S 3 KR 816/19

Leitsatz: 1. Die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a S 1 Fall 2 wird bereits durch die Beauftragung des MDK ausgelöst. (Rn.27) 2. Ob der Krankenkasse zum Zeitpunkt des ablehnenden Bescheides die in Auftrag gegebene Stellungnahme des MDK vorliegt, ist für die Frage nach der maßgeblichen Frist unbeachtlich. (Rn.30) 3. Es bedarf keines Kausalzusammenhangs zwischen der Stellungnahme des MDK und des ablehnenden Bescheides. (Rn.36) 1.Die Klage wird abgewiesen. 2.Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Klage ist zulässig, jedoch unbegründet. I. Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. 1. Nach § 54 Abs. 5 SGG kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hat. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl. BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 22 f; s. ferner Zeihe, in: Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Rn 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R –, juris, Rn 9). 2. Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art. 19 Abs. 4 S. 1 GG) erlangen, wenn sich die Beklagte weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl. BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S. 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S. 15). 3. Die Kombination der allgemeinen Leistungsklage mit einer Anfechtungsklage ist nicht erforderlich. Die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 – B 1 KR 1/17 R –, juris, Rn 10). II. Die Klage ist auch jedoch unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Versorgung mit der beantragten ambulanten Liposuktion als Naturalleistung. Ein Anspruch ergibt sich weder aus § 13 Abs. 3a SGB V (hierzu unter 1) noch aus § 27 Abs. 1 SGB V (hierzu unter 2). 1. Den geltend gemachten Anspruch kann die Klägerin nicht auf § 13 Abs. 3a SGB V stützen. Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Bei verständiger Auslegung der Norm gilt die beantragte Leistung vorliegend nicht als genehmigt. Die Beklagte hat den Antrag vom 24.01.2018 innerhalb der am 28.02.2019 endenden Frist beschieden. Maßgeblich war vorliegend die 5-Wochen-Frist (hierzu unter a). Der Ablehnungsbescheid vom 23.02.2019 erfolgte mithin fristgerecht (hierzu unter b). a) Es galt die gesetzliche Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 Fall 2 SGB V. Entscheidend dafür, dass die Fünf- und nicht die Drei-Wochen-Frist läuft, ist bei verständiger Auslegung der Norm allein die Beauftragung des MDK und die rechtzeitige Information des Leistungsberechtigten. Das „Einholen“ einer gutachterlichen Stellungnahe setzt nicht voraus, dass diese zum Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse vorlag. Nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a S. 1 Fall 2 SGB V gilt die 5-Wochen-Wochenfrist, wenn eine gutachterliche Stellungnahme „eingeholt“ wird. Während der Wortsinn des Begriffs unzweifelhaft auch einer anderen Auslegung zugänglich wäre, muss „einholen“ iSd § 13 Abs. 3a S. 1 Fall 2 SGB V bei systematischer Auslegung der Norm zwingend als Synonym für „erbitten“ (so auch Ziffer 5 zur Bedeutung des Wortes „einholen“ im Duden) bzw. „beauftragen“ verstanden werden. Dies folgt aus der Verwendung des identischen Begriffs in § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V. Letztgenannte Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, „[die gutachterliche Stellungnahme] unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten“. Einholen kann in diesem Zusammenhang denklogisch nur mit den Synonymen „erbitten“ bzw. „beauftragen“ ersetzt werden, wenn die Versicherten – entsprechend dem Sinn und Zweck der Vorschrift (vgl. BT-Drucks. 17/10488 S. 32) – in die Lage versetzt werden sollen, zu erkennen, welche Frist in ihrem Fall maßgeblich ist. Die von der Kammer vorgenommene Auslegung wird zudem von der Gesetzesbegründung der Norm gedeckt, wonach die Krankenkasse die Fünf-Wochen-Frist auch dann einhalten muss, wenn der MDK nicht in der für ihn maßgeblichen Drei-Wochen-Frist Stellung nimmt (BT-Drucks. 