6 A 10136/18.OVG

Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Neustadt an der Weinstraße vom 19. Dezember 2017 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand 1 Der Kläger wendet sich gegen eine arzneimittelrechtliche Verfügung, mit der ihm die Herstellung und Anwendung von Gefrierzellen untersagt wurde. 2 Der Kläger ist approbierter Arzt. Er war bis zu seinem Ausscheiden im März 2018 ärztlicher Direktor der „V…“ GmbH & Co. KG in E…, einer privaten Klinik, die sich als „Europäisches Zentrum für integrative, regenerative & biologische Medizin und Wellness“ bezeichnet. Seit über 25 Jahren ist der Kläger spezialisiert auf die Behandlung von Menschen mit Zellen tierischen Ursprungs (sogenannte Frischzellentherapie). 3 Zur Herstellung der Zellpräparate werden trächtige Schafe geschlachtet und aus den Schafsföten lebende Zellen und Gewebeteile gewonnen. Diese werden dem Patienten injiziert. Seit einiger Zeit friert der Kläger die Zellen vor der Anwendung ein („Gefrierzellen“). Die therapeutischen Anwendungsgebiete der Zelltherapie sind nach Angaben des Klägers: Geriatrie; chronische, funktionelle und degenerative Organerkrankungen; Herz- Kreislaufstörungen; allergische Erkrankungen; allgemeine Abwehrschwäche; vegetative und nervöse Funktionsstörungen aller Art; Störungen der Hormondrüsen sowie anlagebedingte Schädigungen und Entwicklungsstörungen im Säuglings- und Kindesalter. 4 Im August 2014 erkrankten mehrere Personen an Q-Fieber, nachdem sie zuvor in einer anderen Einrichtung mit Frischzellen behandelt worden waren. Die betroffene Einrichtung hatte die Schafsföten von derselben Schäferei wie der Kläger bezogen. Eine Erkrankung von Patienten des Klägers wurde nicht festgestellt. 5 Mit Verfügung vom 28. Dezember 2015 untersagte das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung (LSJV) dem Kläger unter Anordnung der sofortigen Vollziehung und Androhung eines Zwangsgeldes, weiterhin Gefrierzellen zur späteren Anwendung bei Menschen herzustellen sowie bereits hergestellte und in eingefrorener Form aufbewahrte Gefrierzellen bei Menschen anzuwenden. Zur Begründung wurde – unter Verweis unter anderem auf ein Gutachten des Paul-Ehrlich-Instituts (Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel – PEI –) aus dem Jahr 2015 sowie eine Stellungnahme des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte – ausgeführt, bei den von dem Kläger hergestellten Gefrierzellen handele es sich um bedenkliche Arzneimittel, deren Anwendung verboten sei. Bei Frisch- bzw. Gefrierzellen sei nach derzeitigem Sachstand der Nutzen der Zubereitungen nach wissenschaftlichen Kriterien nicht nachzuweisen. Die bedeutenden Risiken bestünden in den Gefahren bei Übertragung insbesondere von tierischen Erregern mit entsprechenden gravierenden Folgeerkrankungen sowie massiven Reaktionen immunallergischer Natur. Schwerste und bleibende Schäden infolge immunallergischer Reaktionen bis zum Tod seien dokumentiert und gutachterlich beschrieben. 6 Der Kläger legte Widerspruch ein. Zudem beantragte er beim Verwaltungsgericht die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes, wobei er zur Begründung unter anderem geltend machte, er verwende nur noch Material von Schafen, die aus einer eigens für ihn unter speziellen Bedingungen durch die Firma A... gehaltenen Herde stammten. Das Verwaltungsgericht gab seinem Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs mit der Maßgabe statt, dass die Herstellung der Gefrierzellensuspensionen ausschließlich auf der Basis von Zellmaterial erfolgen dürfe, welches aus der genannten Schafherde stamme. Zudem müssten die von dem Kläger beschriebenen besonderen Qualitätssicherungsmaßnahmen bei jeder Präparation eingehalten werden. Auf die Beschwerde des Beklagten ergänzte das Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz diese Auflagen um die weitere Auflage, die Patienten vor der Behandlung nicht nur über deren Risiken, sondern darüber hinaus über das Vorliegen einer Untersagungsverfügung und über die Auffassung der zuständigen Behörde, es handele sich um ein bedenkliches Arzneimittel, sowie über den entsprechenden Inhalt des Gutachtens des PEI aus dem Jahr 2015 aufzuklären. 7 Mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2016 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung wurde auf ein nunmehr vorliegendes Gutachten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 14. Juli 2016 verwiesen und im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe zwar die Herstellungsbedingungen geändert, jedoch führten die Maßnahmen keine entscheidende Verbesserung im Sinne einer signifikanten Risikominderung im Hinblick auf die Übertragung von Krankheitserregern herbei. Dies vermöge lediglich eine sachgerecht durchgeführte Barrierehaltung im Sinne einer SPF-Haltung der Schafe (spezifisch pathogenfrei). Eine solche Haltung liege nicht vor. Auch habe sich an der Tatsache nichts geändert, dass der menschliche Körper auf Fremdeiweiß, insbesondere wenn es unter Umgehung des üblichen Weges der Nahrungsaufnahme über eine Injektion parenteral dem Organismus zugeführt werde, mit einer Abwehr- im Sinne einer komplexen Immunreaktion reagiere. Die zum Teil massiven Reaktionen auf Frischzellen bis hin zu Todesfällen seien in zahlreichen Fällen dokumentiert. Verfahrensweisen zur signifikanten Minderung immunallergischer Risiken seien nicht ersichtlich. Bereits die durch immunallergische Reaktionen vermittelten Risiken wären hinreichend für die Feststellung der Bedenklichkeit der Gefrierzellen. 