7 K 204/08

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Kostenentscheidung ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Tatbestand: Die Klägerin zeigte im Juni 1978 das streitgegenständliche Arzneimittel nach Artikel 3 § 7 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelrechts mit den wirksamen Bestandteilen Ginkgo biloba Urtinktur 5 mg Espeletia D 3 200 mg Secale cornutum D 4 200 mg Myrtillocactus geometrizans D 2 50 mg Nicotiana tabacum D 6 200 mg Plumbum metallicum D 8 300 mg und den Anwendungsgebieten: Bei peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen wie Claudicatio intermittens, Morbus Raynand und Endangiitis obliterans bei koronaren Durchblutungsstörungen funktioneller und organischer Genese, bei zerebraler Mangeldurchblutung, vor allem in der Geriatrie infolge von Zerebralsklerose an. Sie stellte am 24.04.1990 den sog. Kurzantrag, in dem sie als Anwendungsgebiete angab: Arterielle Durchblutungsstörungen wie z. B. Claudicatio intermittens (Stadium II nach Fontaine), pektanginöse Beschwerden, Kopfschmerzen infolge von Durchblutungsstörungen bei Arteriosklerose. In dem am 11.03.1993 gestellten sog. Langantrag waren die Anwendungsgebiete angegeben mit: Die Anwendungsgebiete entsprechen den homöopathischen Arzneimittelbildern. Dazu gehören: Arterielle Durchblutungsstörungen mit Schmerz- und Angstgefühl in der Herzgegend, mit Kopfschmerzen infolge von Durchblutungsstörungen bei Arterienverkalkung. Die Klägerin legte mit Schreiben vom 12.03.1998 eine Gebrauchsinformation vor, in der das Anwendungsgebiet lautete: Unterstützende Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen vor allem in der Geriatrie. Mit Schreiben vom 07.08.2002 legte die Klägerin eine von Frau Dr. med. S. G. verfasste Stellungnahme nach § 22 Abs. 3 a) AMG zu N. vor. Mit Mängelschreiben vom 19.08.2005, zugestellt am 22.08.2005, gab das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) der Klägerin Gelegenheit, den in der formalen pharmazeutischen Stellungnahme, der Stellungnahme zur Qualität sowie zur Klinik, Pharmakologie und Toxikologie aufgeführten Mängeln binnen 12 Monaten abzuhelfen. In der Stellungnahme zur Klinik heißt es u. a., es sei beabsichtigt, die Verlängerung der Zulassung zu versagen, da das Arzneimittel nicht nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ausreichend geprüft worden sei, die von der Klägerin angegebene therapeutische Wirksamkeit nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse unzureichend begründet sei, Anhaltspunkte für Risiken bestünden, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgingen und eine ausreichende Begründung fehle, dass jeder arzneilich wirksame Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste. Die Wirksamkeit für die beanspruchte Indikation "Unterstützende Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen vor allem in der Geriatrie" werde weder durch die Aufbereitungsmonografien noch durch das zusätzliche wissenschaftliche Erkenntnismaterial ausreichend für alle Einzelstoffe oder das Kombinationspräparat belegt. Auf Basis der Monografien der Kommission D leisteten die Bestandteile Ginkgo biloba, Myrtillocactus geometrizans und Nicotiana tabacum keinen positiven Beitrag zu dem beantragten Anwendungsgebiet. Aufgrund der unzureichenden Kombinationsbegründung sei nicht nachvollziehbar, inwiefern jeder Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste. Die als wissenschaftliches Erkenntnismaterial gemäß § 22 Abs. 3 AMG bereits zum 16.06.1998 vorliegende randomisierte, Placebo kontrollierte Doppelblindstudie von 1987 (biometrische Auswertung von 1994) könne nicht als Beleg der Wirksamkeit des Arzneimittels bei der Behandlung aller arteriellen Durchblutungsstörungen, besonders (derjenigen) in der Geriatrie, angesehen werden. Die Studie sei aufgrund der aufgezeigten erheblichen inhaltlichen und methodischen Mängel nicht geeignet, die Wirksamkeit des