17/10488 S. 32). Die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben vom 01.02.2018 und damit innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang darüber, dass sie den MDK mit einer Stellungnahme beauftragt hat. Dieses Schreiben enthielt eine voraussichtliche, taggenaue bestimmte Dauer der Fristüberschreitung und war somit geeignet, die Frist zu verlängern (zu den Voraussetzungen an die Mitteilung umfassend BSG, Urteil vom 26.09.2017 – B 1 KR 8/17 R – juris, Rn 29). b) Die Beklagte lehnte die beantragte Leistung fristgerecht ab. Maßgeblicher Zeitpunkt ist insoweit der Zugang des Bescheides vom 23.02.2018, der gemäß § 37 Abs. 2 SGB S. 1 Hs. 1 SGB X als am 26.02.2018 zugegangen gilt. Die 5-Wochen-Frist begann am Donnerstag, den 25.01.2018 (§ 26 Abs. 1 SGB X iVm § 187 Abs. 1 BGB). Ausweislich des Eingangsstempels ging der Antrag der Klägerin der Beklagten am 24.01.2018 zu. Sie endete daher am Mittwoch, den 28.02.2018 (§ 26 Abs. 1 SGB X iVm § 188 Abs. 2 BGB). Wann der Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 23.02.2018 der Klägerin zugegangen ist, kann nicht mehr abschließend festgestellt werden. Maßgeblich ist daher § 37 Abs. 2 SGB S. 1 Hs. 1 SGB X, wonach ein schriftlicher Verwaltungsakt bei der Übermittlung durch die Post im Inland am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben gilt. Dies zugrunde gelegt, gilt der ablehnende Bescheid der Klägerin mithin als am 26.02.2018 und somit fristgerecht zugegangen. Dass die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme – zumindest auch – mit der Begründung ablehnte, dass die gutachterliche Stellungnahme des MDK noch nicht vorliege, ist für die Wirksamkeit des Ablehnungsbescheides unbeachtlich. Nichtigkeitsgründe iSd § 40 SGB X sind nicht ersichtlich. 2. Die Klägerin kann den geltend gemachten Anspruch auch nicht auf § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V stützen. a) Nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, wobei die Krankenbehandlung die ärztliche Behandlung umfasst. Der Anspruch eines Versicherten auf eine notwendige Behandlung nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V unterliegt grundsätzlich jedoch den sich aus den §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, deren Qualität und Wirksamkeit u. a. dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 iVm § 135 Abs. 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (ständige Rechtsprechung des BSG, Urt v 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R; Urteil vom 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R). Die Liposuktion stellt eine "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, da sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (BSG, Urt v 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R). Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses liegt nicht vor. Soweit der GBA am 22.05.2014 beschlossen hat, den Antrag der Patientenvertretung nach § 140f SGB V vom 20. März 2014 auf Bewertung der Liposuktion bei Lipödem als ambulante und stationäre Maßnahme anzunehmen, das diesbezügliche Beratungsverfahren einzuleiten und den Unterausschuss Methodenbewertung mit der Durchführung der Bewertung zu beauftragen, liegt hierzu noch kein Ergebnis vor. b) Ein Ausnahmefall, in dem es einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses ausnahmsweise nicht bedarf, liegt bei der Klägerin nicht vor. aa) Anhaltspunkte für ein Systemversagen bestehen nicht (so auch BSG, Urt v 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R). Ein Systemversagen kann angenommen werden, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs-oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (Bundessozialgericht, Urt v 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R). Ein solcher Fall des Systemversagens liegt schon deshalb nicht vor, weil das Verfahren vor dem Bundesausschuss antragsabhängig ist (umfassender hierzu HessLSG, Urt v 24.05.2012 – L 1 R 10/12 – juris, Rn 21). bb) Auch ein Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) kommt nicht in Betracht. Das Lipödem ist weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung (BSG, Urt v 24.04.2018 – B 1 KR 13/16 R – juris, Rn 8). II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und reflektiert den Ausgang des Verfahrens. Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenübernahme für eine ambulante Liposuktion. Die Klägerin leidet unstreitig seit Jahren an einem Lipödem, welches symmetrisch an den Beinen und Armen ausgeprägt ist. Durch diese Erkrankung fühlt sich die Klägerin in ihrem täglichen Leben sowohl körperlich als auch psychisch erheblich beeinträchtigt. Am 24.01.2018 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage eines Kostenvoranschlags (nach GOÄ) iHv 22.500,00 EUR die Kostenübernahme für insgesamt fünf ambulante Liposuktions-Operationen. Ihrem Antrag, der der Beklagten taggleich zuging, legte sie ärztliche Stellungnahmen der Dres. A… (Fachärzte für plastische Chirurgie), Dr. med. S (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie), Dr. med. B. (Facharzt für Gefäß- und Herzchirurgie) bei, auf deren genaueren Inhalt gemäß § 136 Abs. 2 S. 1 SGG Bezug genommen wird. Am 01.02.2018 beauftragte die Beklagte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Stellungnahme zur sozialmedizinischen Indikation der beantragten Leistung. Taggleich informierte die Beklagte die Klägerin darüber, dass eine Entscheidung deshalb erst bis spätestens 28.02.2018 erfolgen könne. Mit Bescheid vom 23.02.2018 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Zwar liege ihr das beantragte MDK-Gutachten noch nicht vor, jedoch könne die Beklagte eine Bescheidung aus rechtlichen Gründen nicht länger aufschieben. Eine Kostenübernahme könne daher nicht erfolgen. In seiner Stellungnahme vom 23.02.2018, der Beklagten zugegangen am 26.02.2018, führte G (Arzt im MDK) aus, dass durch die beantragte Leistung eine Leidensminderung der Klägerin erreicht werden könne. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe jedoch noch keine positive Stellungnahme zur ambulanten Leistungserbringung der Liposuktion zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgegeben. Die leistungsrechtliche Würdigung obliege der Krankenkasse. Am 07.03.2018, zugegangen am 12.03.2018, legte die Klägerin Widerspruch ein. Ergänzend zu ihrem bisherigen Vortrag trug sie vor, dass die Beklagte eine Kostenübernahme nicht mit der Begründung ablehnen könne, dass das MDK-Gutachten ihr noch nicht vorliege. Zudem beauftragte die Kläger Dr. med. B. mit der Erstellung einer ausführlichen Stellungnahme, in welcher dieser die medizinische Indikation einer Liposuktion für gegeben erachtete. Auf den genaueren Inhalt der Stellungnahme wird gemäß § 136 Abs. 2 S. 1 SGG Bezug genommen. Die Beklagte beauftragte den MDK daraufhin erneut mit einer sozialmedizinischen Begutachtung. In seiner Stellungnahem vom 28.08.2018 äußerte sich Dr. med. H. (Arzt im MDK) dahingehend, dass der Sachverhalt medizinisch unstreitig sei. Vertragliche und rechtliche Zusammenhänge seien Gegenstand einer leistungsrechtlichen Würdigung durch die Beklagte. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Der MDK habe die medizinische Indikation für die beantragte Maßnahme verneint. Sie sei zudem rechtlich daran gehindert, die Klägerin mit der beantragten Leistung zu versorgen. Mit Schriftsatz vom 27.02.2019 hat die Klägerin die Klage erhoben. Ihr Antrag gelte gemäß § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Dessen ungeachtet folge ihr Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V. Sie leide an einer lebensbedrohlichen oder zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die es aktuell keine andere Behandlungsmöglichkeit als die beantragte Leistung gebe. Darüber hinaus liege ein Fall des Systemversagens vor. Der GBA habe die Aufnahme der medizinisch notwendigen Liposuktion in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) pflichtwidrig versäumt und strapaziere die Mitglieder der GKV über Gebühr. Im Rahmen des Klageverfahrens übersendete die Klägerin zudem eine Stellungnahme der Dipl.-Psych. H. vom 12.03.2019, die eine Versorgung mit der beantragten Leistung als dringend notwendig erachtet. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin mit der beantragten ambulanten Liposuktion zu versorgen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung nimmt sie Bezug auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren und führt ergänzend aus, dass der Antrag der Klägerin auch nicht nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelte. Maßgeblich sei vorliegend die 5-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 Alt. 2 SGB V, weil der MDK mit einer Begutachtung des Falls beauftragt worden und die Klägerin ordnungsgemäß über diesen Vorgang informiert worden sei. Dass das Gutachten des MDK bindend oder Voraussetzung für eine Entscheidung oder Ablehnung einer Krankenkasse ist, könne dem Wortlaut der Norm nicht entnommen werden. Einziger Sinn und Zweck der Unterrichtungspflicht sei, dem Versicherten Klarheit zu verschaffen, welche Frist in seinem Fall maßgeblich ist. Von einer kausalen Verknüpfung zwischen MDK-Gutachten und der Entscheidung der Krankenkasse sei auch in der Gesetzesbegründung nicht die Rede. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.