S 13 KA 5/20

Leitsatz: 1. Bei der Beurteilung des Bedarfs und der Sicherstellung der sozialpädiatrischen Versorgung kommt den fachkundig besetzten Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Entscheidung des Berufungsausschusses ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung der in § 119 Abs. 1 SGB V verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe (Gewähr für eine "leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung", Notwendigkeit der Ermächtigung für eine "ausreichende sozialpädiatrische Behandlung") zu ermittelnden Grenzen eingehalten und die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. (Rn. 88) (redaktioneller Leitsatz) 2. Eine Anfechtungsbefugnis in Bezug auf die Erteilung einer Ermächtigung an einen Dritten ist zu bejahen, wenn nach dem klägerischen Vortrag eine Verletzung eigener materieller Rechtspositionen zumindest möglich erscheint und nicht von vornherein offensichtlich und eindeutig nach allen in Frage kommenden Betrachtungsweisen ausgeschlossen ist. (Rn. 112) (redaktioneller Leitsatz) 3. Juristische Personen des öffentlichen Rechts – und damit auch das Universitätsklinikum E-Stadt als AdöR – sind grundsätzlich nicht grundrechtsfähig; dies gilt insbesondere, soweit sie öffentliche Aufgaben (hier im Gesundheitswesen) wahrnehmen. (Rn. 117) (redaktioneller Leitsatz) I. Die Klage der Klägerin zu 3) (urspr. S 13 KA 7/20) wird abgewiesen. II. Auf die Klage der Klägerin zu 3) (urspr. S 13 KA 4/22) wird der Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 aufgehoben und der Beklagte wird verurteilt, über die Anträge der Klägerinnen zu 1), 3) und 4) auf Ermächtigung eines Sozialpädiatrischen Zentrums unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. III. Die Klage der Klägerin zu 4) (urspr. S 13 KA 3/22) wird abgewiesen. IV. Die Klägerinnen zu 1) bis 4) sowie der Beklagte tragen die Kosten des Rechtsstreits jeweils zu einem Fünftel. V. Der Streitwert wird auf 240.000,- € festgesetzt. Die nach Klagerücknahme im ursprünglichen Verfahren S 13 KA 6/20 und übereinstimmender Erledigterklärung im (ursprünglichen) Verfahren S 13 KA 5/20 noch verbliebenen Klagen sind teils unzulässig (urspr. S 13 KA 7/20 und S 13 KA 3/22), teils zulässig und begründet (urspr. S 13 KA 4/22). 1. Ursprüngliche Klage S 13 KA 4/22 der Klägerin zu 3): Die form- und fristgerecht zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Nürnberg (§ 51 Abs. 1 Nr. 5, § 57a Abs. 1, § 10 Abs. 2, 3 SGG iVm Art. 1 Abs. 2 AGSGG) erhobene kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Form einer Bescheidungsklage ist als sog. offensive Konkurrentenklage der im Auswahlverfahren nicht berücksichtigten Klägerin zu 3) zulässig (§ 54 Abs. 1 SGG) (vgl. BSG, Urteil vom 01.04.2015, B 6 KA 48/13 R). Die Klage ist insbesondere nicht deshalb unzulässig, weil der von der Klägerin zu 3) angefochtene Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 Gegenstand des Verfahrens S 13 KA 7/20 vor dem SG Nürnberg geworden wäre. Gemäß § 96 Abs. 1 SGG wird nach Klageerhebung ein neuer Verwaltungsakt (hier: der Bescheid aufgrund des Beschlusses des Beklagten vom 16.12.2021) nur dann Gegenstand des Klageverfahrens (hier: S 13 KA 7/20), wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheids (hier: der Bescheid aufgrund des Beschlusses des Beklagten vom 28.05.2020) ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt. Ein Abändern oder Ersetzen im Sinne des § 96 Abs. 1 SGG erfordert zunächst, dass der angefochtene Ausgangsbescheid und der neue Bescheid einen identischen Streitgegenstand betreffen und demzufolge durch den neuen Bescheid in die Regelung des früheren Bescheids eingegriffen wird. Dies ist regelmäßig der Fall, wenn die Beschwer des Betroffenen im Hinblick auf den Streitgegenstand bzw. auf das Prozessziel vermindert oder vermehrt wird. Die jeweiligen Verfügungssätze von Ausgangsbescheid und neuem Bescheid sowie die zugrunde liegenden Sachverhalte sind zu ermitteln und zu vergleichen. Von § 96 SGG nicht erfasst werden Verwaltungsakte, denen jeweils unterschiedliche Anträge hinsichtlich ihrer Zeitpunkte oder Inhalte und folglich unterschiedliche Sachverhalte zugrunde liegen. Nach der Rechtsprechung des BSG kann es für die Anwendbarkeit von § 96 Abs. 1 SGG aber ausreichen, wenn die Verwaltung die von ihr getroffene Regelung zum Streitgegenstand – etwa aufgrund neuer Umstände – überprüft und daraufhin – ganz oder teilweise – neu entscheidet, selbst wenn letztlich in der Sache an der bisher getroffenen Regelung festgehalten wird (neue Sachprüfung). Andererseits soll laut BSG eine Identität der Regelungsgegenstände im Sinne des § 96 Abs. 1 SGG nicht vorliegen, wenn von dem neuen Bescheid ein anderer Streitstoff oder veränderte Tatsachen umfasst sind (vgl. insg. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 96 SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 31 ff., mwN auf die Rspr. des BSG). Bei Ablehnungsbescheiden (wie vorliegend jeweils bzgl. der beantragten SPZ-Ermächtigung für die Klägerin zu 3)) sind grundsätzlich ebenfalls die Regelungssätze des ersten und des folgenden Bescheids zu vergleichen. Problematisch ist dabei, dass einer (reinen) Ablehnung keine Dauerwirkung (§ 77 SGG) zukommt, dass aber andererseits im Rahmen der kombinierten Anfechtungs- und Leistungs- bzw. Verpflichtungsklage der Grundsatz gilt, dass sich der streitige Zeitraum in der Regel bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem jeweiligen Tatsachengericht erstreckt (zum Meinungsstand, wie dieses Spannungsverhältnis aufgelöst werden kann, vgl. Bienert, § 96 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes in Verfahren gegen Ablehnungsbescheide und die „zeitlich Zäsur“, NZS 2015, Seite 844 ff., und aktueller Bayer. LSG, Beschluss vom 18.11.2020, L 20 KR 369/20, nicht veröffentlicht). Zwar hat das BSG im Urteil vom 17.02.2016, B 6 KA 6/15 R, entschieden, dass eine – während des Klageverfahrens wegen Ablehnung einer SPZ-Ermächtigung – erneute Ablehnung einer SPZ-Ermächtigung für denselben Antragsteller die erste Ablehnung ersetzt hatte und deshalb gemäß § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des Klageverfahrens gegen die erste Ablehnung geworden war. Dort hatte der Berufungsausschuss jedoch seine erste Entscheidung ausdrücklich durch die folgende „ersetzt“, während vorliegend der Beklagte betont hat, aufgrund einer neuen Sachlage neu entschieden zu haben. Hinzu kommt, dass anders als in der zitierten BSG-Entscheidung der Beklagte vorliegend über einen geänderten Streitstoff zu entscheiden hatte, weil sich die Zahl der in die Auswahlentscheidung bzgl. der SPZ-Ermächtigung einbezogenen Bewerber und der SPZ-Bedarf (jedenfalls aus Sicht des Beklagten) geändert hatten. Eine Identität der Regelungsgegenstände der Beschlüsse vom 28.05.2020 und vom 16.12.2021 liegt damit nicht vor, der Beschluss vom 16.12.2021 ist nicht nach § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des Verfahrens S 13 KA 7/20 geworden und konnte deshalb zulässigerweise im Verfahren S 13 KA 4/22 angefochten werden. (Würde man dagegen vorliegend § 96 SGG zur Anwendung bringen, so wäre die Klage S 13 KA 4/22 wegen bereits anderweitiger Rechtshängigkeit unzulässig. Dann wäre die Frage der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Beschlusses vom 16.12.2021 im (dann weiter zulässigen) Klageverfahren S 13 KA 7/20 zu prüfen gewesen – letztlich mit materiell-rechtlich gleichem Ergebnis.) Die Klage S 13 KA 4/22 ist auch begründet. Der Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 ist rechtswidrig und deshalb aufzuheben; der Beklagte ist zu Neuverbescheidung zu verurteilen. Zwar hat der Beklagte zutreffend auf die erneuten Ermächtigungsanträge auch erneut – ungeachtet der anhängigen Klageverfahren S 13 KA 5/20, S 13 KA 6/20 und S 13 KA 7/20 – eine Sachentscheidung getroffen. § 17 Abs. 1 Satz 2 GVG (keine anderweitige Rechtshängigkeit) betrifft Gerichtsverfahren und soll sich widersprechende gerichtliche Entscheidungen verhindern. Dass dagegen während eines anhängigen Gerichtsverfahrens zulässigerweise eine erneute Verwaltungsentscheidung betreffend den Streitgegenstand ergehen kann, zeigt bereits die Regelung des § 96 SGG. Die Rechtswidrigkeit des Beschlusses vom 16.12.2021 ergibt sich daraus, dass der Beklagte in dem Beschluss die Klägerin zu 3) im Rahmen seiner Entscheidung betreffend SPZ-Ermächtigungen allein deshalb von vornherein unberücksichtigt ließ, weil die für das SPZ-Team 2 der Klägerin zu 3) benannte Ärztin, Frau Dr. G., (noch) nicht über den Schwerpunkt Neuropädiatrie verfügte. Bei den auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung gerichteten Vornahmesachen sind in der Regel alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen zu berücksichtigen. Eine Ausnahme gilt dann, wenn dem Vornahmebegehren – wie vorliegend – notwendigerweise eine Abwehrklage in Gestalt einer Drittanfechtung der Begünstigung des ausgewählten Bewerbers (hier der Klägerinnen zu 1) und 4)) vorangehen muss. Falls sich für die Zulassung des begünstigten Dritten die Sach- oder Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung vorteilhafter darstellt (wie vorliegend, da Frau Dr. G. im Dezember 2021 noch nicht über den Schwerpunkt Neuropädiatrie verfügte), ist dieser Zeitpunkt maßgeblich (BSG, Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 31/16 R; Urteil vom 22.10.2014, B 6 KA 44/13 R; Urteil vom 11.12.2013, B 6 KA 49/12 R). Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist vorliegend damit der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, also des Beschlusses vom 16.12.2021. Rechtsgrundlage für das Begehren auf eine SPZ-Ermächtigung ist § 119 Abs. 1 SGB V. Nach § 119 Abs. 1 SGB V können SPZ, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden (Satz 1). Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen (Satz 2). Nach dieser Regelung setzt der Anspruch auf eine Ermächtigung für ein SPZ also voraus, dass dort eine ständige ärztliche Leitung besteht und eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Versorgung von Kindern gewährleistet ist. Dafür werden dementsprechende Fachkräfte benötigt und der Einzugsbereich muss eine ausreichende Zahl an Patienten erwarten lassen. Bei der Beurteilung des Bedarfs und der Sicherstellung der sozialpädiatrischen Versorgung kommt den fachkundig besetzten Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Entscheidung des Berufungsausschusses ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung der in § 119 Abs. 1 SGB V verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe (Gewähr für eine „leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung“, Notwendigkeit der Ermächtigung für eine „ausreichende sozialpädiatrische Behandlung“) zu ermittelnden Grenzen eingehalten und die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2016, B 6 KA 6/15 R, mwN). Liegen demnach mehr tragfähige Bewerbungen vor, als Bedarf an SPZ besteht, haben die Zulassungsgremien eine Auswahlentscheidung unter den Bewerbern nach objektiven Kriterien vorzunehmen. Auch dabei ist ihnen ein nur eingeschränkt