Präparates bei der beantragten Indikation zu belegen und könne auch nicht zum Beleg der Wirksamkeit des Präparates bei "periphere arterielle Durchblutungsstörung" herangezogen werden. Die Klägerin übersandte unter dem 17.08.2006 das Mängelbeseitigungsschreiben nebst entsprechender Unterlagen. Gleichzeitig legte sie eine Änderungsanzeige vor, laut der sie den arzneilich wirksamen Bestandteil Myrtillocactus geometrizans D2 herausnahm und bei den arzneilich wirksamen Bestandteilen u. a. die Urtinktur von Ginkgo biloba in eine D6 änderte. Das Anwendungsgebiet war nunmehr angegeben mit "Die Anwendungsgebiete entsprechen den homöopathischen Arzneimittelbildern. Dazu gehören: Arterienverkalkung (allgemeine Arteriosklerose)." In der Gebrauchsinformation war das Anwendungsgebiet angegeben mit: " ....Dazu gehören: Unterstützende Behandlung von Arterienverkalkung." Im Hinblick auf die beabsichtigte vollständige Versagung legte das BfArM den Vorgang der zuständigen Kommission D zur Stellungnahme vor. Diese stimmte in ihrer Sitzung vom 20.11.2007 mit 7 Ja-Stimmen bei einer Enthaltung und einer Gegenstimme für eine Versagung der Verlängerung der Nachzulassung. Das BfArM lehnte mit dem am 30.11.2007 gefertigten und am 11.12.2007 abgesandten Bescheid die Verlängerung der Zulassung des streitgegenständlichen Arzneimittels ab, da dieses Mängel im Sinne von § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, Nr. 4 und Nr. 5 a AMG aufweise. Das vorgelegte Erkenntnismaterial sei zum Beleg der therapeutischen Wirksamkeit in der mit der Nachlieferung vom 17.08.2006 beanspruchten Indikation "Unterstützende Behandlung von Arterienverkalkung" nicht ausreichend. Das von der Kommission D erstellte Papier zu den "Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" vom 09.10.2002 enthalte hinsichtlich des je nach Schwere des Indikationsanspruchs erforderlichen Erkenntnismaterials Vorgaben. Arteriosklerose sei ein Risikofaktor für Herzinfarkt, Schlaganfall, periphere AVK und Niereninsuffizienz. Im Hinblick darauf könne die Indikation des streitgegenständlichen Arzneimittels nicht einem Grad I des Kriterienpapiers zugeordnet werden. Aufgrund der möglichen Schwere der Folgeerkrankungen sei weiteres Erkenntnismaterial zur Wirksamkeit vorzulegen. Nach den Bewertungskriterien der Kommission D gemäß § 25 Abs. 6 und 7 AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel" vom 24.04.1997 müssten Kombinationen so zusammengesetzt sein, dass jeder Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leiste, d. h., dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs glichen oder ergänzten. Der Indikationsanspruch der Kombination sei nicht identisch mit der Summe der Indikationsansprüche der Einzelmittel. Die Einzelbestandteile Ginkgo biloba sowie Nicotiana tabacum leisteten auf der Basis der Monographien der Kommission D keinen positiven Beitrag, da dort für Ginkgo biloba die Indikationen "Mandelentzündung; Kopfschmerz; Schreibkrämpfe" und für Nicotiana tabacum die Indikationen "Beschwerden bei Blutdruckabfall, Brechdurchfall; Angina pectoris" angezeigt seien. Aus zitierten Untersuchungen mit standardisierten phytotherapeutischen Extrakten lasse sich kein positiver Beitrag für die homöopathische Zubereitung Ginkgo biloba ableiten. Die vorgelegte Studie betreffe die Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit bei peripheren Durchblutungsstörungen der unteren Extremität und belege damit nicht das Anwendungsgebiet "Arteriosklerose". Die Studie weise zudem erhebliche Mängel auf, die ihre Aussagekraft einschränkten. Die Kommission D habe sich für eine Versagung der Verlängerung der Zulassung ausgesprochen. Diesem Votum schließe sich die Beklagte an. Die Klägerin hat am 09.01.2008 Klage erhoben. Sie trägt vor: Jeder der fünf arzneilich wirksamen Bestandteile - und namentlich die Bestandteile Ginkgo biloba und Nicotiana tabacum - leiste einen Betrag zur positiven