S 13 KR 3676/18

Leitsatz: 1. Mangels Behandlungsunterschied einer durch bakterielle Erreger verursachten chronischen Sinusitis und einer durch Pilzbefall (ohne Gewebsinfiltration) verursachten chronischen Sinusitis kann die Aspergillose nicht als Hauptdiagnose angesetzt werden. (Rn.20) 2. Nach der Systematik der Kodierrichtlinie (juris: DKR) ist zwischen dem Organ Nase und dem Oberkiefer zu trennen und die Abtragung des Knochensporns am Os maxillare ist nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. (Rn.24) 3. Die Verschlüsselung einer partiellen Maxillektomie (Entfernung des in die Nasenhöhle ragenden Vorsprungs des Oberkieferknochens) mit dem OPS-Kode 5-771.10 zusätzlich zu einer Nasenseptumkorrektur (OPS-Kode 5-214.6) und Operationen an der unteren Nasenmuschel (OPS-Kode 5-215.2 und 5-215.4) verstößt nicht gegen das Gebot der monokausalen Kodierung. (Rn.24) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1. 322,73 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 07. November 2018 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Beklagte und die Klägerin tragen die Kosten des Rechtsstreits jeweils zur Hälfte. Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG ist zulässig. Denn es handelt sich bei der auf die Erstattung von Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13. November 2013, Az. B 3 KR 33/12 R, juris Rn. 9). Die erhobene Klage ist auch teilweise begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung in Höhe von 1.322,73 Euro zuzüglich Zinsen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG, Urteil vom 8. November 2011, Az. B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 11 mwN). Diese Voraussetzungen liegen vor, da die Klägerin der Beklagten 1.322,73 Euro ohne Rechtsgrund für die Behandlung der Patientin R. gezahlt hat. Der Vergütungsanspruch der Beklagten beträgt 4137,16 Euro anstelle der in Rechnung gestellten 5459,89 Euro. Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG und dem Fallpauschalen-Katalog 2016. Gemäß § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 iVm § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen u.a. nach dem Fallpauschalen-Katalog abgerechnet, den der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart hat. Der Fallpauschalen-Katalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG in zwei Schritten: In einem ersten Schritt sind – neben den Diagnosen – die im Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren nach den vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln (§ 301 Abs. 2 S. 2 SGB V); zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung haben die Vertragspartner auf Bundesebene die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode dann einer bestimmten DRG zugeordnet, aus der sich nach Maßgabe des Fallpauschalen-Katalogs die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung ergibt (BSG, Urteil vom 18. September 2008, Az. B 3 KR 15/07 R, Rn. 16). Bei der textlichen Bezeichnung einer DRG im Fallpauschalen-Katalog handelt es sich also um keinen subsumtionsfähigen Tatbestand; vielmehr ergibt sich die DRG erst aus der Eingabe von bestimmten Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem (BSG, Urteil vom 8. November 2011, Az. B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 19). Welche - kodierten - Daten einzugeben sind, richtet sich ausschließlich nach dem OPS und den DKR. Deren Regelungen sind eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; andere Bewertungen bleiben hingegen außer Betracht (BSG, Urteil vom 8. November 2011, Az. B 1 KR 8/11 R, juris Rn. 27). Im vorliegenden Fall ist als Hauptdiagnose weder die von der Beklagten angenommene B44.8 (Sonstige Formen der Aspergillose) noch die von der Klägerin angenommene J01.8 (sonstige akute Sinusitis) zu kodieren, sondern die J32.4 (chronische Pansinusitis) anzusetzen. Die Kammer schließt sich den diesbezüglich schlüssigen und überzeugenden Ausführungen des Gutachters Prof. Dr. S. an. Mangels Behandlungsunterschied einer durch bakterielle Erreger verursachten chronischen Sinusitis und einer durch Pilzbefall (ohne Gewebsinfiltration) verursachten chronischen Sinusitis, kann die Aspergillose nicht als Hauptdiagnose angesetzt werden. Sie ist mangels Zuordnung zu einem Organ im Vergleich zur chronischen Pansinusitis auch zu unspezifisch. Hinzu kommt, dass ein Pilzbefall mikrobiologisch oder mikroskopisch nicht nachgewiesen worden ist. Die Beklagte durfte aber die OPS-Prozedur 5-771.10 im vorliegenden Fall nach Überzeugung des Gerichts der Abrechnung zu Grunde legen. Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren notwendigen Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem einzigen Kode abgebildet. Deshalb werden die Komponenten einer kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt (der DKR, Version 2016, P001f „Prozedurenkomponenten“). Abweichend vom Prinzip der monokausalen Kodierung ist eine gesonderte Verschlüsselung zulässig, wenn der OPS selbst sie vorsieht (BSG, Urteil vom 18.9.2008, Az. B 3 KR 15/07 R, juris Rn. 23). Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen (DKR, Version 2016, P003d „Mehrfachkodierung“). Eine Ausnahme vom Grundprinzip kommt zudem in Betracht, wenn es sich um einen atypischen Eingriff handelt, der im Rahmen der durchgeführten Prozedur kaum vorhersehbar war. Bei vorhersehbaren Eingriffen liegt es hingegen nahe, die Möglichkeit einer zusätzlichen Verschlüsselung über Hinweise im OPS zu eröffnen. Ließe man auch bei vorhersehbaren Eingriffen eine gesonderte Kodierung zu, würde das Prinzip der monokausalen Kodierung praktisch entwertet (BSG, a.a.O., Rn. 25). Unter Berücksichtigung der oben dargelegten Regelungen steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Klägerin die OPS-Prozedur 5-771.10 der Abrechnung zu Grunde legen durfte. Dabei folgt die Kammer der Einschätzung des Gutachters Prof. Dr. S. in dessen ergänzender Stellungnahme vom 14. Juli 2020. Die Prozedur ist im OP-Bericht eindeutig beschrieben und an ihrer Durchführung bestehen für die Kammer keine Zweifel. Soweit Prof. Dr. S. es in seinem ersten Gutachten versäumt hat, die Durchführung zu erkennen, geht die Kammer davon aus, dass Prof. Dr. S. nach seinen ausführlichen Ausführungen zur Hauptdiagnose die Beschreibung der streitigen Prozedur im OP-Bericht übersehen hat und daher zu dem Schluss kam, dass diese nicht stattgefunden habe. Seine Erläuterungen in der Berichtigung, sein Versäumnis habe auf einem Dokumentationsfehler des Krankenhauses beruht, ist aufgrund der Ausführungen im OP-Bericht nicht nachvollziehbar. Soweit sich die Klägerin auf einen angeblichen Dokumentationsfehler (posterior oder anteriomedial) bei der Prozedur beruft, hat diese Unterscheidung in der Bezeichnung keine Relevanz für die Abrechnung. Zum einen hat die Beklagte nachvollziehbar erläutert, dass sich der Begriff des Operationsverfahrens im Laufe der Zeit geändert hat. So hat die Operation im Jahr 2016 noch vor der wissenschaftlichen Veröffentlichung des Krankenhauses der Beklagten im Jahr 2019 stattgefunden. Zum anderen sind die Kodierrichtlinien nach Ansicht des Bundessozialgerichts nur anhand des Wortlauts sowie ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen (BSG, Urteil vom 18. September 2008, Az. B 3 KR 15/07 R, juris LS, Rn. 18). Vorliegend unterscheidet der Wortlaut der OPS-Prozedur 5-771 (Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens) nicht zwischen der vom Gutachter aufgeworfenen Diskussion über die Begrifflichkeiten posterior und anteriomedial. Demnach gibt die Formulierung der OPS Version 2016 eine für die Beurteilung der Abrechnung relevante Unterscheidung nicht her. Für eine getrennte Abrechnung spricht zudem die Systematik in der OPS 2016. Die anderen durchgeführten Prozeduren wie 5-214.7, 5-215.3 und 5-215.4 sind unter dem Abschnitt „Operationen an Nase und Nasennebenhöhlen“ aufgeführt. Auch die darunter befindlichen Hinweise auf die zusätzlich zu kodierenden OPS umfassen ausschließlich den Bereich Nase und Nebenhöhle. Die hier streitige OPS unterfällt jedoch dem Abschnitt „Operationen an Kiefer und Gesichtsschädelknochen“, bei der sich vergleichbare Hinweise auf zusätzliche