gerichtlich überprüfbarer Beurteilungsspielraum einzuräumen (Bayer. LSG, Beschluss vom 21.07.2010, L 12 KA 65/09 B ER). Es ist dabei nicht zu beanstanden, dass sich der Beklagte bei der Frage, ob die einzelnen Bewerber Gewähr für eine „leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrischen Behandlung“ iSv § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V bieten, am Altöttinger Papier orientiert hat. Das Altöttinger Papier (Grundlagen und Zielvorgaben für die Arbeit in Sozialpädiatrischen Zentren – Strukturqualität, Diagnostik und Therapie –) der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V. / Bundesarbeitsgemeinschaft sozialpädiatrischer Zentren versteht sich zwar nur als Positionspapier und enthält keine abschließende justiziable Kodifizierung der Arbeit in SPZ, greift aber die Vorgaben des Gesetzgebers auf und benennt die von einem SPZ zu erfüllenden besonderen personellen, apparativen und räumlichen Voraussetzungen im Sinne einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen sozialpädiatrischen Behandlung. Die im Altöttinger Papier enthaltenen nicht verbindlichen Eignungskriterien sind sachgerecht und geeignet und können von den Zulassungsgremien bei der Entscheidung nach § 119 SGB V zugrunde gelegt werden (Bayer. LSG, Urteil vom 15.10.2014, L 12 KA 30/13). Dies hat der Beklagte in seinem Beschluss vom 16.12.2021 auch getan. Basierend auf den Vorgaben des Altöttinger Papiers hat er festgestellt, dass die Klägerin zu 3) die personellen Voraussetzungen des Altöttinger Papiers nicht vollständig erfülle, da für das Team 2 keine Fachärztin „mit spezieller Qualifikation“ (vgl. Altöttinger Papier) vorliege. Aus dem Altöttinger Papier ergebe sich das Anforderungsprofil für den ärztlichen Leiter des SPZ mit Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Zusatzweiterbildung bzw. konkret Schwerpunkt Neuropädiatrie. Auch wenn für die Ärzte im SPZ (nur) „nach Möglichkeit“ laut Altöttinger Papier eine Zusatzqualifikation, z.B. Neuropädiatrie, gefordert werde, so müsse es dabei durch die systematischen Zusammenhänge des Altöttinger Papiers (als lex imperfecta) aber um eine nötige Anforderung an sich gehen. Denn der formale ärztliche Leiter des SPZ könne nicht den anderen Arzt, der mit eigenverantwortlicher Leitungskompetenz dem anderen Team vorstehe, anleiten oder gar überwachen. Erst mit Anerkennung von Facharzt und Schwerpunkt etc. vermute die Rechtsordnung die fachliche Kompetenz, vorher nicht. Frau Dr. G., bisher ohne Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie, stelle deshalb keinen Facharzt mit spezieller Qualifikation dar, der jedem Team vorstehen solle. Der Beklagte legt also seiner Beurteilung das Altöttinger Papier zugrunde und leitet aus dem – vermeintlichen – Anforderungsprofil des ärztlichen Leiters mit Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Zusatzweiterbildung bzw. „konkret Schwerpunkt Neuropädiatrie“ ab, dass auch der Facharzt, der einem weiteren Team des SPZ vorsteht, ebenfalls über den Schwerpunkt Neuropädiatrie verfügen müsse, weil der ärztliche SPZ-Leiter diesen nicht anleiten oder überwachen könne, sondern dieser vielmehr eigenverantwortlich sein Team führen müsse und deshalb letztlich über dieselben Qualifikationen wie ein SPZ-Leiter verfügen müsse. Damit überschreitet der Beklagte die Grenzen seines Beurteilungsspielraums, weil er die Vorgaben des Altöttinger Papiers und damit den Bewertungsmaßstab, den er sich selbst vorgegeben hat, falsch interpretiert. Denn den Schwerpunkt Neuropädiatrie verlangt dieses für den ärztlichen Leiter des SPZ nicht – und erst recht nicht für die weiteren SPZ-Ärzte. Das Altöttinger Papier verlangt unter 1.1.1.1 Personalausstattung als essenziellen Personalbedarf des sozialpädiatrischen Teams unter anderem einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin „mit spezieller Qualifikation“. Als formale Voraussetzungen für den ärztlichen Leiter des SPZ nennt das Altöttinger Papier unter 1.5.3: 1. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, 2. Vollzeittätigkeit in einem SPZ für die Dauer von mindestens 2 Jahren und 3. Zusatzqualifikationen in (I.) Neuropädiatrie bzw. (II.) Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters. Zu I. (Neuropädiatrie) wird weiter ausgeführt, dass „optimal“ hierfür der Schwerpunkt Neuropädiatrie ist, mindestens erforderlich sind Kompetenzen in der Beurteilung von entwicklungsbezogenen neuropädiatrische Fragestellungen (mindestens 6 Monate neuropädiatrische Tätigkeit) und nach Möglichkeit Nachweis von Zusatzqualifikationen (u.a. EEG- oder EPAusbildung oder Zertifikat Epilepsie). Daraus ergibt sich, dass selbst für den SPZ-Leiter der Schwerpunkt Neuropädiatrie nicht zwingende, sondern (nur) „Optimal“-Voraussetzung ist, es genügen auch anderweitig erworbene Kompetenzen in der Beurteilung von entwicklungsbezogenen neuropädiatrische Fragestellungen – oder alternativ auch Zusatzqualifikationen in Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (vgl. 1.5.3, 3., II. des Altöttinger Papiers), wie sie Herr Dr. B. vorweisen kann. Das Anforderungsprofil für die weiteren Ärzte im SPZ (ohne Differenzierung dahingehend, ob es sich um den stellvertretenden SPZ-Leiter oder um sonstige Ärzte handelt) nennt Ziffer 1.6.1 des Altöttinger Papiers: (1.) Facharzt für Kinder und Jugendmedizin oder […] sowie (2.) „nach Möglichkeit“ Zusatzqualifikation in: (I.) Neuropädiatrie, (II.) Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters bzw. (III.) Spezialgebiet mit sozialpädiatrischer Relevanz: z.B. Neonatologie, Hämatologie / Onkologie, Kinderkardiologie […]. Weiter heißt es, dass als Module zu (I.) Neuropädiatrie diejenigen nach Ziffer 1.5.3 in Betracht kommen, also optimalerweise der Schwerpunkt Neuropädiatrie, mindestens aber sonstige Kompetenzen in der Beurteilung von entwicklungsbezogenen neuropädiatrische Fragestellungen. Während also das Altöttinger Papier beim ärztlichen SPZ-Leiter den Schwerpunkt Neuropädiatrie als optimal erachtet, wird eine Zusatzqualifikation, z.B. in Neuropädiatrie, von sonstigen Ärzten des SPZ unter Ziffer 1.6.1 sogar nur „nach Möglichkeit“ verlangt. Beim Arzt des zweiten SPZ-Teams den Schwerpunkt Neuropädiatrie als Zusatzqualifikation (die zweite mögliche Zusatzqualifikation laut Altöttinger Papier, Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, steht bei Frau Dr. G. nicht zu Debatte) zu verlangen, geht also in doppelter Hinsicht und damit deutlich über die Vorgaben des Altöttinger Papiers, das der Beklagte seiner Entscheidungsfindung zugrunde gelegt hat, hinaus. Der Beklagte geht, anders als das Altöttinger Papier, davon aus, dass der ärztliche SPZ-Leiter u.a. über den Schwerpunkt Neuropädiatrie (oder Zusatzqualifikation in Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters) verfügen müsse. Sodann argumentiert er weiter, da der SPZ-Leiter den ärztlichen Leiter des weiteren SPZ-Teams fachlich nicht kontrollieren oder anweisen dürfe, müsse dieser weitere SPZ-Arzt letztlich ebenfalls den Schwerpunkt Neuropädiatrie erworben haben, ohne dass dies sich auch nur ansatzweise aus dem Altöttinger Papier ableiten ließe (siehe oben). Vielmehr führt das Altöttinger Papier unter 1.6.2 sogar aus, dass die weiteren Ärzte im SPZ Fertigkeiten haben oder erwerben sollen, um ggf. komplementäre Funktionen zum ärztlichen Leiter des SPZ im Rahmen bestimmter fachlicher Schwerpunkte übernehmen zu können. Das heißt, gefordert werden gerade nicht dieselben Qualifikationen wie beim SPZ-Leiter, sondern eher ergänzende Fertigkeiten, um die unterschiedlichen im SPZ zu behandelnden Störungen auch im Spektrum der ärztlichen Kompetenz widerzuspiegeln (vgl. auch 1.6 Anforderungsprofil für die Ärzte SPZ). Auch unter 1.6.3 Leitungskompetenz für Behandlungsteams wird vom SPZ-Arzt (nur) die Fähigkeit der Leitung und Koordination „in Teilbereichen“ eines multiprofessionellen Teams im Rahmen der interdisziplinären SPZ-Arbeit verlangt, nicht jedoch bezüglich des SPZ insgesamt. Nicht zu folgen ist schließlich der leicht gewandelten Argumentation des Beklagten im Laufe des Gerichtsverfahrens, er habe sich bei seiner Entscheidung anhand der Varianten, die sich aus dem Altöttinger Papier ergäben, lediglich gedanklich leiten lassen, ohne dem Papier streng folgen zu müssen, was angesichts des von der Rechtsprechung betonten weiten Handlungsspielraums des Beklagten bei der Bemessung der Anforderungen an die SPZ-Leitung auch zulässig sei. Denn durch die strikte Forderung nach dem Schwerpunkt Neuropädiatrie für Frau Dr. G. als weitere SPZ-Ärztin überschreitet der Beklagte die Grenzen seines Beurteilungsspielraums. Weder nach dem Altöttinger Papier – das bereits eine verschärfende Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben in § 119 Abs. 1 SGB V darstellt (vgl. Palsherm in: Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, 58. AL 4/2021, § 119 Sozialpädiatrische Zentren, Rn. 7) – noch nach irgendeiner ersichtlichen Fachmeinung außer derjenigen des Beklagten wird selbst für den ärztlichen Leiter des SPZ – allein und zwingend – der Schwerpunkt Neuropädiatrie verlangt, ohne ggf. eine andere bzw. vergleichbare spezielle Qualifikation ausreichen zu lassen. Deshalb überschreitet der Beklagte seinen fachlich begründeten Beurteilungsspielraum, wenn er vorliegend für den stellvertretenden SPZ-Leiter pauschal und ausschließlich den Schwerpunkt Neuropädiatrie, aber keine vergleichbaren Qualifikationen ausreichen lässt. Selbst wenn man die vom Beklagten vorgenommenen „Verschärfungen“ des Altöttinger Papiers (zunächst Ausdehnung der Anforderungen an den stellvertretenden SPZ-Leiter wegen „lex imperfecta“ im Beschluss vom 16.12.2021 und im Gerichtsverfahren nur noch gedankliche Leitung durch, aber keine Befolgung des Altöttinger Papiers) grundsätzlich als von dessen Beurteilungsspielraum umfasst und daher als zulässig erachten wollte, sieht das Gericht dennoch den Entscheidungsprozess des Beklagten als beurteilungsfehlerhaft an. Zu den vom Gericht zu überprüfenden Fehlern bei administrativen Beurteilungsspielräumen gehört auch die Frage, ob ein faires Verfahren durchgeführt wurde (Luthe in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 3. Aufl., § 31 SGB X (Stand: 15.11.2023), Rn. 93); insbesondere sind Überraschungsentscheidungen unzulässig. Vorliegend waren aber die vom Beklagten postulierten erhöhten Anforderungen an den stellvertretenden SPZ-Leiter für die Beteiligten nicht vorhersehbar. Denn anders als im Beschluss vom 16.12.2021 legte der Beklagte im vorausgehenden Beschluss vom 28.05.2020 das Altöttinger Papier als Maßstab seiner Entscheidungsfindung zugrunde – und zwar ohne jegliche Einschränkung, dass über die Vorgaben des Altöttinger Papiers hinaus weitergehende Anforderungen an ein SPZ (insbesondere an den stellvertretenden Leiter) zu stellen wären. So heißt es im Beschluss vom 28.05.2020 etwa: - Entsprechend dem sog. „Altöttinger Papier“ sind folgende Grundlagen und Zielvorgaben für die Arbeit im SPZ – Strukturqualität, Diagnostik und Therapie (Stand November 2014) – essentiell: […] (Seite 45) - Die apparative Einrichtung und die