Beurteilung des Fertigarzneimittels N. N mit Blick auf die Indikation "Zur unterstützenden Behandlung von Arterienverkalkung - allgemeine Arteriosklerose". Bei Ginkgo biloba sei in der Monographie als Indikation Schreibkrämpfe angegeben und somit eine Erkrankung, die aus medizinischer Sicht eine mögliche Folge einer Arteriosklerose und also der von der Klägerin beanspruchten Indikation sei. Schreibkrämpfe wiesen zudem eine enge Verwandtschaft zur Claudicatio intermittens auf, hinsichtlich der die Klägerin eine Studie initiiert habe. Beide Krankheiten seien auf eine auf Arteriosklerose beruhenden Ischämie zurückzuführen. Bei der Arteriosklerose handele es sich um eine physiologischen Vorgang, der nicht zwangsläufig zu einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder zu sonstigen schwerwiegenden Erkrankungen führen müsse. Zur Wirksamkeit von Ginkgo biloba im angezeigten Anwendungsgebiet werde u.a. auf die in der Nachzulassung zitierte Quelle von Gawlik hingewiesen. Der von der Beklagten bemängelte phytotherapeutische Begründungsansatz sei im Hinblick darauf, dass es sich zunächst bei Ginkgo biloba um die Urtinktur gehandelt habe, gerechtfertigt gewesen, könne der Klägerin aber heute, nachdem sie auf das Mängelschreiben der Beklagten hin die Urtinktur in eine D 6 Potenzstufe geändert habe, nicht mehr entgegengehalten werden. In der Monographie zu Nicotiana tabacum sei als Indikation u.a. die Angina pectoris angegeben. Als Angina pectoris bezeichne man einen Schmerz in der Brust, der durch eine Durchblutungsstörung des Herzens ausgelöst werde. Diese Durchblutungsstörung beruhe meistens auf einer Engstelle (Stenose) eines Herzkrankgefäßes. Somit bestehe auch hier ein enger Zusammenhang mit der Arteriosklerose, die eine notwendige Bedingung einer Angina pectoris sei. Das Fertigarzneimittel N. N zeige eine angemessene therapeutische Wirksamkeit, was von der Klägerin sowohl durch die vorgelegte Studie als auch durch die Auswertung der vorhandenen Literatur belegt worden sei. Der Vorwurf der Beklagten, die in der Studie geprüfte Indikation Claudicatio intermittens sei nicht identisch mit der nunmehr beanspruchten Indikation Arteriosklerose, sei zurückzuweisen. Die Claudicatio intermittens sei nämlich eine mögliche Folgeerkrankung der arteriellen Verschlusskrankheit, die in einem späteren Stadium der arteriellen Verschlusskrankheit belastungsabhängig auftreten könne. Die Arteriosklerose sei somit notwendige Bedingung für die Claudicatio intermittens. Die weitere Kritik der Beklagten der Studie sei ebenfalls unzutreffend (wird ausgeführt). Der Wirksamkeitsnachweis durch die Studie und durch die Auswertung der vorhandenen Literatur genüge den Kriterien, die die Kommission D im Papier "Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie" aufgestellt habe sowie den Anforderungen der Arzneimittelprüfrichtlinie bzw. der Richtlinie 2003/63/EG. Die Arteriosklerose an sich sei eine den Patienten wenig beeinträchtigende Erkrankung, so dass als Erkenntnismaterial nach den Kriterien der Kommission D aktualisiertes wissenschaftliches Erkenntnismaterial unter Einfluss der Monografien der Kommission D bereits ausreiche, mithin Material des Evidenz-Levels IV. Dieses Erkenntnismaterial habe die Klägerin unstreitig vorgelegt. Die Klägerin habe zudem im Mängelbeseitigungsschreiben drei verschiedene Autoren zitiert, die als Indikationen Arteriosklerose oder Durchblutungsstörungen angeführt hätten. Letztendlich habe sich die Beklagte bei der Ausübung ihres Ermessens mit der Tatsache eines nicht eindeutigen Votums der Kommission D auseinandersetzen müssen. Es habe nämlich neben 7 Mitgliedern, die die Versagung befürworteten, auch eine Enthaltung und eine Gegenstimme gegeben. Dementsprechend sei das Votum der Kommission D nicht einstimmig gewesen. Die Klägerin beantragt, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.12.2007 zu verpflichten, über den Antrag der