8 Der Kläger hat daraufhin Klage erhoben und seine Bereitschaft erklärt, zukünftig eine Barrierehaltung im Sinne einer SPF-Haltung der Schafe (u.a. Belüftungsanlage mit Überdruck, autoklaviertes Futter, Wasser und Stroh) zu etablieren. Unabhängig davon sei die Verfügung rechtswidrig. Es gebe keine Studiendaten zur Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelreaktionen nach einer Frischzellen-Behandlung. Ausweislich des Gutachtens des BfArM sei unbekannt, inwieweit sich die Immunogenität von Frischzellen, avitalen Zellen und löslichen Zellbestandteilen unterscheide. Auch werde in diesem Gutachten eingeräumt, dass zur Häufigkeit des Auftretens von Nebenwirkungen und zu deren Schweregrad keine Aussage gemacht werden könne. Soweit sich das Gutachten auf Hirngewebe beziehe, sei es nicht heranzuziehen, weil er kein Hirngewebe einsetze. In den 25 Jahren seiner Tätigkeit im Bereich Zelltherapie habe er lediglich zwei Reaktionen in Form eines anaphylaktischen Schocks erlebt, wobei die Ursache eine nicht streng intramuskuläre Applikation gewesen sei. Insgesamt habe der Beklagte nicht hinreichend nachgewiesen, dass die Therapie mit Frischzellen bzw. Gefrierzellen immunallergische Reaktionen in dem angenommenen Ausmaß hervorrufen könne. Er sei aber bereit, zukünftig über immunallergische Reaktionen an den Beklagten zu berichten. Wie Messungen der Körpertemperaturen bei seinen Patienten ergeben hätten, werde keine – unerwünschte – Immunantwort hervorgerufen. Es könne nicht zu seinen Lasten gehen, dass er zum Nutzen der Therapie lediglich über seine eigenen Erfahrungen berichten könne. Eine statistische Auswertung aller Behandlungsfälle von 4.142 Patienten im Zeitraum von Januar 2000 bis Mai 2016 habe ergeben, dass ein großer Teil der Patienten sich zum wiederholten Male in die Klinik zur Behandlung begeben habe. Dies belege, dass sie einen positiven Nutzen aus der Therapie erzielt hätten. Im Fall der Herstellung zulassungspflichtiger Arzneimittel könne die Zulassung nicht deshalb versagt werden, weil therapeutische Ergebnisse nur in einer beschränkten Zahl von Fällen erzielt worden seien. Dann aber könne es nicht sein, dass er sich im vorliegenden Verfahren nicht auf seine eigenen Erfahrungen berufen dürfe. Insgesamt sei die Verfügung unverhältnismäßig und ermessensfehlerhaft. Sie komme für ihn einem Berufsverbot gleich. Als milderes Mittel hätten Sicherheitsmaßnahmen angeordnet werden können. Die Verfügung sei auch deshalb ermessensfehlerhaft, weil der Beklagte nicht in Erwägung gezogen habe, dass die Haltung der Schafe durch die Firma A... das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen ausreichend reduziert habe. 9 Der Beklagte ist dem entgegengetreten. Er hat sich auf das Gutachten des BfArM vom 14. Juli 2016 berufen, welches seine fachliche Sichtweise bestätigt habe. Demgegenüber gebe es keine Belege für eine Wirksamkeit der Therapie, die wissenschaftlichen Standards genügten. 10 Das Verwaltungsgericht hat die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger verstoße gegen das Arzneimittelgesetz, indem er ein bedenkliches Arzneimittel herstelle und anwende. Es sei nicht ersichtlich, dass mit den vom Kläger geplanten besonderen Maßnahmen der Tierhaltung den Risiken der Erregerübertragung in ausreichendem Maß begegnet werden könne. Letztlich sei jedoch eine Entscheidung in dieser Frage entbehrlich, denn die Bedenklichkeit der Gefrierzellen ergebe sich unabhängig von den Haltungsbedingungen der genutzten Schafherde. Daher könne auch offenbleiben, ob der Kläger einen – auch unter Tierschutzaspekten – gangbaren Weg gefunden habe, die Risiken der Erregerübertragung auf seine Patienten auf ein vertretbares Maß zu reduzieren. Der Verdacht der Schädlichkeit seiner Gefrierzellentherapie beruhe entscheidend auf dem Risiko immunologischer/allergischer Ereignisse, wie sie in dem Gutachten des BfArM beschrieben würden. 