S 50 KR 65/20

Leitsatz: 1. Nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB 5 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300,- € zu zahlen, wenn die Prüfung des Abrechnungsbetrags nicht zu einer Minderung führt. (Rn.15) 2. Dies gilt dann nicht, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde. (Rn.16) 3. Die Krankenkasse hat nicht das Kostenrisiko hinsichtlich der Aufwandspauschale zu tragen, wenn der Beauftragung des MDK eine fehlerhafte bzw. unvollständige Abrechnung durch das Krankenhaus vorausging. (Rn.19) 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Beklagte hat ein Drittel und die Klägerin zwei Drittel der Kosten des Verfahrens zu tragen. Nach der Annahme des Teilanerkenntnisses in Höhe von 600,00 EUR bezüglich der Aufwandspauschalen in den Behandlungsfällen 5 und 6, war nur noch über die Abrechnung der Aufwandspauschalen in den Fällen 1 bis 4 in Höhe von 1200,00 EUR zu entscheiden. 1. Die - als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG statthafte - Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Klägerin steht für die Behandlungsfälle 1 bis 4 die begehrte Aufwandspauschale jeweils nicht zu. Rechtsgrundlage der Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c S. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in der Fassung vom23.12.2016. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Dies gilt nach der Rechtsprechung des BSG aber nicht, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 1/10 R). Das BSG begründet seine Auffassung damit, dass es mit dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen unvereinbar wäre, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen wurde (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 1/10 R). Die Krankenhäuser sind nach der Rechtsprechung des BSG entsprechend dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ dazu verpflichtet, im Rahmen des § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Bei Zweifeln an der Behandlungsnotwendigkeit müssten die Krankenkassen den MDK einschalten. Solche Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit müsse eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll (vgl. zu allem: BSG, Urteil vom 21.03.2013, Az. B 3 KR 28/12 R). So lag der Sachverhalt hier: Die Klägerin hat unstreitig die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht begründet, obwohl es sich bei den durchgeführten Behandlungen um solche handelte, die im Katalog zu § 115b SGB V als ambulant durchführbare Operationsleistungen gelistet sind. Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ergab sich bei den (noch) streitigen Fällen auch nicht aus den mitgeteilten Prozeduren und Diagnosen. Nach der Rechtsprechung des BSG musste die Beklagte daher Zweifel an der stationären Behandlungsnotwendigkeit haben. Die Beklagte hat die Klägerin vor Beauftragung des MDK zur Einreichung einer Begründung aufgefordert. Entgegen der Auffassung des Klägervertreters hat die Beklagte die Aufwandspauschale auch nicht deshalb zu zahlen, weil sie sich durch die Einschaltung des MDK widersprüchlich verhalten hat. Der Klägervertreter begründet seine Rechtsauffassung damit, dass die streitgegenständlichen Abrechnungen aufgrund der jeweils fehlenden Begründung nach der Rechtsprechung des BSG überhaupt nicht fällig gewesen seien. Die Beklagte müsse sich fragen lassen, warum sie die Rechnungen bezahlt habe. Hätte sie die Rechnungen unter Hinweis auf die aus ihrer Sicht fehlenden Informationen zurückgewiesen, wäre durchaus noch die Möglichkeit gegeben gewesen, eine solche Begründung nachzuliefern. Wenn die Beklagte allerdings den MDK mit einer formellen Prüfung auf der dritten Stufe einschaltet, müsse sie auch die Konsequenz der Aufwandspauschale bei entsprechendem Ergebnis akzeptieren. Dem ist nach Ansicht der Kammer jedoch nicht zu folgen: Zwar ist es richtig, dass das BSG in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Abrechnungen über Krankenhausbehandlungen nicht fällig werden, wenn Angaben, die die Krankenkasse zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt, fehlen und deshalb keine formal ordnungsgemäße Abrechnung vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 