Klägerin auf Verlängerung der Zulassung des Arzneimittels "N. N" unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie trägt vor: Nach den "Bewertungskriterien der Kommission D für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel" vom 24.04.1997 habe die Klägerin die Wirksamkeit des streitgegenständlichen Arzneimittels in dem beanspruchten Anwendungsgebiet nicht belegt. Bei schwerwiegenden Erkrankungen wie der hier in Rede stehenden müsse nach den Kriterien der Kommission D aussagekräftiges, präparatespezifisches Erkenntnismaterial vorgelegt werden. Bei der Arteriosklerose handele es sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht um eine leichte Erkrankung. Die Arteriosklerose als chronisch-progrediente Störung sei in ihren (asymptomatischen) Anfangsstadien für einen Laien nicht erkennbar. Sie sei lediglich mit apparativen Verfahren sicher diagnostizierbar, weder selbstlimitierend noch (in den symptomatischen Stadien) wenig belastend, wie die Klägerin selber konzediere. Die Klägerin beanspruche nicht die Beeinflussung der Durchblutung oder die Verbesserung von Symptomen, die sich in der Folge von Arteriosklerose ergeben, sondern die therapeutische Beeinflussung der Arteriosklerose selbst als Anwendungsgebiet. Hierbei handele es sich um einen morphologischen Befund, als dessen therapeutische Beeinflussung nur die Veränderung eben dieses Befundes gelten könne. Die vorgelegte Studie belege nicht die Wirksamkeit der Kombination bei dem beanspruchten Anwendungsgebiet, da - abgesehen von den methodischen Mängeln - die Studie die Veränderung der schmerzfreien Gehstrecke als Zielparameter gewählt habe. Es ergebe sich nicht für jeden arzneilich wirksamen Bestandteil des streitgegenständlichen Arzneimittels aus den Einzelmonographien eine Begründung der Wirksamkeit in dem beanspruchten Anwendungsgebiet. Ersichtlich sei aus den Monographien für Ginkgo biloba und Nicotianum tabacum kein Beitrag für das Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung von Arterienverkalkung, allgemeine Arteriosklerose" ableitbar. Auch für Espeletia sei die Arteriosklerose nicht Bestandteil des monographierten Anwendungsgebietes. Die Monographie zu Secale gebe Durchblutungsstörungen, nicht aber Arteriosklerose an. Die Wirksamkeit von Secale liege eher im Bereich von Durchblutungsstörungen, die durch Vasospasmen verursacht würden. Einzig in der Monographie zu Plumbum werde Arteriosklerose als Indikation genannt. Die Verlängerung der Zulassung sei daneben auch wegen der nicht ausreichenden Begründung des Beitrags der Einzelbestandteile zur positiven Beurteilung des Arzneimittels zu versagen gewesen. Mindestens hinsichtlich der Bestandteile Ginkgo und Tabacum aber auch betreffend Espeletia und Secale sei die Kombination unzureichend begründet worden. Die unzureichende Kombinationsbegründung könne nicht durch Studien mit der Kombination ersetzt werden, da von der Wirkung der Kombination nicht auf den positiven Beitrag jedes Einzelbestandteils geschlossen werden könne. Letztendlich habe die Klägerin den Anwendungsbereich von 1978 eindeutig verlassen da sie nunmehr statt einer Beeinflussung der Durchblutung bzw. der Symptomatik ihrer Störung die therapeutische Beeinflussung pathologischer Veränderungen der Gefäßwände als Anwendungsgebiet beanspruche. Hierbei handele es sich um einen nicht behebbaren Rechtsmangel, der Kraft Gesetzes zum Verlust der fiktiven Zulassung führe. Denn das Arzneimittel diene nunmehr nicht mehr im Wesentlichen der Behandlung der gleichen, im Jahre 1978 angezeigten Grunderkrankung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte, die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen sowie den Verwaltungsvorgang der Beklagten und ihre Dokumentationsunterlagen. E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf erneute Entscheidung über ihren Antrag auf Verlängerung der Zulassung ihres Arzneimittels "N. N". Der