11 Mit seiner durch das Verwaltungsgericht zugelassenen Berufung macht der Kläger im Wesentlichen geltend, bei den von ihm hergestellten Gefrierzell-Präparaten handele es sich nicht um bedenkliche Arzneimittel. Ergebnisse klinischer Prüfungen seien im Rahmen der ärztlichen Eigenherstellung nicht geschuldet. Der Nachweis individueller positiver Nutzen sei aufgrund seiner Erfahrungen mit über 4.000 Patienten erbracht. Der Nutzen sei trotz der Unbekanntheit des Wirkmechanismus vorhanden. Im Übrigen hätte ihm als milderes Mittel aufgegeben werden können, den Nutzen zu belegen. Aus dem Fehlen eines Wirksamkeitsnachweises resultiere nicht bereits eine Unvertretbarkeit der schädlichen Wirkungen. Den Beklagten treffe die Beweispflicht für die Voraussetzungen der Eingriffsgrundlage in § 69 des Arzneimittelgesetzes. Das Gutachten des BfArM aus dem Jahr 2016 befasse sich nicht mit den von ihm individuell hergestellten Präparaten. Es wäre ein Gutachten eines Pharmakologen oder Immunologen speziell zu den von ihm hergestellten Gefrierzellen erforderlich. In dem Gutachten des BfArM würden die Nebenwirkungsmeldungen nur pauschal beschrieben; es fehlten auf Zahlen gestützte Angaben zur Risikobewertung. Er habe 189 Patienten zu den Wirkungen seiner Therapie auf das Immunsystem befragt und dies im März 2018 durch Dr. Rahlfs statistisch auswerten lassen. Er wolle zukünftig auch eine Testung mittels PCR (Polymerase Chain Reaction) durchführen. Die immunologischen und allergischen Risiken reichten zur Begründung einer Bedenklichkeit der Gefrierzellentherapie nicht aus. Er beabsichtige, trotz seines Ausscheidens aus der V... weiterhin Frischzellen herzustellen und anzuwenden. Die bereits hergestellten Frischzellen habe er nach seinem Ausscheiden in gefrorenem Zustand privat aufbewahrt und in einigen Fällen noch angewendet. 12 Der Kläger beantragt, 13 unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Neustadt an der Weinstraße vom 19. Dezember 2017 den Bescheid des Beklagten vom 28. Dezember 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. September 2016 aufzuheben. 14 Der Beklagte beantragt, 15 die Berufung zurückzuweisen. 16 Er bekräftigt seine Auffassung, wonach es sich bei den von dem Kläger hergestellten und angewendeten Gefrierzellen um ein bedenkliches Arzneimittel handele. 17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten, die Sitzungsniederschrift vom 19. Februar 2019 sowie die vorgelegten Verwaltungs- und Widerspruchsakten sowie die Gerichtsakten des Verfahrens 5 L 94/16.NW und 5 L 892/16.NW verwiesen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe 18 Die Berufung ist unbegründet. 19 Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid des Beklagten vom 28. Dezember 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. September 2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). 20 Die mit Bescheid vom 28. Dezember 2015 ausgesprochene Untersagung der Herstellung und Anwendung der Gefrierzellen findet ihre Rechtsgrundlage in § 69 Abs. 1 Satz 1 Arzneimittelgesetz – AMG –. Danach treffen die zuständigen Behörden die zur Beseitigung festgestellter Verstöße und die zur Verhütung künftiger Verstöße notwendigen Anordnungen. 21 1. In formeller Hinsicht bestehen gegen die Verfügung auf dieser Grundlage keine Bedenken, insbesondere war das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung – LSJV – zuständig für ihren Erlass. Zum arzneimittelrechtlichen Überwachungsauftrag des LSJV gemäß §§ 64, 69 AMG gehört auch die Herstellung von Arzneimitteln durch Ärzte (vgl. dazu bereits den Beschluss des Senats vom 10. August 2016 – 6 B 10500/16.OVG –, GewArch 2017, 72 [73] = juris Rn. 33). Nach der Föderalismusreform vom 1. September 2006 bestehen keine durchgreifenden Zweifel mehr an der Bundeskompetenz zur Regelung des ärztlichen Herstellungsprozesses von Arzneimitteln, die der Anwendung bei eigenen Patienten dienen (vgl. Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG: Recht „der Arzneien“). Der Bundesgesetzgeber hat von dieser Kompetenz wirksam Gebrauch gemacht und das Rechtsregime des Arzneimittelrechts – und damit auch die Kompetenz der für den Vollzug dieses Gesetzes zuständigen Behörden – auf solche Arzneimittel erstreckt. 22 Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung sinngemäß eingewandt hat, es handele sich bei der Verfügung um einen Eingriff in seine ärztliche Therapiefreiheit, für deren Regelung keine Bundeskompetenz bestehe, so dass das Arzneimittelgesetz das LSJV hierzu auch nicht ermächtigen könne, greift dies nicht durch. Die Regelung der ärztlichen Eigenherstellung von Arzneimitteln (§ 13 Abs. 2b AMG) einschließlich der Ermächtigung zur Beseitigung und Verhinderung von Verstößen gegen die gesetzlichen Grenzen zulässiger Eigenherstellung (§§ 5, 69 Abs. 1 Satz 1 AMG) berührt zwar objektiv die ärztliche Berufsausübungsfreiheit (vgl. BVerfG, Urteil vom 16. Februar 2000 – 1 BvR 420/97 –, BVerfGE 102, 26 = juris Rn. 46). Sie gehört jedoch im Schwerpunkt dem Arzneirecht an, da sie die Herstellung von Arzneimitteln regelt. Allein ihr auch berufsregelnder Gehalt lässt die Bundeskompetenz nicht entfallen. Vielmehr ist dem Recht der Arzneien nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG ohne Weiteres immanent, dass es die ärztliche Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG berühren kann (vgl. Maunz/Dürig, GG, 84. EL August 2018, Art. 74 Rn. 219). Für patientenindividuell hergestellte Arzneimittel gilt in dieser Hinsicht nichts Anderes als für Fertigarzneimittel (vgl. zu diesen insoweit bereits BVerfG, Urteil vom 16. Februar 2000 – 1 BvR 420/97 –, BVerfGE 102, 26 = juris Rn. 53 a.E.). 