S 1 KR 44/13

Leitsatz: 1. Der Vertragsarzt ist bei der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit gem § 31 BMV-Ä an die Vorgaben der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (juris: AURL) und die dort vorgesehene Verwendung der Muster gebunden. (Rn.24) 2. In dem nach Ende der Entgeltfortzahlung zu verwendenden Muster "Krankengeldauszahlschein" kann auch rückwirkend die ärztliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit erfolgen. (Rn.28) 3. Die in § 49 Abs 1 Nr 5 SGB 5 geforderte Meldung der Arbeitsunfähigkeit betrifft nur den Beginn der Arbeitsunfähigkeit, nicht jedoch die spätere Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit. (Rn.29) 1. Der Bescheid der Beklagten vom 16.1.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.3.2013 wird aufgehoben. 2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Krankengeld für die Zeiträume vom 12.11.2012 bis 15.11.2012 und vom 25.11.2012 bis 6.12.2012 zu gewähren. 3. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten. Die zulässige Klage hat in der Sache Erfolg. Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung von Krankengeld für die Zeiträume vom 12.11.2012 bis 15.11.2012 und vom 25.11.2012 bis 6.12.2012. Versicherte haben nach § 44 Abs 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder einer Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles konkret ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann. Ein Arbeitnehmer ist deshalb arbeitsunfähig, wenn er durch die Krankheit gehindert ist, die ihm konkret zugewiesene Arbeit zu verrichten. Krankheit ist ein regelwidriger Zustand des Körpers, des Geistes oder der Seele, der behandlungsbedürftig ist und/oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist dabei ein Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Die Klägerin war zum Zeitpunkt des Eintrittes der Arbeitsunfähigkeit als Verkäuferin beschäftigt. Diese Tätigkeit konnte sie aufgrund der von dem behandelnden Chirurgen genannten Diagnose „gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe an unteren Extremitäten“ ab dem 1.10.2012 nicht ausüben. Durch den Chirurgen war eine Resektion eines Granuloms an der rechten Ferse erfolgt, wie sich aus seinen Behandlungsunterlagen ergibt. In der Folgezeit kam es bis zum Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit am 9.12.2012 zu zahlreichen Behandlungen in Form von Nekrosenabtragungen. Bei der letzten während der Arbeitsunfähigkeit erfolgten Untersuchung am 6.12.2012 wurde dann Arbeitsfähigkeit ab 10.12.2012 festgestellt. Der Nachweis von Arbeitsunfähigkeit wird regelmäßig durch die Vorlage der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung geführt. Die Ausstellung dieser Bescheinigung erfolgt gemäß § 73 Abs 2 Nr 9 SGB V im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Arbeitsunfähigkeit darf nach § 31 Bundesmantelvertrag - Ärzte - (BMV-Ä) nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung bescheinigt werden. § 31 BMV-Ä nimmt ausdrücklich Bezug auf die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien, zu deren Berücksichtigung der Vertragsarzt verpflichtet ist. Die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien in der Fassung vom 1.12.2003, zuletzt geändert am 18.4.2013, enthalten in §§ 5 und 6 Regelungen über die Ausstellung von Bescheinigungen im Rahmen der Arbeitsunfähigkeit. § 5 Abs 1 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien sind Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1) für die Erstfeststellung einer Arbeitsunfähigkeit und während der Zeit des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auszustellen. Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung bzw der Fortzahlung von Entgeltersatzleistungen ist nach § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien ein Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit vom Vertragsarzt auf der Bescheinigung für die Krankengeldzahlung (Muster Nr 17) zu attestieren. Diese Bescheinigung ist stets mit allen aktuell die Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen auszustellen. Die Bescheinigung für die Krankengeldzahlung soll in der Regel nach § 6 Abs 2 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Ist es aufgrund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs offensichtlich sachgerecht, können längere Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden. Der behandelnde Chirurg Dr. S. hat demgemäß für die ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit, in denen die Klägerin Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegenüber ihrem Arbeitgeber hatte, die Arbeitsunfähigkeit auf dem Muster Nr 1 bescheinigt. Eine Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung auf dem Krankengeldauszahlschein konnte allerdings erst erfolgen, nachdem die Klägerin diesen Schein von der Beklagten erhalten hatte. Dies ist ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten erst Ende November 2012 erfolgt. Am 27.11.2012 wurden mehrere Schreiben der Beklagten an den Arbeitgeber der Klägerin, den behandelnden Arzt sowie an die Klägerin gesandt, so dass davon auszugehen ist, dass ihr der Krankengeldauszahlschein nicht vor Ende November 2012 vorgelegen hat. Nach § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Eine erste Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ist am 1.10.2012 durch Dr. S. erfolgt. Aus seinen Behandlungsunterlagen ergibt sich, dass auch bei den Folgeuntersuchungen bis zum 6.12.2012 weiterhin Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde, ein Wiedereintritt von Arbeitsfähigkeit in diesem Zeitraum ist nicht dokumentiert und aufgrund der Krankengeschichte der Klägerin auch nicht wahrscheinlich. Nach Ende der Entgeltfortzahlung am 11.11.2012 erfolgten Behandlungen am 12.11.2012, 15.11.2012, 20.11.2012, 23.11.2012 und 6.12.2012. Somit ist durchgehend Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt festgestellt worden. Die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit ist auch durch den behandelnden Arzt dokumentiert worden. Da er an die Vorschriften der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien gebunden war, durfte er nach Ende der Entgeltfortzahlung, wie er auch in seiner Stellungnahme gegenüber dem Gericht vom 2.5.2013 ausgeführt hat, keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nach Muster 1 mehr ausstellen. Die am 15.11.2012 ausgestellte Bescheinigung ist nach seinen Angaben durch einen Kollegen erfolgt, ansonsten hätte Arbeitsunfähigkeit auf dem Auszahlschein attestiert werden müssen. Da dieser Auszahlschein zum Zeitpunkt der Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Muster 1 am 15.11.2012 der Klägerin aber überhaupt noch nicht vorlag, konnte nur eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Muster 1 ausgestellt werden. Dr. S. hat auch nach Vorlage des Krankengeldauszahlscheins durch die Klägerin durchgehend Arbeitsunfähigkeit bis zum 9.12.2012 bescheinigt. Auf dem Auszahlschein ist als Datum der Vorstellung beim Arzt der 6.12.2012 angegeben, Arbeitsunfähigkeit wird noch bis zum 9.12.2012 bescheinigt. Da gemäß § 6 Abs 2 bei Verwendung des Krankengeldauszahlungsscheines die Arbeitsunfähigkeit auch rückwirkend bescheinigt werden kann, ergibt sich entgegen der Auffassung der Beklagten aus dem Auszahlschein nicht, dass für den Zeitraum vor dem 6.12.2012 von Dr. S. keine Arbeitsunfähigkeit festgestellt wurde. Im Gegenteil lässt sich aus § 6 Abs 2 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien in Verbindung mit dem verwendeten Vordruck ausdrücklich entnehmen, dass Arbeitsunfähigkeit auf dem nunmehr vorliegenden Auszahlschein ab dem Zeitpunkt der letzten Bescheinigung im Rahmen der Entgeltfortzahlung attestiert werden sollte. Bestätigt wird dies auch durch die vom behandelnden Arzt am 4.12.2012 gegenüber der Beklagten gemachten Angaben in dem von der Beklagten übersandten Vordruck. Dort hat er angegeben, Arbeitsfähigkeit