Versagungsbescheid des BfArM vom 11.12.2007 - Ordnungs-Nr.: 00000, Bearbeitungsn-Nr.: 0000000 - ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 VwGO. Der Bescheid der Beklagten ist zunächst nicht wegen eines erheblichen Verfahrensfehlers rechtswidrig. Hinsichtlich der Beteiligung der Kommission D liegt kein Verfahrensfehler vor. Gemäß § 25 Abs. 7 Satz 4 AMG ist die zuständige Kommission D zu beteiligten, wenn die Entscheidung ein homöopathisches Arzneimittel betrifft, sofern eine vollständige Versagung beabsichtigt oder die Entscheidung von grundsätzlicher Bedeutung ist. Laut Vermerk vom 31.10.2006 war eine Versagung seitens des BfArM beabsichtigt. Die Kommission D ist im Hinblick auf die vorgesehene Versagung danach am 20.11.2007 ordnungsgemäß beteiligt worden. Ihr ist Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden und sie hat über die Versagung abgestimmt. Sie hat dabei mit 7 Stimmen bei einer Enthaltung und einer Gegenstimme für die Versagung der Verlängerung der Zulassung gestimmt. Dass die Kommission D über den abzustimmenden Sachverhalt nicht oder nicht ausreichend informiert war, wie dies aus den Äußerungen der Klägerin und ihres Prozessbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung hervorgeht, ist von den Kommissionsmitgliedern nicht vorgetragen worden und dem Protokoll der Sitzung vom 20.11.2007 im Übrigen auch nicht zu entnehmen. Das Votum der Kommission ist von der Beklagten auch in ihrer Entscheidung berücksichtigt worden. Die Kammer lässt offen, ob die fiktive Zulassung des Arzneimittels im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts noch fortbesteht oder durch eine unzulässige Änderung der Anwendungsgebiete durch die Änderungsanzeige im Mängelbeseitigungsschreiben vom 17.08.2006 erloschen ist und damit nicht mehr Grundlage einer Verlängerung der Zulassung sein kann. Jedenfalls steht einer Verlängerung der Zulassung nach § 105 Abs. 4 f Satz 1 AMG der Versagungsgrund des § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG entgegen. Die Beklagte hat die Nachzulassung gemäß § 105 Abs. 5 Satz 1 und 2 AMG zu Recht versagt, da die Klägerin dem mit Schreiben vom 19.08.2005 zutreffend gerügten Mangel der unzureichenden Kombinationsbegründung innerhalb der gesetzlichen Höchstfrist von 12 Monaten nicht abgeholfen hat. Nach § 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5a AMG liegt ein Versagungsgrund vor, wenn bei einem Arzneimittel, das mehr als einen Wirkstoff enthält, eine ausreichende Begründung fehlt, dass jeder Wirkstoff einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Oberverwaltungsgerichts NRW besteht auch im Nachzulassungsverfahren für homöopathische Arzneimittel die Pflicht, die Sinnhaftigkeit einer Arzneimittelkombination durch wissenschaftliches Erkenntnismaterial zu unterlegen, wobei die Besonderheiten der homöopathischen Therapierichtung zu berücksichtigen sind, BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - ; OVG NRW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - ; daran anschließend VG Köln, Urteil vom 21.04.2009 - 7 K 2694/07 - . Hierbei können bei der Begründung des positiven Beitrags der einzelnen Bestandteile die Erleichterungen des § 22 Abs. 3 AMG genutzt und anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial anstelle klinischer Prüfungen vorgelegt werden. Dieses ist entsprechend dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der jeweiligen Therapierichtung zu bewerten, BVerwG, Urteil vom 16.10.2008 - 3 C 23.07 - unter Hinweis auf den Ersten Abschnitt Absatz 7 der Arzneimittelprüfrichtlinien, Anlage zur Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Anwendung der Arzneimittelprüfrichtlinien vom 11.10.2004 - BAnz. S. 22037. Welches Erkenntnismaterial nach dem Selbstverständnis und der Eigenerfahrung der homöopathischen Therapierichtung geeignet ist, die Wirksamkeit eines Arzneimittels und den positiven Beitrag der einzelnen Bestandteile