B 3 KR 28/12 R

Pflicht des Krankenhauses zur Angabe des Aufnahmeanlasses bei sonst ambulant durchführbaren Leistungen • Krankenhäuser müssen bei Abrechnung einer grundsätzlich ambulant durchführbaren Leistung den Grund der stationären Aufnahme bereits in der Abrechnung oder den bei §301 SGB V vorgesehenen Übermittlungswegen angeben. • Die sechswöchige Frist des §275 Abs.1c S.2 SGB V blockiert spätere MDK-Erhebungen nur, wenn das Krankenhaus die gemäß §301 SGB V erforderlichen Mindestangaben nicht ordnungsgemäß übermittelt hat. • Fehlt die hinreichende Angabe zum Grund der Aufnahme, ist die Abrechnung nicht schlüssig und die Krankenkasse darf bei Fristversäumnis keine zusätzlichen Krankenunterlagen mehr nachfordern; das Krankenhaus ist aber nicht generell an eine nachträgliche Erläuterung gehindert. • Auch für Leistungen nach §115b SGB V (AOP-Katalog) gilt der Grundsatz "ambulant vor stationär": Wird stationär abgerechnet, ist die Erforderlichkeit im Einzelfall darzulegen. Der bei der Beklagten gesetzlich versicherte Patient wurde vom 4. bis 6.3.2008 stationär in der Klägerin wegen koronarer Gefäßerkrankung behandelt und einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Die Klägerin stellte 1.347,89 Euro in Rechnung; die Beklagte zahlte nicht und ließ den Fall durch den MDK prüfen, der zunächst eine ambulante Durchführbarkeit annahm. Die Klägerin reichte eine ausführliche ärztliche Stellungnahme (3.12.2008), woraufhin der MDK die Abrechnung für einen stationären Tag bestätigte; die Beklagte zahlte dennoch nicht vollständig. Die Vorinstanzen gaben der Klage nur teilweise statt oder wiesen sie ab und begründeten dies damit, dass die Klägerin nicht rechtzeitig die Gründe für die stationäre Aufnahme mitgeteilt habe. Die Klägerin rügt Verletzung gesetzlicher Informations- und Datenschutzregelungen und verlangt Zahlung von 451,04 Euro Restvergütung. • Die Revision ist begründet; das Berufungsurteil wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung an das LSG zurückverwiesen, weil auf Grundlage der bisherigen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden kann (§170 Abs.2 SGG). • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist §109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. §7 KHEntgG, der Landesvertrag und die Pflegesatzvereinbarung; Vergütung entsteht nur, wenn die stationäre Behandlung i.S. des §39 Abs.1 S.2 SGB V erforderlich ist. • Der Senat bestätigt seine Rechtsprechung, wonach Krankenhäuser nach §301 Abs.1 SGB V die in der Vorschrift abschließend bestimmten Aufnahmedaten zu übermitteln haben, darunter den Grund der Aufnahme; diese Angaben dienen der Krankenkasse zur sachgerechten Prüfung und geben die Grundlage für MDK-Prüfungen (§275 Abs.1 Nr.1, §275 Abs.1c SGB V). • Wenn die Krankenkasse die mit §275 Abs.1c S.2 SGB V normierte Sechs-Wochen-Frist versäumt, entfällt die Möglichkeit, den MDK zur Erhebung weiterer Sozialdaten in der Klinik (dritte Stufe) zu beauftragen; dies setzt aber voraus, dass das Krankenhaus die Mindestangaben nach §301 SGB V ordnungsgemäß übermittelt hat. • Der Grundsatz "ambulant vor stationär" gebietet, dass bei Abrechnung einer regulär ambulanten Leistung (auch nach §115b SGB V/AOP-Katalog) das Krankenhaus darlegen muss, warum in dem Einzelfall stationär behandelt wurde; dies ist keine unzulässige medizinische Auskunft, sondern eine sachliche Angabe zum Abweichen vom Regelfall. • Die Klägerin war nicht generell an eine nachträgliche Ergänzung ihrer Abrechnung gehindert; das LSG hat die nachträgliche Begründung nicht zu Recht wegen zeitlicher Überschreitung ausgeschlossen. Allerdings kann das Berufungsgericht im Wiederverfahrens nur die von der Klägerin vorgelegene Begründung (Schreiben vom 3.12.2008) verwerten; weitergehende Beweisaufnahme mittels nachträglicher Beiziehung der Krankenunterlagen ist wegen Fristwirkungen der Ausschlussregel des §275 Abs.1c S.2 SGB V ausgeschlossen. • Ob die Erforderlichkeit der stationären Aufnahme bereits am Vorabend der Untersuchung vorlag, ist anhand der bisherigen Feststellungen offen; das LSG ist aufzufordern, dies unter Beachtung der genannten Grenzen zu prüfen. Die Revision der Klägerin hatte Erfolg: Das Urteil des LSG wird aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Es bleibt offen, ob die Klägerin Anspruch auf die restliche Vergütung von 451,04 Euro hat; das LSG soll prüfen, ob die am 3.12.2008 gegebene Begründung zur Erforderlichkeit der stationären Aufnahme bereits den Vortag der Herzkatheteruntersuchung ausreichend schlüssig darlegt. Für die Beweisaufnahme gilt, dass aufgrund der versäumten Sechs-Wochen-Frist gemäß §275 Abs.1c S.2 SGB V die nachträgliche Beiziehung der Krankenunterlagen durch MDK oder Gericht ausgeschlossen ist; die Entscheidung hat sich daher auf die vorliegenden Unterlagen und die von der Klägerin vorgelegene Begründung zu stützen. Schließlich hat das Gericht die Kosten des Revisionsverfahrens und den Streitwert festzusetzen.