Kodiermöglichkeiten befinden. Nach der Systematik der Kodierrichtlinie ist folglich zwischen dem Organ Nase und dem Oberkiefer zu trennen, was für eine eigenständige Prozedur spricht. Eine einheitliche Operation, die mit nur einem Kode abgebildet wird, liegt nicht vor. Im Übrigen folgt die Kammer der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg in dessen Urteil vom 6. August 2019, Az. L 11 KR 2643/17. Die neben der Nasenseptumkorrektur (OPS 5-214.6) und den Operationen an der unteren Nasenmuschel (OPS 5-215.2 und 5-215.4) durchgeführte Abtragung des Knochensporns (am Os maxillare) ist nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Vergleichbar mit dem hier streitigen Behandlungsfall wurde auch in dem Rechtstreit vor dem LSG im Rahmen der vorbereitenden Untersuchungen im Krankenhaus bereits geklärt, ob ein die Nasenatmung behindernder Vorsprung am Os maxillare besteht. Nur in einem solchen Fall erfolgt die Operation in der hier durchgeführten Weise. Besteht kein derartiger Vorsprung des Oberkieferknochens und ist allein die Operation der unteren Nasenmuschel erforderlich, erfolgt der Zugang schon anders (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 6. August 2019, Az. L 11 KR 2643/17, juris Rn. 53f.). Unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose J32.4 und der weiterhin anzusetzenden OPS 5-771.10 ergibt sich die DRG D25D. Der Differenzbetrag der Rechnung unter Berücksichtigung der allein abrechenbaren DRG D25D (4137,60 Euro) und der zu Unrecht bezahlten Rechnung unter Berücksichtigung DRG T01C (5459,89 Euro) beträgt 1.322,73 Euro. Soweit die Klageforderung darüber hinausgeht, war die Klage mangels Anspruch abzuweisen. Einreden der Beklagten gegen den Anspruch der Klägerin sind nicht erhoben und nicht ersichtlich. Die Forderung war entsprechend des Antrags der Klägerin ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit zu verzinsen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse unterliegt wie auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses der Verzinsung (Dettling/Gerlach/Gerlach, 2. Aufl. 2018, SGB V § 39 Rn. 109). Der Zinsanspruch folgt aus § 19 Abs. 1 und 3 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V für das Land Baden-Württemberg. Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a Abs. 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Beklagte ist Trägerin des X-Klinikums, das zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Die bei der Klägerin krankenversicherte Patientin R. wurde vom 11. bis zum 15. November 2016 im Klinikum vollstationär behandelt. Die Einweisung erfolgte für einen operativen Eingriff wegen einer Septumdeviation (Nasenscheidewandverkrümmung) nach links, vergrößerte untere Nasenmuschel rechts und einer Pilzsinusitis als Differentialdiagnose. Im OP-Bericht vom 11. November 2016 finden sich die Diagnosen „Pilzball des linken hinteren Siebbeins“, „Septumdeviation“, „vergrößerte untere Nasenmuschel rechts“, „Vorspringen des Proc frontalis maxillae rechts“ (Knochenvorsprung am oberen Ende des Oberkiefers). Bei der Naseninspektion und Endoskopie wird festgestellt: „Die untere Nasenmuschel rechts ist vergrößert, springt deutlich in das Nasenlumen vor. Weiterhin findet sich ein deutliches Vorspringen des Os maxillare in das Nasenlumen, welches dadurch zusätzlich eingeengt wird.“ Die durchgeführten Maßnahmen werden im OP-Bericht als „Endonasale endoskopische Nasennebenhöhlenoperation bds, Septumplastik, endoskopische posteriore partielle Maxillektomie mit Turbinoplastik der unteren Nasenmuschel rechts“ bezeichnet. Für die Behandlung stellte die Beklagte der Klägerin insgesamt 5459,89 Euro in Rechnung, wobei sie von der Fallpauschale T01C (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne bestimmten Eingriff oder außer bei Sepsis) ausging. Als Entlassungsdiagnose/Hauptdiagnose führte die Beklagte die B44.8 (sonstige Formen der Aspergillose) an und berücksichtigte bei den durchgeführten Prozeduren unter anderem die OPS-Ziffern 5-214.7 (Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Mit lokalen autogenen Transplantaten [Austauschplastik]), 5-215.3 (Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Submuköse Resektion), 5-215.4 (Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]: Laterilisation) und 5-771.10 (Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: Ohne Rekonstruktion). Die Klägerin beglich die Rechnung vollständig, veranlasste aber eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der Gutachter Dr. G. vertrat am 9. August 2017 die Auffassung, dass als Hauptdiagnose für die streitgegenständliche Behandlung die J01.8 (sonstige akute Sinusitis) zutreffend sei und dass die Anforderungen an die OPS 5-771.10 (Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: Ohne Rekonstruktion) nicht erfüllt seien. Zutreffend sei die Prozedur D06C (Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe an den Speicheldrüsen, Alter > 15 Jahre, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose). Die Diagnose der Aspergillose könne den vorliegenden Unterlagen auch nach der histologischen Untersuchung nicht entnommen werden. Zudem lasse sich der operative Leistungsinhalt einer partiellen Maxillektomie als eigenständiger Eingriff nicht nachvollziehen. Es gelte das Grundprinzip der monokausalen Kodierung und in den Kodierrichtlinien finde sich kein Hinweis auf die angestrebte gesonderte Kodierung. Mit Schreiben vom 11. August 2017 informierte die Klägerin die Beklagte über das Ergebnis der MDK-Prüfung und bat um entsprechende Korrektur der Abrechnung. Nachdem eine entsprechende Neuberechnung nicht erfolgte, hat die Klägerin am 7. November 2018 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Sie macht geltend, ihr stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zu, da diese zu Unrecht einen Betrag in Höhe von 2583,42 Euro erhalten habe. Der Vergütungsanspruch berechne sich nach der DRG D06C und bestehe nur in Höhe von 2876,47 Euro. Der darüberhinausgehende Betrag sei ohne Rechtsgrund erlangt und daher von der Beklagten zu erstatten. Bei der partiellen Maxillektomie handele es sich um eine Teilprozedur, die nicht gesonderte angerechnet werden könne. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 2583,42 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält die vorgenommene Abrechnung für rechtmäßig. Die Kodierung der Hauptdiagnose sei nach dem im OP-Bericht dokumentierten Absaugen und Ausspülen eines typischen Pilzbefalls gerechtfertigt. Die partielle Maxillektomie und Turbinoplastik der unteren Nasenmuschel sei nicht regelhafter Bestandteil der interventionell therapeutischen Prozedur. Auf das Urteil des Landessozialgerichts vom 6. August 2019, Az. L 11 KR 2643/17 werde verwiesen. Das Gericht hat den Sachverständigen Prof. Dr. S. mit einem Gutachten nach Aktenlage beauftragt. Der Sachverständige kommt unter dem 25. Januar 2020 zu dem Schluss, dass kein Unterschied in der Behandlung einer durch bakterielle Erreger verursachten chronischen Sinusitis und einer durch Pilzbefall verursachten chronischen Sinusitis existiere, solange beim Pilzbefall eine Gewebsinfiltration nicht vorliege. Er führt aus, dass eine Verschlüsselung der Hauptdiagnose mit der J32.2 (chronische Sinusitis ethmoidalis) links zutreffend sei. Der Pilzbefall sei nicht nachgewiesen und die Diagnose B44.9 (Apergillom) sei zu unspezifisch, da sie nicht einmal das erkrankte Organ exakt benenne. Bei der Beantwortung der Beweisfragen führt er aus, als Hauptdiagnose sei der ICD 10 Code J32.4 (chronische Pansinusitis) anzusetzen. Der OPS Code 5-771.10 sei nicht anzusetzen, da eine solche Operation nicht erfolgt sei. Auf gerichtliche Nachfrage korrigierte der Sachverständige seine Einschätzung in einer ärztlichen Stellungnahme vom 14. Juli 2020 und räumte nach erneuter Analyse der Unterlagen ein, dass im posterioren Teil der Nase eine partiellen Maxillektomie durchgeführt worden und damit der OPS Code 5-771.10 anzusetzen gewesen sei. Die Klägerin hat in Auswertung des Gutachtens ein weiteres Gutachten des MDK vom 20. Januar 2021 vorgelegt. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Klägerin und die Patientenakte Bezug genommen.