bestehe voraussichtlich ab 10.12.2012. Hieraus kann umgekehrt nur geschlossen werden, dass für den Zeitraum vorher durchgehend Arbeitsunfähigkeit von ihm angenommen wurde. Der behandelnden Arzt musste auch nicht, nachdem die Beklagte der Klägerin nach Ende der Entgeltfortzahlung den Krankengeldauszahlschein nicht zeitnah zur Verfügung gestellt hatte, auf anderen Bescheinigungen Arbeitsunfähigkeit nachweisen, denn er konnte nach den Regelungen in § 6 Abs 2 Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien die Arbeitsunfähigkeit auf dem Krankengeldauszahlschein auch rückwirkend bescheinigen. Der Anspruch auf Krankengeld hat in den streitigen Zeiträumen auch nicht nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V geruht. Nach dieser Vorschrift ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet ist; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Die Klägerin hatte den Beginn der Arbeitsunfähigkeit durch Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ab 1.10.2012 gemeldet, diese Meldung begründete daher den Krankengeldanspruch nach Ende der Entgeltfortzahlung ab 11.11.2012. Dem kann die Beklagte nicht entgegenhalten, die Klägerin habe den Auszahlschein verspätet vorgelegt. § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V regelt ausdrücklich nur die Meldung bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit, enthält jedoch keine Bestimmungen hinsichtlich der Vorlage des Krankengeldauszahlscheines mit den Bestätigungen des Behandlers über die Fortdauer von Arbeitsunfähigkeit. Der von der Beklagten verwendete Vordruck enthält unter anderem ausdrücklich den Hinweis, dass der Auszahlschein spätestens am 20. des Monats zur Zahlung eingereicht werden muss. Dem ist die Klägerin nachgekommen, denn der Auszahlschein ist ausweislich des Posteingangsstempels der Beklagten am 17.12.2012 dort eingegangen. Damit ist sie ihren Obliegenheiten im Rahmen des Anspruchs auf Krankengeldzahlung nachgekommen. Da nach alledem entgegen der Auffassung der Beklagten Arbeitsunfähigkeit durchgehend vom 11.11.2012 bis 9.12.2012 ärztlich festgestellt worden ist, steht der Klägerin auch die Zahlung von Krankengeld durchgehend für den gesamten Arbeitsunfähigkeitszeitraum zu. Der Klage war deshalb in vollem Umfang stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld. Die am … 1959 geborene Klägerin ist seit 1997 als Verkäuferin in Teilzeit beschäftigt. Sie ist bei der Beklagten krankenversichert. Ab dem 1.10.2012 bescheinigte der Facharzt für Chirurgie Dr. S. aus H. bei der Klägerin Arbeitsunfähigkeit mit der Diagnose D21.2 GR „gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe an unteren Extremitäten“. Bei der Klägerin war die Resektion eines Granuloms an der rechten Ferse erfolgt. Bis zum 10.11.2012 wurde die Arbeitsunfähigkeit auf den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nach Muster Nr 1 dokumentiert. Die Bescheinigung vom 31.10.2012 bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bis zum 10.11.2012. Am 15.11.2012 wurde eine Folgebescheinigung ausgestellt, in der Arbeitsunfähigkeit bis zum 24.11.2012 bescheinigt wurde. Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber erfolgt bis zum 11.11.2012. Ende November 2012 übersandte die Beklagte der Klägerin daraufhin einen Krankengeldauszahlungsschein. Dieser Auszahlungsschein enthielt unten folgende Hinweise: „Wichtig: die Krankengeldauszahlung erfolgt bis zur Angabe der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit, die vom behandelnden Arzt zu bescheinigen ist. Bitte reichen Sie den Auszahlungsschein spätestens am 20. des Monats zur Zahlung in der oben angegebenen Dienststelle ein. Bei gewünschten Teilzahlungen ist der Auszahlungsschein immer vorzulegen. Für die Krankengeldauszahlung ist eine regelmäßige und lückenlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit von ihrem behandelnden Arzt erforderlich. Eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit ist spätestens am letzten Tag der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit ärztlich festzustellen. Sollte Ihr Arbeitsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit enden, teilen Sie uns dies bitte umgehend mit und melden sich persönlich und unverzüglich bei ihrer zuständigen Agentur für Arbeit.