räumliche Situation aller geplanten SPZs vor Ort ist ebenfalls an die Vorgaben des „Altöttinger Papiers“ geknüpft. Der Begriff des (Sozialpädiatrischen) Zentrums ist im Lichte des „Altöttinger Papiers“ auszulegen. Dieses definiert den Begriff des SPZ und fordert expressis verbis, dass […] (Seite 46) - Das SPZ B-Stadt erfüllt die Voraussetzungen entsprechend dem sog. „Altöttinger Papier“ und den Anforderungen des BSG a.a.0. in personeller Hinsicht nicht (Seite 52). - Grundsätzlich müssen nach dem „Altöttinger Papier“ zugänglich sein: […] (Seite 56) - Dann allerdings muss bei Anforderung an Vortrag bis zu einem bestimmten Tag (als letzter Zeitabschnitt eines über viele Monate verlaufenden Verwaltungsverfahrens, bei dem auf Antragstellerseite Rechtskundige in Kenntnis des Altöttinger Papiers und der BSG-Rspr. beteiligt waren, dabei tätig im Lichte des schon vor ZA zustande gekommenen Rüge fehlender Berücksichtigung des Altöttinger Papiers mit seinen Anforderungen) nicht nochmals Gelegenheit zur Nachbesserung eigener Vorschläge für ein SPZ gegeben werden (Seite 70). - Der BA ist daher der Ansicht, dass die nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung erforderlichen personellen Voraussetzungen, die durch das „Altöttinger Papier“ konkretisiert werden, nunmehr bei der WF2 erfüllt sind (Seite 73). Vor diesem Hintergrund konnte und musste die Klägerin zu 3) nicht damit rechnen, dass im folgenden Verfahren vor dem Berufungsausschuss, das mit Beschluss vom 16.12.2021 endete, nunmehr andere – strengere – Maßstäbe für den weiteren Facharzt bzw. stellvertretenden Leiter im SPZ gelten würden. In der mündlichen Verhandlung am 16.12.2021 reagierte die Klägerin zu 3) auf diese unvorhersehbare Wendung dergestalt, dass sie alternativ als Leiter des Teams 2 den Oberarzt Dr. B., Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde und zusätzlich Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, benannte, der damit die „Optimal“-Anforderungen an einen SPZ-Facharzt und auch SPZ-Leiter laut Altöttinger Papier erfüllte. Da die Klägerin zu 3) – nachvollziehbar – in dieser Situation weder ad hoc sicher sagen konnte, in welchem Umfang Herr Dr. B. im SPZ tätig sein könne, noch spontan den Nachweis seiner Qualifikation durch Vorlage entsprechender Urkunden führen konnte, wäre dieser rechtliches Gehör zu gewähren gewesen, anstatt insofern quasi eine Beweislastentscheidung zu Lasten der Klägerin zu 3) zu treffen und diese aus der Auswahlentscheidung mangels Vorliegens der personellen Voraussetzungen für eine SPZ auszuschließen. Hinzukommt, dass offensichtlich auch in anderen SPZ der stellvertretende Leiter bzw. der Facharzt im zweiten (oder dritten) Team nicht über den Schwerpunkt Neuropädiatrie (bzw. über eine Zusatzqualifikation Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters oder bzgl. eines sonstigen Spezialgebiets mit sozialpädiatrischer Relevanz, vgl. Altöttinger Papier 1.6.1) verfügt. Wenn der Beklagte insofern darauf hinweist (Schriftsatz vom 08.08.2023), dass die Qualifikation des Facharztes im zweiten oder dritten Team überhaupt nur bei mehreren konkurrierenden Anträgen Thema werde, so zeigt auch dies, dass etwaige Defizite bzgl. einer (nur) „nach Möglichkeit“ geforderte Zusatzqualifikation (Altöttinger Papier 1.6.1) zwar richtigerweise im Rahmen der Auswahlentscheidung zu berücksichtigen sind, nicht aber einen Bewerber zwangsläufig und von vornherein aus einer Auswahlentscheidung ausschließen. Dies entspricht auch dem vom Beklagten zitierten Urteil des Bayer. LSG vom 09.11.2011, L 12 KR 20/08. Dort heißt es zwar, dass „die weitere Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs (des ärztlichen Leiters) den Zulassungsgremien [obliege]“. Als Vorgabe für diese weitere Konkretisierung wird jedoch vom LSG vorgegeben, dass der ärztliche Leiter über die Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie „oder eine gleichwertige Qualifikation“ verfügen muss. Damit ist auch nach dem Bayer. LSG für den ärztlichen Leiter zu prüfen, ob dieser statt der Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie eine gleichwertige Qualifikation vorweisen kann. Dasselbe hat erst recht für sonstige Ärzte des SPZ zu gelten, für die Zusatzqualifikationen nur „nach Möglichkeit“ vom Altöttinger Papier vorausgesetzt werden – zumal gerade bei neu zu gründenden SPZ die Anforderungen an den personellen und sachlichen Bestand nicht überzogen werden dürfen, um so die Entscheidung des Gesetzgebers für Sozialpädiatrische Zentren nicht zu unterlaufen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 02.04.2009, L 11 KA 2/09 ER). Damit hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum überschritten, indem er unvorhersehbar eine hinreichende personelle Ausstattung des SPZ der Klägerin zu 3) unter Verschärfung der Vorgaben des Altöttinger Papiers (und der Rspr.) verneinte und dieser auch nicht die Gelegenheit gab, hierauf zu reagieren. Der Beschluss vom 16.12.2021 ist deshalb rechtwidrig und auf die Klage der Klägerin zu 3) (urspr. S 13 KA 4/22) insgesamt aufzuheben, weil der Beklagte beurteilungsfehlerhaft die Klägerin zu 3) von vornherein ganz aus einer etwaigen Auswahlentscheidung ausgeschlossen hat; der Beklagte ist deshalb zur Neuverbescheidung zu verurteilen. 