23 2. Die angefochtene Verfügung ist auch materiell rechtmäßig. Sie dient der Verhütung künftiger Verstöße gegen das Arzneimittelgesetz (§ 69 Abs. 1 Satz 1, 2. Alt. AMG), denn bei den von dem Kläger hergestellten Gefrierzell-Präparaten handelt es sich um bedenkliche Arzneimittel, deren Anwendung bei einem anderen Menschen nach § 5 AMG verboten ist (a). Es kommt daher nicht darauf an, ob der Kläger überdies dadurch gegen das Arzneimittelgesetz verstößt, dass er nicht die hierfür nach § 13 Abs. 1 AMG erforderliche Herstellungserlaubnis innehat (b). 24 a) Die von dem Kläger hergestellten und angewandten Gefrierzell-Präparate sind bedenkliche Arzneimittel im Sinne von § 5 AMG. Nach § 5 Abs. 1 AMG ist es verboten, bedenkliche Arzneimittel in den Verkehr zu bringen oder bei einem anderen Menschen anzuwenden. Gemäß § 5 Abs. 2 AMG sind Arzneimittel bedenklich, bei denen nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse der begründete Verdacht besteht, dass sie bei bestimmungsgemäßem Gebrauch schädliche Wirkungen haben, die über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehen. 25 Für die Annahme eines begründeten Verdachts im Sinne des § 5 Abs. 2 AMG ist ein positiver Nachweis, dass das Arzneimittel zu schädlichen Wirkungen führt, nicht erforderlich (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. April 2007 – 3 C 36/06 –, juris Rn. 27). Vielmehr besteht ein begründeter Verdacht schon dann, wenn ernstzunehmende Erkenntnisse einen solchen Schluss nahelegen (BVerwG, Urteil vom 19. November 2009 – 3 C 10/09 –, juris Rn. 35; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 26. April 2007 – BVerwG 3 C 36.06 – juris Rn. 27). Auch eine bestimmte Eintrittswahrscheinlichkeit ist für die Annahme eines begründeten Verdachts nicht erforderlich. Wie wahrscheinlich (gewiss/wahrscheinlich/möglich/nicht ausgeschlossen) die Nebenwirkungen auf das Arzneimittel zurückzuführen sein müssen, hängt vielmehr davon ab, wie groß die Schadenspotentialität ist („Grundsatz der gegenläufigen Proportionalität von Wahrscheinlichkeit und Schadensstufe“, vgl. Hofmann, in: Kügel/Müller/Hofmann, AMG, 2. Auflage 2016, § 5 Rn. 23). 26 Gemessen an diesen Maßstäben kann offenbleiben, ob hinsichtlich der Gefrierzell-Präparate des Klägers ein begründeter Verdacht schädlicher Wirkungen im Hinblick auf das Risiko der Übertragung von Krankheitserregern besteht oder durch die Ausgestaltung der Haltungsbedingungen der Schafherde signifikant reduziert werden kann. Jedenfalls besteht ein begründeter Verdacht schädlicher Wirkungen der Gefrierzellen hinsichtlich des Risikos immunologischer und allergischer Nebenwirkungen (aa). Das Risiko geht bereits für sich genommen – ohne dass es auf ein zusätzliches etwaiges Risiko der Übertragung von Krankheitserregern ankommt – über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinaus (bb). 27 aa) Der begründete Verdacht schädlicher immunologischer und allergischer Wirkungen der Gefrierzell-Präparate des Klägers ergibt sich nachvollziehbar und überzeugend aus dem „Gutachten zu xenogenen Organextrakten bei parenteraler Anwendung am Menschen“ des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 14. Juli 2016, das im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt wurde, und auf das sich bereits der hier angefochtene Widerspruchsbescheid vom 13. September 2016 stützt (1). Die Aussagen des Gutachtens gelten auch für die Gefrierzell-Präparate des Klägers (2). Der Kläger hat den danach bestehenden Verdacht schädlicher Wirkungen seiner Gefrierzell-Präparate nicht widerlegt oder auch nur erschüttert; im Gegenteil spricht auch das Ergebnis der von ihm vorgelegte Abfrage der Nebenwirkungen bei seinen Patienten für das bestehende Risiko allergischer/immunologischer Reaktionen (3). 28 (1) Ausweislich des Gutachtens des BfArM vom 14. Juli 2016 besteht prinzipiell bei allen parenteral verabreichten xenogenen Organextrakten ein Risiko des Auftretens von immunologischen/allergischen Nebenwirkungen, insbesondere bei einer wiederholten Anwendung (Gutachten, S. 36). Der Schweregrad und die Häufigkeit von hierdurch hervorgerufenen Autoimmunerkrankungen und allergischen Reaktionen kann zwar nicht beziffert werden, da keine entsprechenden klinischen Studien bekannt sind (Gutachten, a.a.O.). Das Risiko schwerwiegender immunologischer Nebenwirkungen ist aber kein theoretisches (vgl. Gutachten a.a.O.). Vielmehr ist belegt, dass bei der parenteralen Verabreichung von xenogenen Organextrakten „schwerwiegende Nebenwirkungen in Form von immunologische[n]/allergische[n] Reaktionen auftreten können, die bis zum Tode führen“ (Gutachten, S. 36). 29 Diese gutachterlichen Feststellungen beruhen auf nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen. Sie stützen sich zum einen auf allgemeine theoretische Erkenntnisse der Wissenschaft über die grundsätzliche Reaktion des menschlichen Immunsystems auf parenteral verabreichte Fremdeiweiße (vgl. S. 31 des Gutachtens). Zum anderen zieht das Gutachten im Hinblick auf allergische Reaktionen sowie hinsichtlich der Möglichkeit schwerwiegender Nebenwirkungen Erfahrungen mit Impfstoffen und Fertigarzneimitteln heran, die ebenfalls xenogene Organextrakte enthielten (S. 32 ff.). 