, die alkoholische Leberzirrhose kodieren durfte. Das Gericht hat daher von einer Überprüfung anhand von Eingaben in den Web-Grouper, das einzig allgemein zugängliche Kodier-Tool abgesehen. Die DKR D002f definiert - unverändert gegenüber DKR D002d- die Hauptdiagnose (HD) wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Maßgeblich ist für die Bestimmung der HD der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme stationär behandlungsbedürftiger Krankheiten mit unterschiedlichen Diagnosen keine Rolle. Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive expost-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zu treffende expost-Betrachtung (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 19). Nach den o.g. Kodierrichtlinien ist es auch möglich, dass das Symptom einer Krankheit als Hauptdiagnose zu definieren ist. Das ist dann der Fall, wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, jedoch nur das Symptom behandelt wird. Dann ist das Symptom als Hauptdiagnose zu bewerten. In den Kodierrichtlinien findet sich insoweit das Beispiel 4. Dort heißt es: „Patient wird mit Aszites bei bekannter alkoholische Leberzirrhose stationär aufgenommen. Es wird nur der Aszites durch eine Punktion behandelt. Hauptdiagnose R18 Aszites, Nebendiagnose K70.3 alkoholische Leberzirrhose.“ Unter Anwendung dieser Regelung ergibt sich, dass die Kodierung der Klägerseite nicht zutreffend ist, da jedenfalls in dem Behandlungszeitraum 12. bis 14.02.2013 allein der Aszites behandelt wurde und die Grunderkrankung der Leberzirrhose keiner Behandlung erfuhr. Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund der Vereinbarung bei der Entlassung am 21.01.2013, weil man aufgrund der bisherigen Behandlung davon ausging, dass sich bei der Patientin offenbar wieder Aszites in erheblicher Menge bilden würde, was auch der Fall war. An die empfohlene Vorstellung im Klinikum …. glaubte wohl niemand im Krankenhaus. Aus der Behandlungsdokumentation ergibt sich auch keine weitere Behandlung der Grunderkrankung. Es ist insoweit nicht ausreichend, dass die häusliche Medikation weitergeführt wurde, weil dies –wie der SMD zutreffend ausführt- nicht zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit führen kann. Die Argumentation der Klägerseite, dass es sich bei der Fortführung der Medikation um eine therapeutische Maßnahme handelt ist zwar zutreffend, dies ist jedoch nur für die Nebendiagnosen-Defintion DKRD003 maßgeblich. Eine ND darf kodiert werden, wenn therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Hier geht es aber um die HD und die Abgrenzung eines Symptoms als HD. Der Anwendungsbereich der Kodierung des Symptoms als Hauptdiagnose ist unabhängig davon, ob die nicht die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit verursachende Medikation der Grunderkrankung weitergeführt wird. Die Regelung der DKR dient klar dazu, die an sich schwere Grunderkrankung, die nicht mit den Mitteln des Krankenhauses behandelt werden muss, dann als nicht maßgeblich zu betrachten, wenn sie nicht behandelt wird, sondern ausschließlich das weniger "schwere" Symptom. Auch die marginale Änderung der Medikation mit dem Medikament "Torem" kann hier keine andere Betrachtung rechtfertigen, da im Entlassungsbericht die Änderung nicht einmal begründet wird, sondern nur in der Medikamentenliste mit "erhöht" benannt wird. Auch die Gabe des Humanalbumins im Rahmen des Ablassens des Aszites ist keine Behandlung der Grunderkrankung, sondern standartmäßiges Vorgehen bei dem Ablassen von Aszites gestaffelt nach der Menge. Dieser Krankenhausaufenthalt diente mithin allein dem Ablassen des Aszites. Die Frage der zutreffenden Kodierung des OPS-Schlüssels (OPS 8-153 oder OPS 8-148.0) für die „Aszitespunktion“ ist nach dem Inhalt der Akte nicht ersichtlich, dass diese für den vorliegenden Fall relevant ist. Zwar hat die Klägerseite im Termin der öffentlichen Sitzung erklärt, da der OPS verändere die DRG, wenn die von der Beklagten angenommene Hauptdiagnose R 18 zutreffend wäre. Es ist jedoch keine weitere Neukodierung unter Berücksichtigung des streitigen OPS erfolgt, so dass diese Frage hier nicht streitgegenständlich und damit vom Gericht nicht zu entscheiden ist. Daher war die vorgenommen Kodierung nicht zutreffend und die Verrechnung des Unterschiedsbetrages zwischen der von der Beklagten angenommen und der in der Rechnung enthaltenen DRG rechtmäßig. Die Klage war daher abzuweisen. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung unter dem Gesichtspunkt der zutreffenden Kodierung der Hauptdiagnose der vollstationären Behandlung. Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte am … geborene … (im Folgenden: Versicherte) vom 12. Februar bis 14.2.2013 stationär. Zuvor war die Versicherte bereits im Zeitraum vom 3.12. bis 5.12.2012, 08.01.2013 bis 10.01. und 21.01. bis 24.01.2013 behandelt worden, die Aufnahme am 12.02.2013 war seinerzeit bereits geplant worden. Die Versicherte leidet ausweislich des Entlassungsberichts (hier vom 14.02.2013) an einer Leberzirrhose Child Pugh B (8 Punkte) äthyltoxischer Genese, einer hämorrhagischen Gastritis, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, chronischer Niereninsuffizienz und anderen Erkrankungen. Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte zur Aszitespunktion bei bekannter Leberzirrhose. Seit dem vorherigen stationären Aufenthalt im Januar habe die Versicherte eine Gewichtszunahme von 25 kg geschildert. Es seien insgesamt 21 Liter klarer Aszites abgelassen worden. Entsprechend der Empfehlung sei eine Substitution mit Humanalbumin erfolgt. Erneut heißt es, wie bereits in dem Entlassungsbericht bezüglich des Aufenthaltes 8. Januar bis 21. Januar 2013, dass ein Termin zur Überprüfung der technischen Möglichkeiten einer TIPS-Anlage im Universitätsklinikum … erfolgte, wobei nunmehr ein Termin am 05.03.2013 dem Entlassungsbericht zu entnehmen ist. Die Klägerin berechnete für die Behandlung die Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) H12A -Verschiedene Eingriffe am hepatobiliären System oder Eingriffe an abdominalen oder pelvinen Gefäßen mit äußerst schweren CC-.— (Rechnung vom 26.02.2013, 3.921,63 €), wobei sie der Kodierung die Hauptdiagnose K70.3 alkoholische Leberzirrhose- zugrunde legte. Die Beklagte vergütete zunächst die in Rechnung gestellte DRG H12A mit einem Gesamtbetrag von 3.951,63 € und beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst mit der Prüfung der Abrechnung. Der SMD zeigte der Klägerin die Prüfung an und teilte mit, nach Auswertung der Daten nach § 301 SGB V, Vorlage des Entlassungsberichts und des Aufnahmebefundes sei dem Entlassungsbericht zu entnehmen ist, dass die Aufnahme mit massivem Aszites erfolgte, so dass eine Aszites-Dränage gelegt wurde, wobei 21 l abgelassen wurde. Eine spontane bakterielle Peritonitis war auszuschließen. Eine Substitution mit Humanalbumin wurde durchgeführt. Daraus ergebe sich, dass die Hauptdiagnose nicht korrekt sei, es habe der Aszites mit der R 18 kodiert werden müssen. Dies führe in die DRG Z01B, so dass ein Betrag in Höhe von 1.446,90 € nicht zu vergüten sei, da nur das Symptom und nicht die Grunderkrankung behandelt worden sei. Die Klägerin übermittelte dem SMD einen Widerspruch, indem sie ausführt, die Leberzirrhose sei sehr wohl behandelt worden, nämlich durch die Gabe von Bifiteral. Nach Vorlage weiterer Unterlagen hält der SMD in seiner Stellungnahme vom 16.4.2014 daran fest, dass die Hauptdiagnose R 18 sei, woraus die DRG Z01B resultiere. Die Länge des stationären Aufenthalts sollte aufgrund der großen Menge an Aszites akzeptiert werden. Die Aszitespunktion sei am Aufnahmetag durchgeführt worden. Bis zum 13. Februar waren 20,5 l abgelassen worden. Ansonsten sei keine besondere Diagnostik dokumentiert. Darauf erwiderte das Krankenhaus mit Schreiben vom 27.06.2014 nochmals: "Aufgrund der Fortführung der spezifischen medikamentösen Therapie der Grunderkrankung im stationären Aufenthalt (hier Leberzirrhose mit Lactuolose, Spironolacton- und Betablocker-Therapie) sind wir der Auffassung, dass diese als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Somit halten wir unsererseits an der aufgeführten Hauptdiagnose K 70.3 mit Nebendiagnose R 18 und der daraus resultierenden DRG fest." Der SMD hielt auch nach dem Widerspruch an seiner Einschätzung fest und verwies darauf, es sei lediglich die häusliche Medikation weitergeführt worden, wofür es keines stationären Aufenthaltes bedurft hätte. Die Klägerin verfolgt mit ihrer am 27.08.2015 beim SG eingegangen Klage den Anspruch auf Zahlung der Differenz von 1.446,90 € weiter und trägt vor, im Rahmen der hier streitgegenständlichen Behandlung, sei nicht nur der Aszites, sondern die Grunderkrankung, nämlich die alkoholische Leberzirrhose behandelt worden. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.446,90 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozent pro Jahr seit dem 12.06.2014 zu zahlen, Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die Annahme der Hauptdiagnose R18 für zutreffend und nimmt Bezug auf die vom SMD eingeholte gutachterliche Stellungnahme. Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.