64/01 R; BSG, Urteil vom 21.03.2012, Az. B 3 KR 28/12). Allerdings ist der Rechtsprechung des BSG keineswegs zu entnehmen, dass die Krankenkassen das Risiko der Zahlung der Aufwandspauschale zu tragen haben, wenn sie im Falle des Fehlens einer Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit die Rechnung nicht wegen mangelnder Fälligkeit zurückweisen, sondern wegen Zweifeln an der stationären Behandlungsbedürftigkeit den MDK einschalten. Eine solche Sichtweise würde vielmehr der eindeutigen Wertung des BSG widersprechen, dass die Krankenkassen das Kostenrisiko hinsichtlich der Aufwandspauschale gerade nicht tragen sollen, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Abrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt (BSG, Urteil vom 21.03.2012, Az. B 3 KR 28/12). Dabei ist zum einen zu berücksichtigen, dass die Einreichung vollständiger Abrechnungsunterlagen im Verantwortungsbereich der Krankenhäuser liegt. Dementsprechend liegt es auch im Verantwortungsbereich der Krankenhäuser, bei Abrechnungen von Eingriffen, die im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V aufgelistet sind, über das Vorliegen eines atypischen Falls zu informieren und die Gründe für den Anlass einer stationären Behandlung zu nennen. Auf der anderen Seite sind die Krankenkassen nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich dazu verpflichtet, bei Zweifeln an der Behandlungsnotwendigkeit die Krankenhausabrechnung auch in medizinischer Hinsicht überprüfen zu lassen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, Az. B 1 KR 1/10 R). Unter Beachtung der genannten jeweiligen Obliegenheiten der Beteiligten im Rahmen der Abrechnung und deren Überprüfung geht es nach Ansicht der Kammer nicht an, den Krankenkassen das Kostenrisiko hinsichtlich der Aufwandspauschale aufzuerlegen, wenn der Beauftragung des MDK eine fehlerhafte bzw. unvollständige Abrechnung durch das Krankenhaus vorausging. 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungs-gerichtsordnung (VwGO) und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits in der Hauptsache. Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Aufwandspauschale nach Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) in sechs Fällen. Bei diesen sechs Fällen handelte es sich jeweils um stationäre Behandlungen von bei der Beklagten versicherten Personen in der Klinik der Klägerin im Jahr 2018. Es wurden jeweils Eingriffe vorgenommen wurden, die im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) gelistet sind. Der bei der Beklagten versicherte N. wurde in der Zeit vom 06.12.2018 bis 08.12.2018 in der Klinik der Klägerin behandelt. Bei dem Patienten wurde eine Kreuzbandoperation durchgeführt. Der Patient erhielt wegen starker Schmerzen eine PCA-Pumpe (Fall 1). Bei dem Versicherten S.C. wurde im Rahmen seiner Behandlung vom 14.11.2018 bis 16.11.2018 eine Hernioplastik in TAPP-Technik durchgeführt. Die Aufnahme war wegen einer Inguinalhernie links erfolgt. Nebenbefundlich bestand eine Adipositas per Magna (Fall 2). Der Versicherte A.D. wurde in der Zeit vom 20.12.2018 bis 21.12.2018 wegen einer Meniskusläsion, Knorpelschaden und einer Bakerzyste in der Klinik der Klägerin behandelt (Fall 3). Bei dem Versicherten G.S., der vom 14.11.2018 bis 16.11.2018 in der Klinik der Klägerin behandelt wurde erfolgte eine konventionelle Hernioplastik nach Lichtenstein mit Einlage einer Redondrainage und Kompressionsverband bei Nachblutungen (Fall 4). Die bei der Beklagten versicherte L.F. wurde in der Zeit vom 10.09.2018 bis 11.09.2018 wegen eines Katarakts behandelt. Die Operation wurde am Aufnahmetag durchgeführt (Fall 5). Der Versicherte F.G. wurde vom 19.11.2018 bis 20.11.2018 ebenfalls wegen eines Katarakts in der Klinik der Klägerin behandelt. Die Operation wurde am Aufnahmetag durchgeführt (Fall 6). Die Beklagte beauftragte jeweils den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung in den oben genannten Fällen hinsichtlich der Frage, ob die stationäre Behandlung medizinisch indiziert gewesen sei. Dies wurde seitens des MDK in allen sechs Fällen bejaht. Die Rechnungen der Klägerin wurden seitens der Beklagten nicht beanstandet. Die