30 Im Einzelnen wird in dem Gutachten (S. 31) in theoretischer Hinsicht zur Wirkweise von xenogenen Organextrakten näher ausgeführt, prinzipiell bestehe bei allen parenteral verabreichten xenogenen Organextrakten ein Risiko des Auftretens von immunologischen/allergischen Nebenwirkungen, insbesondere bei einer wiederholten Anwendung, denn grundsätzlich sei davon auszugehen, dass bei parenteraler Verabreichung jedes Fremdprotein ein immunogenes Potenzial habe. Aber auch andere Fremdsubstanzen, wie bestimmte Lipid- oder Zuckerstrukturen, könnten eine Immunantwort hervorrufen. Die durch Fremdproteine und andere Substanzen hervorgerufene Immunantwort sei sehr komplex und könne erheblich zu unerwünschten Nebenwirkungen von Arzneimitteln beitragen. Sie könne durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, wie eine vorliegende Grunderkrankung, die genetische Disposition, das Patientenalter, die Anwendung sonstiger Arzneimittel, Dauer der Behandlung, die Applikationsart, die wiederholte Exposition mit gleichen oder ähnlichen Proteinen, Proteinstruktur, Formulierung, Aggregatbildung, Verunreinigungen. Die Immunreaktionen könnten unterschiedlich ausgeprägt sein und reichten von der transienten Anwesenheit von Antikörpern ohne klinische Bedeutung bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen und Tod. Die Immunreaktion könne auch zu Anaphylaxien oder Kreuzreaktivität mit endogenen Proteinen oder anderen körpereigenen Strukturen wie z.B. Nukleinsäuren führen, was wiederum zu Autoimmunreaktionen führen könne (S. 31 des Gutachtens). 31 Hinsichtlich der Erfahrungen mit Impfstoffen führt das Gutachten aus, es seien schwerwiegende neurologische Komplikationen nach der Anwendung von Arzneimitteln beschrieben worden, die in nennenswerter Menge xenogenes Gewebe neuronalen Ursprungs enthalten hätten (S. 33). Zur wissenschaftlichen Untermauerung dieser Befunde habe das Gutachten des Paul-Ehrlich-Instituts zur Bedenklichkeit von Frischzellen und Frischzellpräparaten aus dem Jahr 2015 auf Zwischenfälle mit Impfstoffen hingewiesen, die xenogenes Hirngewebe enthalten hätten und zu schwerwiegenden neurologischen Nebenwirkungen geführt hätten. Hierbei handele es sich zwar nicht um xenogene Organextrakte im engeren Sinne, die antigene Wirkweise sei jedoch analog zu sehen. Ein Beispiel Organextrakt-induzierter Autoimmunreaktionen versursacht durch Hirngewebe sei das Auftreten von neurologischen Komplikationen nach der Injektion des Arzneimittels Cronassial, einem Ganglioside enthaltenden Extrakt aus Rinderhirn zur unterstützenden Behandlung von Bandscheibenschäden und Nervengebrechen aller Art. Nach der Arzneimittelgabe seien vermehrt Fälle von idiopathischer Polyneuritis sowie Guillain-Barré-Syndrom registriert worden, die zum Teil tödliche Verläufe gehabt hätten. Die schwerwiegenden Nebenwirkungen hätten 1989 zu einem Ruhen der Zulassung geführt. Aus Rinderhirn gewonnene Ganglioside wirkten immunogen und könnten so Antikörperbildung gegen körpereigene Gangliosidstrukturen an Nervenzellen auslösen. Die Gabe von Gangliosiden könne aber auch zu einem Booster-Effekt bei bereits bestehenden immunologischen Reaktionen führen. Antikörper gegen Ganglioside kämen bei Erkrankungen des Nervensystems gehäuft vor. 32 Diese Erfahrungen mit Rinderhirn-Extrakten sind ausweislich des Gutachtens als Aussage bezogen auf die Risiken der Verabreichung xenogener Organextrakte verallgemeinerbar (vgl. Gutachten des BfArM, S. 34 oben: „Am Beispiel […] exemplarisch“). Die Autoimmunerkrankungen, die demnach allgemein durch xenogene Organextrakte ausgelöst werden können, manifestieren sich dabei nicht nur neurologisch, sondern es muss davon ausgegangen werden, dass auch andere Organe von Autoimmunreaktionen betroffen werden können (vgl. Gutachten, S. 34). Für Patienten, die mit Frischzellen zur Behandlung von immunologischen Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose) behandelt werden, ist dabei aufgrund der angenommenen unspezifischen Stimulation des Immunsystems und dem völligen Fehlen von Erkenntnissen zur Wirksamkeit von einem erhöhten Risiko auszugehen (vgl. Gutachten, S. 34). 33 Darüber hinaus sind auch allergische Reaktionen bei xenogenen Organextrakten „seit langem bekannt“ (Gutachten, S. 36). Ausweislich des Gutachtens können antigene Substanzen Reaktionen hervorrufen, die sich klinisch als allergische Reaktionen manifestieren (S. 34). Zu erwarten sind demnach (vgl. Gutachten, S. 35 unten: „Zu erwarten ist auch […]“) insbesondere allergische Reaktionen vom Typ I (allergische Reaktion vom Soforttyp) und Typ III (allergische Reaktion, verursacht durch Immunkomplexe gebildet aus Anikörpern und löslichen Antigenen) sowie die Ausbildung von Lebensmittelallergien, insbesondere gegen Proteine der Spenderspezies. Bezüglich der Erfahrungen mit allergischen Reaktionen bei xenogenen Organextrakten verweist das Gutachten des BfArM auf gemeldete Nebenwirkungen von Fertigarzneimitteln, die xenogene Organextrakte enthielten, z.B. Thymophysin (Gutachten, S. 36 ff.). Dem BfArM seien zwischen den Jahren 1984 und 2010 insgesamt über 80 Fälle über unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit der Gabe von parenteralen Fertigarzneimitteln gemeldet worden, die Extrakte aus Thymus oder Milz enthielten (S. 36 f.). Die berichteten Nebenwirkungen reichten von allergischen Reaktionen an der Injektionsstelle über Urtikaria, Bronchospasmen, Tachykardien und Stevens-Johnson-Syndrom bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Todesfolge (S. 37, s. auch die tabellarische Aufstellung auf S. 37 f. des Gutachtens). 