eines Arzneimittels zum Therapieerfolg zu begründen, ergibt sich aus den "Bewertungskriterien der Kommission D nach § 25 Abs. 6 und 7 des AMG für fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel" vom 24.04.1997 (BAnz. S. 6224) und aus den "Kriterien für Erkenntnismaterial zu klinischen Indikationen in der Homöopathie vom 09.10.2002" der Kommission D (abgedruckt bei Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, A.2.13 g). Denn hierbei handelt es sich um sog. antizipierte Sachverständigengutachten, die das Selbstverständnis der Therapierichtung dokumentieren, BVerwG, Urteil vom 16.10.2008, a.a.O. und Beschluss vom 08.01.2007 - 3 B 16.06 - Pharmarecht 2007, 159; OVG NRW, Urteil vom 29.04.2008 - 13 A 4996/04 - . Nach den Bewertungskriterien von 1997 müssen fixe Kombinationen homöopathischer Einzelmittel so zusammengesetzt sein, "dass jeder Bestandteil einen Beitrag zur positiven Beurteilung des Arzneimittels leistet, d. h. , dass sich die Arzneimittelbilder der Einzelbestandteile hinsichtlich des Indikationsanspruchs gleichen oder ergänzen. ... Die Beurteilung bekannter fixer Kombinationen erfolgt unter Verwertung der Monographien der Einzelstoffe. Sofern Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der fixen Kombination nach Zusammensetzung, Dosierung, Darreichungsform und Anwendungsgebieten aufgrund der Monographien der Einzelstoffe nicht bestimmbar sind, ist zusätzliches wissenschaftliches Erkenntnismaterial erforderlich." Zu Recht hat die Beklagte im Mängelverfahren die fehlende Kombinationsbegründung für das Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen vor allem in der Geriatrie" angemahnt. Eine den o. g. Anforderungen entsprechende Kombinationsbegründung liegt weder im Gutachten von Dr. Hölzer vom 09.11.1990 noch in der Stellungnahme von Dr. G. vom 06.08.2002 vor. Dr. Hölzer führt in seinem Gutachten als Anwendungsgebiet unter Bezugnahme auf die Monographie der Kommission D zu Ginkgo biloba "Kopfschmerz" an, was nicht dem von der Klägerin zunächst beantragten Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen vor allem in der Geriatrie" entspricht. Dies gilt ebenso für das von Dr. G. unter Berufung auf Monographie angegebene weitere Anwendungsgebiet "Schreibkrämpfe". Ihr Hinweis auf hämorheologische Effekte und auf eine Studie mit einem Ginkgo-Extrakt, deren positive Ergebnisse sich lediglich auf die Verbesserung der Gehstrecke beziehen, ist kein Beleg für den positiven Beitrag von Ginkgo biloba im zunächst angezeigten Anwendungsgebiet. Die Klägerin hat den positiven Beitrag des Bestandteils Ginkgo biloba aber auch zu dem nunmehr aufgrund des Mängelschreibens der Beklagten beantragten Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung von Arterienverkalkung (allgemeine Arteriosklerose)" nicht ausreichend begründet. Die Klägerin kann sich nicht zur Begründung der Kombination auf die Einzelmonographie zu Ginkgo biloba stützen. Die Monographie der Kommission D (BAnz. 22.11.1985) nennt als Anwendungsgebiete nämlich lediglich "Mandelentzündung, Kopfschmerz, Schreibkrämpfe". Eine positive Wirkung auf den morphologischen Befund der Arterienverkalkung (allg. Arteriosklerose) kann hieraus nicht entnommen werden. Soweit die Klägerin ausführt, dass Kopfschmerz und Schreibkrämpfe in Zusammenhang mit Durchblutungsstörungen stehen, reicht eine solch plausible theoretische Begründung im Rahmen der Kombinationsbegründung als Beleg für die positive Wirkung von Ginkgo biloba im beantragten Anwendungsgebiet "Unterstützende Behandlung von Arterienverkalkung (allgemeine Arteriosklerose)" nicht aus, da Kopfschmerz und Schreibkrampf unterschiedliche Ursachen, wie etwa Verspannung, haben können, die mit dem Anwendungsgebiet der Arteriosklerose, worunter die krankhafte Veränderung der Arterien mit Verhärtung, Verdickung, Elastizitätsverlust und Lichtungseinengung (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch) bzw. eine