2. Ursprüngliche Klage S 13 KA 7/20 der Klägerin zu 3): Die ursprüngliche Klage S 13 KA 7/20 ist unzulässig (geworden). Die Klägerin zu 3) hat während des laufenden Klageverfahrens S 13 KA 7/20 gegen die Ablehnung einer SPZ-Ermächtigung mit Beschluss des Beklagten vom 28.05.2020 einen erneuten Antrag auf SPZ-Ermächtigung gestellt (Schreiben vom 06.04.2021), der seinerseits mit Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 abschlägig verbeschieden wurde. Um einen Verstoß gegen das Verbot der doppelten Rechtshängigkeit (§ 202 Satz 1 SGG iVm § 17 Abs. 1 Satz 2 GVG) bei gerichtlichem Angriff des zweiten Ablehnungsbescheids (hier: Beschluss vom 16.12.2021) zu vermeiden, ist davon auszugehen, dass zwar kein Fall des § 96 SGG vorliegt (siehe bereits oben), dass aber eine zeitliche Zäsurwirkung dahingehend eintritt, dass der Erlass der zweiten SPZ-Ablehnung für die Klägerin zu 3) (Bescheid aufgrund des Beschlusses vom 16.12.2021) den Zeitraum begrenzt, für den die erste ablehnende Entscheidung Wirkung entfaltet. Damit hat sich der Beschluss vom 28.05.2020 für die vom Beschluss vom 16.12.2021 erfasste Zeit auf sonstige Weise erledigt (§ 39 Abs. 2 SGB X), ohne dass der neue Beschluss vom 16.12.2021 gemäß § 96 SGG Gegenstand des Gerichtsverfahrens S13 KA 7/20 geworden wäre (vgl. insg. BSG, Urteil vom 11.12.2007, B 8/9b SO 12/06 R; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 16.10.2020 L 4 KR 813/19; Bayer. LSG, Urteil vom 28.11.2018, L 19 R 207/18). Gegenstand des Verfahrens S 13 KA 4/22 ist somit der vom Beschluss vom 16.12.2021 erfasste Zeitraum. Der Zeitraum davor ist Gegenstand des Klageverfahrens S 13 KA 7/20. Diese Klage ist mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig (geworden), weil für vergangene Zeiträume eine SPZ-Ermächtigung sinnvollerweise nicht mehr ausgesprochen werden kann. Eine Umstellung auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage erfolgte nicht; das Gericht würde insofern auch kein Fortsetzungsfeststellungsinteresse erkennen. 3. Ursprüngliche Klage S 13 KA 3/22 der Klägerin zu 4): Die ursprüngliche Klage S 13 KA 3/22 ist unzulässig. Im Verfahren S 13 KA 3/22 hat die Klägerin zu 4) eine Anfechtungsklage gegen den Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 erhoben und wörtlich eigentlich die – vollständige – Aufhebung des „Bescheids“ des Beklagten vom 16.12.2021 beantragt (Schriftsatz vom 21.04.2022). Für ein derartiges Begehren würde es am Rechtsschutzbedürfnis fehlen, weil die Klägerin zu 4) damit auch ihre eigene SPZ-Ermächtigung beseitigen würde. Allerdings ist Maßstab der Auslegung von Prozesserklärungen und des sich daraus ergebenden prozessualen Begehrens stets der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2013, B 4 AS 17/13). In entsprechender Anwendung der Auslegungsregel des § 133 BGB ist der wirkliche Wille des Beteiligten zu erforschen. Dabei sind im Rahmen einer rechtsschutzgewährenden Auslegung nicht nur der Wortlaut, sondern auch die sonstigen Umstände des Falls, die für das Gericht und die anderen Beteiligten erkennbar sind, zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteile vom 22.03.1988, 8/5a RKn 11/87, und vom 14.06.2018, B 9 SB 2/16 R). Aus den Schriftsätzen der Klägerin zu 4) (z.B. Schriftsätze vom 21.04.2022, S 13 KA 3/22, und vom 17.05.2022, S 13 KA 2/22 ER) ist deshalb als tatsächlicher Klageantrag zu entnehmen, dass sie unter Fortbestand ihrer eigenen SPZ-Ermächtigung (nur) die Beseitigung der Ermächtigung der Klägerin zu 1) anstrebt, weil sie der Auffassung ist, dass neben ihrem eigenen SPZ kein Bedarf für ein weiteres SPZ im Großraum B-Stadt/E-Stadt bestehe. Die Klägerin zu 4) greift damit die der Klägerin zu 1) mit Beschluss vom 16.12.2021 erteilte Ermächtigung aus einer defensiven Konkurrentensituation heraus an; für eine solche defensive Konkurrentenklage fehlt es aber an der Klagebefugnis der Klägerin zu 4). Eine Anfechtungsbefugnis in Bezug auf die Erteilung einer Ermächtigung an einen Dritten ist zu bejahen, wenn nach dem klägerischen Vortrag eine Verletzung eigener materieller Rechtspositionen zumindest möglich erscheint und nicht von vornherein offensichtlich und eindeutig nach allen in Frage kommenden Betrachtungsweisen ausgeschlossen ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.08.2011, B 6 KA 26/10 R, mwN). Zwar ist deshalb nach der Rechtsprechung des BSG die Frage, ob eine Klagebefugnis für eine defensive Konkurrentenklage durch Drittanfechtung besteht, regelmäßig eine Frage der Begründetheit, die zweistufig zu prüfen ist: Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (z.B. Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung in der Sache zutrifft. Das BSG bejaht eine (defensive) Anfechtungsberechtigung für Vertragsärzte unter folgenden Voraussetzungen: Erstens (1) müssen der Kläger und der anfechtende Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) muss dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) muss der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird (vgl. insg. BSG, Urteil vom 30.10.2013, B 6 KA 5/13 R). Daran gemessen könnte eine Anfechtungsberechtigung der Klägerin zu 4) zu verneinen sein, weil, formal betrachtet, der Status des (ebenfalls) begünstigten Konkurrenten (Klägerin zu 1)) gegenüber demjenigen der anfechtenden Klägerin zu 4) nicht nachrangig, sondern gleichrangig ist, da es sich in beiden Fällen um eine SPZ-Ermächtigung nach § 119 SGB V handelt. Geht es jedoch nicht um eine Ermessensentscheidung der Zulassungsgremien nach § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V, sondern um einen Anspruch nach § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V, so hängt dieser auch vom Vorliegen eines nicht gedeckten Versorgungsbedarfs für ein (weiteres) SPZ ab, was für eine Anfechtungsberechtigung der Klägerin zu 4) vorliegend sprechen