“ Auf dem Auszahlungsschein sind angegeben als Datum der Vorstellung beim Arzt der 6.12.2012, Arbeitsunfähigkeit wird bejaht bis zum 9.12.2012, sowie der 14.12.2012, an dem die Frage nach Arbeitsunfähigkeit verneint wird. Angegeben wird das Ende der Arbeitsunfähigkeit mit dem 9.12.2012. Ausweislich der Behandlungsunterlagen des Arztes fanden Behandlungstermine der Klägerin unter anderem statt am 31.10.2012, 5.11.2012, 8.11.2012, 12.11.2012, 15.11.2012, 20.11.2012, 23.11.2012, 4.12.2012, 6.12.2012 und 14.12.2012. Mit dem am 17.12.2012 bei der Beklagten eingegangenen Antrag auf Zahlung von Krankengeld begehrte die Klägerin die Zahlung von Krankengeld ab dem 12.11.2012. Sie legte dabei auch den Krankengeldauszahlungsschein vor. Auf einem dem behandelnden Arzt zugesandten Vordruck, der diesem offenbar Ende November 2012 zugesandt wurde, bescheinigte Dr. S. am 4.12.2012 durchgehende Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich bis zum 10.12.2012. Die Beklagte bewilligte Krankengeld für die Zeiträume vom 16.11.2012 bis 24.11.2012 und vom 7.12.2012 bis zum 9.12.2012 in Höhe von 32,94 Euro täglich, für die Zeiträume vom 12.11.2012 bis 15.11.2012 und vom 25.11.2012 bis 6.12.2012 lehnte sie die Zahlung von Krankengeld mit Bescheid vom 16.1.2013 mit der Begründung ab, Arbeitsunfähigkeit sei nicht durchgehend ärztlich bescheinigt worden. Die Klägerin legte Widerspruch ein und trug zur Begründung vor, sie sei durchgehend arbeitsunfähig gewesen. Dr. S. bestätigte in einer Bescheinigung vom 24.1.2013 die durchgehende Arbeitsunfähigkeit bis zum 9.12.2012. Mit Widerspruchsbescheid vom 11.3.2013 wurde der Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte im Wesentlichen aus, das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit sei durch lückenlose Nachweise zu erbringen. Im Fall der Klägerin habe ein Anspruch auf Krankengeld aufgrund der ab 1.10.2012 bestehenden Arbeitsunfähigkeit vom 16.11.2012 bis zum 24.11.2012 bestanden. Ab dem 12.11.2012 sei nicht rechzeitig die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Denn die weitere Arbeitsunfähigkeit sei erst am 15.11.2012 und somit nach dem letzten zuvor bescheinigten Tag der Arbeitsunfähigkeit, hier 10.11.2012, festgestellt worden. Ebenso habe Anspruch auf Krankengeld für die Zeit vom 7.12.2012 bis zum Ende der Arbeitsunfähigkeit am 9.12.2012 bestanden. Ab 25.11.2012 sei nicht rechtzeitig die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden, denn Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit sei erst am 6.12.2012 und somit nach dem letzten zuvor bescheinigten Tag der Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Für die Zeit vom 12.11. bis 15.11.2012 und vom 25.11.2012 bis 6.12.2012 sei keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung eingereicht worden. Diese sei jedoch Voraussetzung für den Krankengeldanspruch. Hiergegen richtet sich die am 4.4.2013 beim Sozialgericht Trier eingegangene Klage. Die Klägerin trägt vor, sie sei ununterbrochen vom 1.10.2012 bis 9.12.2012 arbeitsunfähig erkrankt gewesen. Daher habe sie durchgehend ab dem Ende der Entgeltfortzahlung Anspruch auf Krankengeld. Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 16.1.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.3.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, Krankengeld für den Zeitraum vom 12.11.2012 bis 15.11.2012 und vom 25.11.2012 bis 06.12.2012 zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hält ihre Entscheidungen für rechtmäßig. Die Kammer hat eine Auskunft bei Dr. S. eingeholt. Insoweit wird auf Bl 16 bis 20 der Gerichtsakte verwiesen. Im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.