Systemerkrankung der Schlagadern , die zu Ablagerungen von Blutfetten, Thromben, Bindegewebe und in geringen Mengen auch Kalk in den Gefäßwänden (http://de.wikipedia.org/wiki/Arteriosklerose, 02.12.2009) zu verstehen ist, nicht in Zusammenhang stehen. Die Klägerin beansprucht auch nicht - wie von der Beklagten zutreffend ausgeführt - die Beeinflussung der Durchblutung oder die Verbesserung von Symptomen, die sich in der Folge von Arteriosklerose ergeben, sondern die therapeutische Beeinflussung der Arteriosklerose selbst als Anwendungsgebiet. Es sind daher die beanspruchten Wirkungen im Anwendungsgebiet durch anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial für den Einzelstoff zu belegen, welches eine Aussagekraft haben muss, die in etwa den Ergebnissen nach § 22 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 AMG entspricht. Vgl. OVG NRW, Beschlüsse vom 01.07.2009 - 13 A 2603/07 - , vom 06.07.2009 - 13 A 2988/07 und vom 29.07.2009 - 13 A 1639/07 - . Zur Begründung eines positiven Beitrags von Gingko biloba hat die Klägerin aber auch im Mängelbeseitigungsverfahren kein diesen Anforderungen genügendes anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial vorgelegt. Die von ihr vorgelegte Literatur benennt zudem noch nicht einmal das Anwendungsgebiet der Arterienverkalkung (allgem. Arteriosklerose). Im Einzelnen: Voisin führt unter Gingko biloba in Materia Medica, 1969, (15) als Indikationsgebiete an "Linksseitige Mandelentzündung, linksseitiger Kopfschmerz temporal oder supra-orbital, Schreibkrampf der rechten Hand", ohne Quellenangabe, Darlegung der Wirkungsweise, des Wirkungsortes und Hinweis auf wissenschaftliche Untersuchungen. Unger zitiert ihn in seinem Aufsatz in Leesers Handbuch der Homöopathie von 1973 (18) unter "bewährte Indikationen: Linksseitiger, temporaler bzw. supraorbitaler Kopfschmerz, Schreibkrampf der rechten Hand, oft mit Tremor, Linksseitige trockene, subakute Angina mit Zwang zum Räuspern" ohne weitere Angaben zu machen. Leo Willin ( 20) fasst in einem Online-Repetitorium die Anwendungsgebiete "Arterielle, periphere und zerebrale Durchblutungsstörungen, Claudicatio intermittens" zusammen und fügt hinzu "bewährt", gibt allerdings keine wissenschaftlichen Prüfungen oder wissenschaftliche Literatur für diese Feststellungen an. Swoboda und König stellen in Ginkgo biloba Homöopathische Arzneimittelprüfungen (16, 17, 21) die positive Beeinflussung des Hirnstoffwechsels durch Ginkgo biloba und seine Wirkung auf das Gefäßsystem fest und zitieren im Übrigen die Angaben der in sonstiger Literatur zu findenden Anwendungsgebiete wie Voisin und Dr. Lea de Mattos. In Materia Medica, A Proving of ginkgo biloba D30, Wien 1993, stellen die beiden Autoren nochmals fest: "It is a drug for dysfunction of the brain, for vertigo and tinnitus". Angaben zu dem von der Klägerin angezeigten Anwendungsgebiet werden nicht gemacht. Schadde (23) schildert in "Der wahre Weltenbaum", HZ I798, die positive Wirkung von Ginkgo Extrakten in Zellkuren oder an Versuchstieren auf die Erweiterung der arteriellen Blutgefäße und dadurch die Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes. Da hierzu Quellenangaben wie auch eine wissenschaftlich kritische Diskussion zu diesen Untersuchungen fehlen, zudem diese Untersuchungen nur in Zellkulturen und an Versuchstieren erfolgt sind und letztendlich mit Extrakten durchgeführt wurden, können die Angaben von Schadde nicht als Beleg für das Anwendungsgebiet Arteriosklerose in der Homöopathie herangezogen werden. Schadde gibt dies auch selbst nicht als Indikation an. Die Ausführungen von Köhler im Lehrbuch der Homöopathie, Praktische Hinweise zur Arzneiwahl, 1994 (27), betreffen die Anwendung von Ginkgo biloba in der Nachbehandlung, was nicht das Anwendungsgebiet des streitgegenständlichen Arzneimittels ist. Desweiteren ist die Aussage "Das Ergebnis der Nachbehandlung hängt ab von der