34 Nach alledem führt das Gutachten in nachvollziehbarer und überzeugender Weise aus, dass die Verabreichung von xenogenen Organextrakten immunologische, autoimmunologische und allergische Nebenwirkungen hervorrufen kann, die schwerwiegend sein und bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen und Tod führen können. Die hierzu in dem Gutachten des BfArM aufgezeigten Erkenntnisse und Erfahrungen beweisen diese Nebenwirkungen zwar nicht. Ein positiver Nachweis der schädlichen Wirkungen ist indessen gemäß § 5 AMG auch nicht erforderlich, sondern es genügt – wie dargelegt – bereits der begründete Verdacht. Angesichts der anzunehmenden sehr hohen Schadenspotentialität xenogener Organextrakte, bei denen selbst schwerwiegende immunologische/allergische Nebenwirkungen mit der Folge irreversibler Schäden bei den Patienten bis hin zum Tod jedenfalls nicht auszuschließen sind (vgl. Gutachten des BfArM, S. 31, 32, 36 f. und 41), genügt insoweit auch ein niedriger Wahrscheinlichkeitsgrad für die Annahme eines begründeten Verdachts. Hiervon ist ausweislich des genannten Gutachtens jedenfalls auszugehen. 35 (2) Die nachvollziehbaren und überzeugenden Aussagen des Gutachtens gelten auch für die Gefrierzell-Präparate des Klägers, die dieser zudem auch zur besonders risikoreichen (vgl. S. 34 des Gutachtens) Behandlung von immunologischen Erkrankungen wie Multipler Sklerose sowie zur Behandlung von arzneimittelrechtlich als besonders schutzwürdig anzusehenden Säuglingen und Kindern (vgl. dazu nur die Verordnung [EG] Nr. 1901/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 über Kinderarzneimittel, ABl. L 378 vom 27.12.2006, S. 1, sowie § 25 Abs. 7a AMG) herstellt und anwendet. 36 Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die von dem Kläger hergestellten Präparate hinsichtlich ihres allergisch/immunologischen Risikos signifikant von den Präparaten unterscheiden könnten, die Gegenstand des Gutachtens sind. Insbesondere bezieht sich das Gutachten des BfArM – anders als noch das Gutachten des Paul-Ehrlich-Instituts aus dem Jahr 2015 – nicht auf lebende, sondern auf avitale tierische Zellen oder Gemische von solchen Zellen, Zellbruchstücken oder Zellbestandteile in bearbeitetem oder unbearbeitetem Zustand, die zur parenteralen Anwendung beim Menschen bestimmt sind (xenogene Organextrakte, vgl. S. 2 des Gutachtens). 37 Soweit der Kläger im erstinstanzlichen Verfahren eingewandt hat, die Ausführungen des Gutachtens des BfArM beträfen vor allem xenogenes Hirngewebe, welches er nicht einsetze, steht dies der Übertragung der Aussagen des Gutachtens auf die Präparate des Klägers nicht entgegen. Denn die in dem Gutachten angeführten Erfahrungen mit dem Arzneimittel Cronassial, welches Rinderhirn-Extrakte enthielt, sind – wie dargelegt – von den Gutachtern im Hinblick auf das Risiko allergischer und immunologischer Reaktionen verallgemeinert und auf xenogene Organextrakte allgemein bezogen worden. Auch die Behauptung des Klägers, das von ihm eingesetzte fötale Zellmaterial habe „noch keine immunologische Prägung erhalten“, weshalb es bei „strenger“ intramuskulärer Injektion mit „an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nur äußerst selten zu einem anaphylaktischen Schock“ komme, vermag den begründeten Verdacht ebendieser Wirkungen nicht zu erschüttern. Zum einen hat der Kläger in diesem Zusammenhang selbst zugestanden, dass er während seiner Tätigkeit zwei Reaktionen dieser Art (anaphylaktische Schocks) erlebt habe (was an der nicht streng intramuskulären Applikation gelegen habe, vgl. Bl. 58 f. d.A.). Zum anderen begründet auch bereits ein äußerst seltenes Auftreten einer Nebenwirkung den Verdacht derselben. 38 Es besteht auch kein Anhaltspunkt für die Annahme, das allergische/ immunologische Risiko der Gefrierzell-Präparate lasse sich durch die vorbeugende Durchführung von Tests verringern. Vielmehr wird in dem Gutachten des BfArM betont, dass Maßnahmen zur Reduktion des Risikos im Hinblick auf die allergischen/immunologischen Risiken nicht möglich sind. Hierzu heißt es auf S. 36 und S. 40 des Gutachtens, eine „Minimierung des immunologischen/allergenen Potenzials der xenogenen Organextrakte“ sei „nicht möglich, denn grundsätzlich ist davon auszugehen, dass bei parenteraler Verabreichung jedes Fremdprotein, aber auch andere Fremdsubstanzen, wie bestimmte Lipid- oder Zuckerstrukturen, eine Immunantwort hervorrufen können“. Potenziell schwerwiegende immunologische Reaktionen seien aufgrund der parenteralen Verabreichung von xenogenen Organextrakten zu erwarten und dieser Produktklasse inhärent. Auch durch die Erfüllung aller Anforderungen an die Qualität im Rahmen einer Herstellungserlaubnispflicht ließen sich diese Nebenwirkungen „nicht verhindern“ (Gutachten, S. 40). 