könnte, so dass im Rahmen einer Anfechtung des Beschlusses vom 16.12.2021 durch die Klägerin zu 4) dessen Rechtmäßigkeit zu überprüfen wäre. Auf diese Fragen (der Begründetheit laut BSG) kommt es jedoch zur Überzeugung des Gerichts vorliegend nicht an, weil eine Klagebefugnis der Klägerin zu 4) (und damit die Zulässigkeit ihrer Klage) bereits deshalb zu verneinen ist, weil, anders als bei Vertragsärzten (die in den zitierten BSG-Entscheidungen als „defensive Konkurrenten“ auftraten), keinerlei Rechte ersichtlich sind (und von der Klägerin zu 4) auch nicht benannt wurden), in denen die Klägerin zu 4) als Anstalt des öffentlichen Rechts verletzt sein könnte. Dass es einen defensiven Konkurrenzschutz für Vertragsärzte im Hinblick auf ihren Zulassungsstatus geben muss, hat das Bundesverfassungsgericht aus dem Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG abgeleitet und hierzu ausgeführt: Zwar gewährt Art. 12 Abs. 1 GG keinen Schutz vor Konkurrenz. Die Wettbewerbsposition und die Erträge unterliegen grundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je nach den Marktverhältnissen. Eine Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt, die erhebliche Konkurrenznachteile zur Folge hat, kann aber das Grundrecht der Berufsfreiheit beeinträchtigen, wenn sie im Zusammenhang mit staatlicher Planung und der Verteilung staatlicher Mittel steht. Eine solche Situation ist im System des Vertragsarztrechts, insbesondere wegen der Zulassungsbeschränkungen und Deckelungen der Gesamtvergütung gegeben. Die Möglichkeit einer Grundrechtsverletzung (hier Art. 12 Abs. 1 GG) erfordert die Befugnis des Grundrechtsträgers, die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben für die Erteilung einer Ermächtigung zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen (BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 17.08.2004, 1 BvR 378/00). Juristische Personen des öffentlichen Rechts – und damit auch das Universitätsklinikum E-Stadt als AdöR (Klägerin zu 4)) – sind jedoch grundsätzlich nicht grundrechtsfähig; dies gilt insbesondere, soweit sie öffentliche Aufgaben (hier im Gesundheitswesen) wahrnehmen (Burghart in: Leibholz/Rinck, Grundgesetz, Art. 19 (Einschränkung von Grundrechten, Wesensgehalts- und Rechtsweggarantie), Rn. 116, mwN auf die Rspr. des BVerfG). Anderes gilt nur, wenn den juristischen Personen des öffentlichen Rechts ein Bereich grundrechtlich geschützten Wirkens wie etwa den Universitäten durch Art. 5 Abs. 3 Satz 1 GG (im Bereich der Wissenschaftsfreiheit) zugeordnet ist (vgl. personales Substrat, grundrechtstypische Gefährdungslage). Wenn die Grundrechte das Verhältnis des Einzelnen zur öffentlichen Gewalt betreffen, so ist damit unvereinbar, den Staat selbst zum Teilhaber oder Nutznießer der Grundrechte zu machen; er kann nicht gleichzeitig Adressat und Berechtigter der Grundrechte sein. Dies gilt nicht nur, wenn der Staat unmittelbar in Erscheinung tritt, als Staatsgewalt des Bundes oder eines Landes, sondern grundsätzlich auch, wenn er sich zur Erfüllung seiner Aufgaben eines selbständigen Rechtsgebildes bedient (Burghart in: Leibholz/Rinck, Grundgesetz, Art. 19 (Einschränkung von Grundrechten, Wesensgehalts- und Rechtsweggarantie), Rn. 119, mwN auf die Rspr. des BVerfG). Vorliegend geht es letztlich um wirtschaftliche Interessen der Klägerin zu 4), die eine Schmälerung ihrer (Markt) stellung als bislang einziger SPZ-Träger im Großraum B-Stadt/E-Stadt befürchtet. Eine schützenswerte (Grund) rechtsposition der Klägerin zu 4) als AdöR, die zu einer Klagebefugnis im Rahmen eines defensiven Konkurrentenrechtsschutzes führen könnte, ist darin nach dem Vorgesagten jedoch nicht zu erkennen (anders als in dem von der Klägerin zu 4) erwähnten Beschluss des Bayer. LSG vom 23.03.2011, L 12 KA 120/10 B ER, dem ein Antrag eines – grundrechtsfähigen – Vertragsarztes zugrunde lag). Schließlich ist zu beachten, dass nach § 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Leistungen der SPZ unmittelbar von den Krankenkassen vergütet werden und damit aus der Gesamtvergütung ausgegliedert sind. Die Zulässigkeit eines defensiven Konkurrentenrechtsschutzes für andere SPZ mit einer Verschiebung der Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und dadurch bedingten Beeinträchtigung des Grundrechts der Berufsfreiheit zu rechtfertigen (so das BVerfG, siehe oben), scheidet damit für andere SPZ, nicht nur für solche in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft, aus (ebenso NK-GesundhR/Michael Ossege, 2. Aufl. 2018, SGB V, § 119, Rn. 36; Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 3. Aufl. 2018, Rn. 1110). Damit fehlt es an einer Klagebefugnis der Klägerin zu 4) im Hinblick auf einen defensiven Konkurrentenrechtsschutz gegen die Ermächtigung eines weiteren SPZ im Großraum B-Stadt/E-Stadt durch Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021. Auch als offensive Konkurrentenklage (Anfechtungsklage) gegen den Beschluss des Beklagten vom 16.12.2021 ist die Klage (urspr. S 13 KA 3/22) der Klägerin zu 4) mangels Rechtsschutzbedürfnisses nicht zulässig. Zwar hat das BSG ausgeführt (Urteil vom 15.07.2015, B 6 KA 32/14 R), dass einem Arzt oder Therapeuten, der eine von mehreren zu vergebenden Zulassungen erhalten hat, durchaus die Möglichkeit offensteht, „vorsorglich die einem – aus seiner Sicht schlechter geeigneten – Mitbewerber erteilte Zulassung anzugreifen, um sich für den Fall abzusichern, dass seine eigene Zulassung mit Erfolg angegriffen wird. Er ist hieran nicht dadurch gehindert, dass er im Zulassungsverfahren bereits „obsiegt“ hat, denn nach der Rechtsprechung des Senats steht der Beantragung einer weiteren Zulassung allein eine Zulassung entgegen, die – sowohl im Verhältnis zu den Zulassungsgremien als auch gegenüber Dritten – Bestandskraft erlangt hat.