Beeinflussbarkeit der Grundkrankheit: Die Entwicklung der Arteriosklerose kann durch sinnvolle Lebensführung und Arznei zum Stillstand kommen oder sich zumindest verlangsamen" ohne Quellenangabe und wissenschaftliche Diskussion sowie hinsichtlich der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Wirkung von Ginkgo biloba vage und genügt nicht den oben genannten Anforderungen an wissenschaftliches Erkenntnismaterial. Dies gilt auch für die bei Murphy, 2004, (28) - "Concentration, poor. Memory, weak. Mental weakness." und Vonarburg, Homöotanik, (29) "mentale und psychische Schwäche, Vergesslichkeit, Konzentrationsstörung, Kopfschmerzen .." , sowie Mc Ivor, Ginkgo biloba-a proving, 1975, (19) "Memory weak and thinking difficult" genannten Indikationen in der Homöopathie. Allein Gawlik macht in seinem Aufsatz "Periphere arterielle Durchblutungsstörungen", DAZ-Fortbildung Homöopathie, 1987, (24) nähere Angaben zur Wirkungsweise von Ginkgo biloba, ohne allerdings die Quellen und Untersuchungen bzw. die Doppelblindstudie zu nennen, darzulegen und zu diskutieren. Aus diesem Grund sowie wegen der Tatsache, dass die Untersuchungen mit einem standardisierten Ginkgo-Extrakt durchgeführt wurden, kann auch dieser Aufsatz nicht als Beleg für Ginkgo biloba im Anwendungsgebiet dienen. Auch Gawlik hat noch keine endgültige Schlussfolgerung aus den Untersuchungen für ein Anwendungsgebiet in der Homöopathie gezogen, da er lediglich feststellt: "Obgleich die Untersuchungen mit einem standardisierten Ginkgo-Extrakt durchgeführt wurden, können daraus auch Konsequenzen für eine homöotherapeutische Verwendung des Präparates gemacht werden." In seinem Therapiekompendium, Gefäßerkrankungen, 1998, (26) gibt Gawlik das Therapiegebiet mit "Beginnende Durchblutungsstörungen" an und sieht Ginkgo biloba im Wesentlichen als Begleitmedikation "Ginkgo biloba wirkt am besten zusammen mit dem richtigen Konstitutionsmittel". Soweit die Klägerin im Gutachten von Dr. S. G. auf Maury hinweist, dessen zwei Arzneimittelprüfungen im Jahre 1933 Grundlage für die von Voisin und ihm folgend Unger angegebenen Indikationen gewesen sein sollen, kann hierzu keine Feststellung getroffen werden, da die Untersuchungen von Maury nicht vorgelegt wurden und nicht überprüft werden kann, ob die damaligen Arzneimittelprüfungen heutigen wissenschaftlichen Anforderungen entsprechen. Es ist der vorgelegten Literatur demnach keine Begründung für einen positiven Beitrag des Einzelstoffes Ginkgo biloba im genannten Anwendungsgebiet zu entnehmen. Auch im Gutachten von Dr. Hölzer, 09.11.1990, wird für Ginkgo biloba der Kopfschmerz als Indikation angegeben. Im Mängelbeseitigungsschreiben der Klägerin werden ebenfalls im Wesentlichen die Wirkungen im Bereich der zerebralen Durchblutungsstörungen herausgestellt. Soweit die Klägerin zur Begründung der Kombination für Ginkgo biloba die Studie aus dem Jahre 1987 zugrundelegt, ist festzustellen, dass diese keine Aussage zum beantragten Anwendungsgebiet trifft sondern allenfalls zur Indikation Claudicatio intermittens herangezogen werden kann. Das Gericht braucht sich daher nicht mit den von der Beklagten vorgetragenen augenfälligen Fehlern der Studie auseinanderzusetzen. Nach Auffassung der Kammer ist auch ein positiver Beitrag des Wirkstoffs Nicotianum tabacum zweifelhaft, da die Monographie der Kommission D (BAnz. vom 19.06.1986) für diesen Stoff "Beschwerden bei Blutdruckabfall, Brechdurchfall, Angina pectoris" und also nicht das Anwendungsgebiet "Arterienverkalkung, Arteriosklerose" erwähnt. Auf diesen Gesichtspunkt kommt es jedoch nicht entscheidend an, da die Kombination schon wegen des Wirkstoffs Ginkgo biloba nicht hinreichend begründet ist. Da dieser Mangel zu Recht zur Versagung des Arzneimittels N. N geführt hat, bedarf es keiner weiteren Überprüfung der übrigen Versagungsgründe. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 Abs. 1 VwGO, § 709 ZPO.