39 (3) Den demnach begründeten Verdacht schädlicher Nebenwirkungen hat der Kläger nicht widerlegt oder auch nur erschüttert. 40 So hat der Kläger selbst – wie bereits dargelegt – anaphylaktische Schocks beobachtet (die nach seinen Angaben auf nicht streng intramuskuläre Applikation zurückzuführen waren). Zudem hat er bereits im erstinstanzlichen Verfahren mit Schriftsatz vom 13. Juni 2017 mitgeteilt, die Temperaturerhöhung nach seiner Zelltherapie betrage durchschnittlich 0,9578°C. 41 Die von ihm im Berufungsverfahren vorgelegte statistische Auswertung von Dr. Rahlfs mit dem Titel „Frischzellentherapie und Nutzen- und Risikoabschätzung. Statistische Auswertung einer Fallsammlung“ vom 26. März 2018 (Bl. 361 ff. d.A.) ist zur Widerlegung des Verdachts schädlicher Nebenwirkungen schon aus methodologischen Gründen ebenfalls nicht geeignet, da sie lediglich auf eigenen Angaben der Patienten beruht. Überdies geht aus ihr hervor, dass 38 von 186 Patienten des Klägers (20,4 %) angaben, infolge der Behandlung unter dauerhaftem Fieber gelitten zu haben (S. 7 der Auswertung), wobei unter dauerhaftem Fieber eine Temperatur von über 38 °C über mehrere Tage verstanden wurde (vgl. S. 2 der Auswertung). Ferner gaben 41 Patienten (22 %) an, es seien nach der Behandlung Allergien aufgetreten, 52 Patienten (28 %) gaben an, es seien Verdauungsbeschwerden aufgetreten, 50 Patienten (26,9 %) bekundeten Essbeschwerden, 32 Patienten (17,2 %) Kopfschmerzen und 30 Patienten (16,1 %) Gliederschmerzen (vgl. die Tabelle auf S. 7 der Auswertung, Bl. 367 d.A.). Angesichts dieser erheblichen Prozentsätze wäre im (hypothetischen) Falle eines Beipackzettels für ein Fertigarzneimittel in Bezug auf alle diese Nebenwirkungen bei Anwendung der fünf- bzw. sechsstufigen Skala der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA, vgl. dazu die Bekanntmachung des BfArM vom 14. April 2015 zur Gestaltung von Packungsbeilagen, 1-3530-222261/15: sehr häufig/häufig/gelegentlich/selten/sehr selten/ nicht bekannt) von der höchsten Häufigkeitsstufe auszugehen. Diese höchste Stufe gilt sogar schon ab einer Häufigkeit von 10 % („sehr häufig: kann mehr als 1 von 10 Behandelten betreffen“). Die Häufigkeitswerte der von Dr. Rahlfs erhobenen Nebenwirkungen liegen alle auf dieser Stufe und sind teilweise mehr als doppelt so hoch. 42 bb) Die nach alledem im Sinne eines begründeten Verdachts anzunehmenden Nebenwirkungen gehen über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinaus, denn es gibt keine hinreichenden Belege für einen konkreten positiven Nutzen in Bezug auf eine medizinische Indikation, der das Risiko immunologischer/allergischer Nebenwirkungen aufwiegen könnte. 43 Bei der Prüfung der Vertretbarkeit schädlicher Wirkungen eines Arzneimittels ist eine Abwägung von Risiken und Nutzen des Arzneimittels vorzunehmen (vgl. BVerfG, Kammerbeschluss vom 26. April 2000 – 2 BvR 1881/99 u.a. –, juris Rn. 4; s. auch bereits OVG RP, Beschluss vom 10. August 2016 – 6 B 10500/16 –, juris Rn. 35). Gemäß § 4 Abs. 28 AMG umfasst das Risiko-Nutzen-Verhältnis eine Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen des Arzneimittels im Verhältnis zu dem Risiko nach § 4 Abs. 27 Buchstabe a) AMG. Die schädlichen Wirkungen eines Arzneimittels sind unvertretbar, wenn sie den therapeutischen Nutzen überwiegen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26. April 2007 – 3 C 36/06 –, juris Rn. 20). 44 Wesentlich für die Beurteilung des etwaigen Nutzens einer Therapie und damit für die Frage der Vertretbarkeit ihrer Nebenwirkungen ist dabei zunächst die jeweilige Indikation (vgl. Weber, BtmG/AMG, 5. Aufl. 2017, § 5 AMG Rn. 45), also die Frage, in Bezug auf welche Krankheit(en) die Therapie zur Heilung oder Linderung beiträgt. Denn nur in Bezug auf eine bestimmte Indikation kann überhaupt bemessen werden, ob und inwieweit die Arzneimittelanwendung ursächlich für einen Heilungserfolg ist. Insoweit ist auch von Bedeutung, in welchem Maße und mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Ursächlichkeit für den Heilungserfolg angenommen werden kann. Ein Beweis der Wirksamkeit im Sinne eines jederzeit reproduzierbaren Ergebnisses eines nach einheitlichen Methoden ausgerichteten naturwissenschaftlichen Experiments ist dabei keine Voraussetzung für einen Nutzen des Arzneimittels. Denn die Annahme, ein bestimmtes Medikament sei therapeutisch wirksam, lässt sich nur als Wahrscheinlichkeitsaussage verstehen (BVerwG, Urteil vom 1. Dezember 2016 – 3 C 15/15 –, juris Rn. 24 m.w.N.). Ein weiterer wesentlicher Abwägungsgesichtspunkt ist zudem die Relation zu anderen Arzneimitteln. So ist ein Präparat (relativ) bedenklich, wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis eines anderen Arzneimittels mit demselben Anwendungsgebiet positiver ist, so dass der angestrebte therapeutische Erfolg auf weniger riskante Weise erreicht werden kann (vgl. Weber, BtmG/AMG, 5. Aufl. 2017, § 5 AMG Rn. 47). Dementsprechend können schwere