B 1 KR 2/15 R

Keine Vergütung für unwirtschaftliche Apherese-Thrombozytenbehandlung • Krankenhäuser haben nur Anspruch auf Vergütung für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung; unwirtschaftliche, aber geeignete Behandlungsvarianten führen allenfalls zur Vergütung in Höhe der fiktiv wirtschaftlichen Alternative. • Eine Krankenkasse kann bei auffälliger Abrechnung prüfen lassen und berechtigt Aufrechnung gegen überzahlte Vergütungen erklären. • Das Krankenhaus trägt das Risiko, die für wirtschaftliche Behandlung erforderlichen Mittel bereitzustellen; Versorgungsengpässe Dritter begründen keinen Anspruch auf höher vergütete, unwirtschaftliche Behandlung. • Der Amtsermittlungsgrundsatz steht der unterlassenen Beantragung eines weiteren Gutachtens nur dann entgegen, wenn aus Tatsachenvortrag erkennbar ist, dass das Gericht zu weiteren Ermittlungen verpflichtet war. Ein zugelassenes Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär und führte einen Herzklappeneingriff durch. Das Krankenhaus stellte für die Behandlung die DRG F03Z mit Zusatzentgelt ZE 84.02 (Apherese-Thrombozytenkonzentrate) in Rechnung, wodurch ein Mehrbetrag von 5457,10 Euro entstand. Die Krankenkasse zahlte unter Vorbehalt, ließ durch den Sozialmedizinischen Dienst prüfen und monierte die Verabreichung zweier Apherese-Präparate; nach Ansicht des SMD hätten gepoolte Thrombozytenkonzentrate ausgereicht. Die Krankenkasse erkannte nur einen geringeren Rechnungsbetrag an und verrechnete 5457,10 Euro mit einer Gegenforderung. Das Sozialgericht und das Landessozialgericht wiesen die Klage des Krankenhausträgers auf Zahlung ab; die Revision vor dem Bundessozialgericht blieb erfolglos. • Die Revision ist unbegründet; der Vergütungsanspruch erlosch in Höhe von 5457,10 Euro durch wirksame Aufrechnung der Beklagten mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch. • Krankenhäuser haben nur Anspruch auf Vergütung für erforderliche, zweckmäßige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V, Wirtschaftlichkeitsgebot); bei unwirtschaftlicher Wahl besteht allenfalls Anspruch in Höhe der fiktiv wirtschaftlichen Alternative. • Die Kodierung und Abrechnung der DRG F03Z nebst ZE 84.02 setzt voraus, dass die Gabe von zwei Apherese-Thrombozytenkonzentraten medizinisch erforderlich und wirtschaftlich war; hier reichte nach den bindenden Feststellungen des LSG der Einsatz gepoolter Thrombozytenkonzentrate aus. • Das Krankenhaus trägt das Risiko, die zur wirtschaftlichen Behandlung erforderlichen Blutprodukte zu beschaffen; Versorgungsengpässe des Blutspendedienstes rechtfertigen keinen Abweichen vom Wirtschaftlichkeitsgebot. • Die Krankenkasse durfte bei Auffälligkeiten eine Prüfung durch den Sozialmedizinischen Dienst veranlassen; die Aufrechnung war zulässig, weil der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch fällig und gegenseitig mit dem Vergütungsanspruch der Klinik war. • Die Rüge des Verletzens des Amtsermittlungsgrundsatzes (§ 103 SGG) war unbegründet, weil die Klägerin keine Tatsachen dargelegt hat, die das LSG zu weitergehenden Ermittlungen hätten veranlassen müssen. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Entscheidung der Vorinstanzen bleibt bestehen. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass die Krankenkasse wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch aufrechnen durfte, weil die abgerechnete höher vergütete Behandlung nicht wirtschaftlich erforderlich war. Dem Krankenhaus steht daher kein Anspruch auf die zusätzlich berechneten 5457,10 Euro sowie kein weitergehender Zinsanspruch zu. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 5457,10 Euro festgesetzt.