“ Die vom BSG skizzierte Situation ist aber auf die vorliegende Fallgestaltung nicht übertragbar. Der Klägerin zu 4) geht es bei ihrem klageweisen Angriff auf die SPZ-Ermächtigung der Klägerin zu 1) nicht um eine Absicherung der eigenen Ermächtigung für den Fall, dass die Klägerin zu 3) ihre eigene Ermächtigung (der Klägerin zu 4)) – und nur diese – erfolgreich angreift, sondern wiederholt erklärtes Ziel der Klägerin zu 4) ist es gerade, jegliche SPZ-Konkurrenz im Großraum B-Stadt/E-Stadt zu verhindern, weil dafür ihrer Auffassung nach kein Bedarf bestehe. Darüber hinaus hat die Klägerin zu 3) auch nicht isoliert die Auswahl der Klägerin zu 4) angefochten, sondern die Entscheidung des Beklagten insgesamt, weil sie bei dieser überhaupt nicht in eine etwaige Auswahl miteinbezogen worden war. Auch bei Obsiegen der Klägerin zu 3) (Aufhebung des Beschlusses vom 16.12.2021 insgesamt) besteht damit kein Bedürfnis für eine „vorsorgliche“ (isolierte) Anfechtung der Ermächtigung der Klägerin zu 1). Die vom BSG beschriebene Konstellation (erfolgreiche Anfechtung der Ermächtigung der Klägerin zu 4) durch die Klägerin zu 3) bei gleichzeitiger Bestandskraft der Ermächtigung der Klägerin zu 1)) steht bzw. stand hier nicht im Raum. Dass sich die Klägerin zu 4) – quasi aus einer eigentlichen Beigeladenenposition im ursprünglichen Verfahren S 13 KA 4/22 heraus – nunmehr gegen die Aufhebung des Beschlusses vom 16.12.2021 im vorliegenden erstinstanzlichen Gerichtsverfahren wenden kann, kann ihrer ursprünglichen eigenen Klage S 13 KA 3/22 nicht zur Zulässigkeit verhelfen. Lediglich ergänzend sei darauf hingewiesen, dass die ursprüngliche Klage S 13 KA 3/22 auch unbegründet sein dürfte, weil tatsächlich ein Bedarf für (mindestens) ein weiteres SPZ im Raum B-Stadt/E-Stadt besteht, wie der Beklagte festgestellt und das Bayer. LSG nach summarischer Prüfung im Beschluss vom 08.11.2022, L 12 KA 17/22 B ER, bestätigt hat. Im Hinblick auf geäußerte Bedenken, wie die SPZ-Versorgung im Raum B-Stadt/E-Stadt nach der vorliegenden Entscheidung ggf. weiter gewährleistet werden könne, merkt das Gericht Folgendes an: Sofern dieses Urteil in Rechtskraft erwächst, wäre es am Beklagten, über die dann wieder „offenen“ Anträge der Klägerinnen zu 1), 3) und 4) auf SPZ-Ermächtigung – möglichst zeitnah – zu entscheiden. (Die vorausgehenden Entscheidungen des ZA vom 19.05.2021 existieren rechtlich nicht mehr; denn die Aufhebung des Bescheides des BA führt nicht zu einer Wiederherstellung des Ausgangsbescheides des ZA; vielmehr ist die Entscheidung des ZA in der Entscheidung des BA aufgegangen, vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2012, B 6 KA 49/11 R). Wird Berufung gegen dieses Urteil eingelegt, so gilt die Anordnung der sofortigen Vollziehung des Beschlusses vom 16.12.2021 bzgl. der SPZ-Ermächtigungen der Klägerinnen zu 1) und 4) auch während des Berufungsverfahrens, § 154 Abs. 1 SGG iVm § 86a Abs. 1 und 2 Nr. 5 SGG (für ein etwaiges Revisionsverfahren vgl. § 165 SGG). 4. Kosten: Infolge der Verfahrensverbindung hat eine einheitliche Kostenentscheidung zu ergehen (Guttenberger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 113 SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 28). Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 und 3, § 161 Abs. 1 und 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Diese umfasst auch die durch übereinstimmende Erledigterklärung bzw. Klagerücknahme beendeten (ursprünglichen) Verfahren S 13 KA 5/20 und S 13 KA 7/20. Die Klägerinnen zu 1) bis 4) und der Beklagte tragen die Kosten des gesamten Rechtsstreits jeweils zu einem Fünftel. Alle fünf haben je ein Klageverfahren „verloren“ bzw. zurückgenommen (Klägerin zu 1): aufgrund ihres Klageabweisungsantrags in S 13 KA 4/22; Klägerin zu 2): Klagerücknahme S 13 KA 6/20; Klägerin zu 3): S 13 KA 7/20; Klägerin zu 4): S 13 KA 3/22; Beklagter: S 13 KA 4/22). Angesichts der Gesamtsituation hält es das Gericht im (ursprünglichen) Verfahren S 13 KA 5/20 ungeachtet einer etwaigen früheren Erfolgsaussicht der Klage in Ausübung billigen Ermessens auch nicht für angezeigt, dem Beklagten insoweit (zusätzliche) Kosten aufzuerlegen. Das Verfahren war – ebenso wie das Verfahren S 17 KA 7/20 – aufgrund des Beschlusses vom 16.12.2021 unzulässig (geworden) (siehe oben) und wurde dennoch erst in der mündlichen Verhandlung am 28.11.2023 für erledigt erklärt. Den Beigeladenen sind weder Kosten aufzuerlegen noch zu erstatten; sie tragen etwaige außergerichtliche Kosten selbst. Die gilt insbesondere auch für die Beigeladene zu 2), die sich zwar in die (ursprünglichen) Verfahren S 13 KA 5/20 und S 13 KA 6/20 (ebenso wie ins Verfahren S 13 KA 2/22 ER) eingebracht hat – dies allerdings nur anfänglich und mit eigenem Klageantrag auch nur im zurückgenommenen Verfahren S 13 KA 6/20. 5. Streitwert: Unter Zugrundelegung der Streitwertfestsetzung des LSG im Beschluss vom 08.11.2022, L 12 KA 17/22 B ER, setzt das Gericht den Streitwert auf 240.000,- € fest (geschätzter Gewinn aus sozialpädiatrischer Tätigkeit 20.000,- € pro Quartal, hochgerechnet auf drei Jahre). Dies gilt sowohl für den Streitwert vor als auch nach der Verfahrensverbindung; es ging und geht in allen Verfahren jeweils gleichermaßen um dasselbe Ziel einer SPZ-Ermächtigung.