Klägerin stellte zudem in allen sechs Fällen die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Aufwandspauschale jeweils mit der Begründung ab, die Klägerin sei ihrer Auskunftspflicht hinsichtlich der Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei ambulant durchführbaren Operationen nicht nachgekommen. Am 21.01.2020 hat die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage erhoben. Zur Begründung führt dieser aus, die bezüglich der Behandlung der Versicherten jeweils durchgeführte Prüfung erfülle die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale. Die Prüfung habe nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Der Klägerin sei durch die Begehung und Besprechung mit dem MDK ein Verwaltungsaufwand entstanden. Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale entstehe auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf eine andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat. Der Beklagten wäre es unbenommen gewesen, bei der Klägerin die angeblich fehlenden Informationen anzufordern. Dass die Klägerin gegebenenfalls etwaige Informationspflichten bei Eingriffen, die im AOP-Katalog gelistet sind, verletzt habe, hätte der Beklagten bereits auf der ersten Prüfungsstufe vor der Beauftragung des MDK auffallen können und müssen, sofern sich die stationäre Behandlungsnotwendigkeit nicht ohnehin bereits aus den mitgeteilten Nebendiagnosen ergeben habe. Wenn die Beklagte der Auffassung sei, dass die stationäre Aufnahme nicht hinreichend begründet worden sei, wäre die Konsequenz, dass die jeweilige Rechnung nicht fällig sei. Die Beklagte werde sich dann fragen müssen, warum sie diese bezahlt hat. Hätte sie die Rechnungen unter Hinweis auf die aus ihrer Sicht fehlende Information zurückgewiesen, wäre durchaus noch die Möglichkeit gegeben gewesen, eine solche Begründung nachzuliefern. Dies gelte insbesondere auch in den Fällen, in denen aufgrund von Nebendiagnosen und Prozeduren eigentlich die Notwendigkeit der stationären Behandlung bereits klar gewesen sei dürfte. Ursprünglich hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 1800,00 EUR nebst Zinsen begehrt. Nachdem die Beklagte im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 22.06.2021 bezüglich der Fälle 5 und 6 ein Teilanerkenntnis in Höhe von 600,00 EUR abgegeben und die Klägerin dieses Teilanerkenntnis angenommen hat, beantragt die Klägerin nunmehr, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1200,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit Rechtshängigkeit zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung erklärt sie, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) müsse die Krankenkasse Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, obwohl eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung vorgenommen wurde. Im Übrigen sei es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht vereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die Kasse dadurch dem Risiko aussetze, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis des Kostenrisikos hinsichtlich der Aufwandspauschale nachkommen zu können. Es sei die Verpflichtung des Krankenhauses, den Grund für die stationäre Aufnahme mitzuteilen und nicht die Verpflichtung der Beklagten, nachzufragen. Den Kassen könne nicht das Risiko für Mängel bei der Kodierung durch die Krankenhäuser auferlegt werden. Zur Fälligkeit sei zu sagen, dass es zwar sein möge, dass die Rechnung nicht fällig war. Die Beklagte habe dennoch gezahlt und lediglich die Aufwandspauschale verrechnet. Die Rechnung zurückzuweisen und nachzufragen, stehe im Widerspruch mit der Rechtsprechung des BSG, welche davon ausgehe, dass dies die Bringschuld der Klägerin sei. Hätte die Beklagte die Rechnung nicht bezahlt, hätte die Klägerin den Betrag eingeklagt. In diesem Fall hätte sie die Begründung der stationären Aufnahme nicht mehr nachschieben können und keinen Anspruch auf die Vergütung insgesamt gehabt. Das Gericht hat am 22.06.2021 die mündliche Verhandlung durchgeführt. Hinsichtlich des Inhalts der mündlichen Verhandlung wird auf das Sitzungsprotokoll vom 22.06.2021 Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.