Nebenwirkungen eines Arzneimittels vertretbar sein, wenn es mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit wesentlich zur Heilung oder Linderung schwerer Krankheiten beiträgt und weniger risikoreiche andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen, während die gleichen Nebenwirkungen unvertretbar sein können, wenn das Arzneimittel lediglich der Therapie einer leichten Krankheit dient, risikoärmere Behandlungsmöglichkeiten bestehen, oder ein Heilungserfolg nur von geringem Ausmaß und/oder wenig wahrscheinlich ist. 45 Nach diesen Maßstäben fällt die Abwägung hier zu Lasten der Gefrierzell-Präparate des Klägers aus. 46 Angesichts der oben (unter 2.a]aa][1] und [3]) beschriebenen immunologischen/allergischen Nebenwirkungen dürfte zwar eine „unspezifische Stimulation des Immunsystems“ (vgl. Gutachten des BfArM, S. 34) durch die Gefrierzell-Präparate des Klägers durchaus wahrscheinlich sein. Es gibt jedoch keine hinreichenden Belege dafür, dass die Gefrierzell-Präparate abgesehen von ihren zu befürchtenden negativen Wirkungen – die bis hin zu nicht auszuschließenden schwersten Nebenwirkungen reichen – auch einen konkreten Nutzen, also eine positive therapeutische Wirkung in Bezug auf eine bestimmte medizinische Indikation oder mehrere Indikationen haben. 47 Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 14. Februar 2019 mitgeteilt, bei welchen Indikationen die von ihm hergestellten Gefrierzell-Präparate Anwendung finden. Diese umfassen eine umfangreiche Zusammenstellung sehr unterschiedlicher Erkrankungen oder Befindlichkeitsstörungen im Bereich Geriatrie (vorzeitige Alterung, Erschöpfungszustände, geminderte Vitalität, Schlafstörungen, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit, Existenzangst, Depressionen), chronische, funktionelle und degenerative Organerkrankungen (Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Verdauungsstörungen mit Beeinträchtigung der Magen-, Gallenblasen- und Bauchspeicheldrüsen-Funktionen, chronische Obstipation [Verstopfung], chronischer Leberschaden, Bandscheibenschaden, Wirbelsäulenbeschwerden, Gelenkverschleiß), Herz-Kreislaufstörungen (Folgezustände nach Herzinfarkt und Schlaganfall, Durchblutungsstörungen des Gehirns, der Herzkranzgefäße, der Gliedmaßen, Schwindelanfälle, Ohrensausen [Tinitus], allgemeine Gefäßverkalkung), allergische Erkrankungen (Heuschnupfen, Nesselfieber, allergische Hauterkrankungen, Bronchialasthma), allgemeine Abwehrschwäche (z.B. bei Multiple Sklerose, Morbus Alzheimer), vegetative und nervöse Funktionsstörungen aller Art (z.B. Depressionen, Psychosen etc.), Störungen der Hormondrüsen (sexuelle Störungen bei Frau und Mann, Infertilität, Menstruationsstörungen, Wechseljahrsbeschwerden, Wachstumsstörungen, Übergewicht, Diabetes mellitus), anlagebedingte Schädigungen und Entwicklungsstörungen im Säuglings- und Kindesalter (Down-Syndrom, frühkindliche Hirnschäden, Hirnschädigungen nach Entzündungen und Impfungen, Krampfanfälle, Unfall und Vergiftungen). 48 Unstreitig liegt für keinen dieser breit gestreuten Anwendungsbereiche ein wissenschaftlicher Wirkungsnachweis vor. Der Kläger selbst beruft sich zum Nutzen der Therapie lediglich auf seine „durchaus positiven“ Erfahrungen sowie die Vielzahl der von ihm behandelten Patienten – im Zeitraum von 2000 bis Mai 2016 habe er in der V... 4.142 behandelt –, von denen viele wiederholt die Behandlung in Anspruch nähmen, sowie auf Einzelfallbeschreibungen, die er bereits in einem früheren Aufsatz veröffentlicht habe. Im erstinstanzlichen Verfahren hat er zudem die Ergebnisse einer telefonischen Befragung von 98 Patienten vorgelegt (Bl. 155 d.A.), wonach 95 von 98 Patienten angaben, sie hätten sich nach der Behandlung „besser gefühlt“, ihre „Antriebskraft und Leistungsfähigkeit“ hätten sich erhöht. 49 Der Kläger hat zwar zutreffend darauf hingewiesen, dass es für die zulässige erlaubnisfreie Herstellung von Arzneimitteln zur Eigennutzung nach § 13 Abs. 2b AMG nicht notwendig eines Wirksamkeitsnachweises aufgrund einer klinischen Studie bedarf. Die (fehlende) Konkretheit eines etwaigen Nutzens und das Fehlen eines wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweises können gleichwohl im Rahmen der Abwägung mit zu befürchtenden Nebenwirkungen eine Rolle spielen. Denn die Anforderungen an die Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit eines Präparats für eine bestimmte Indikation stehen nach den vorstehenden Maßstäben in Relation zu Schwere und Wahrscheinlichkeitsgrad der Nebenwirkungen. Danach reichen die hier benannten breit gestreuten Indikationen sowie die diesbezüglich vorhandenen Bekundungen eines unspezifischen, subjektiv empfundenen Nutzens nicht aus, um die bestehenden immunologischen und allergischen Risiken – die, wie ausgeführt, bis hin zu nicht auszuschließenden Todesfällen reichen – vertretbar erscheinen zu lassen. 50 b) Im Übrigen – und ohne dass es angesichts dessen, dass die Behörde ihre Ermessensentscheidung darauf ausdrücklich nicht gestützt hat (vgl. S. 19 der Verfügung vom 28. Dezember 2015), noch darauf ankäme – fehlt dem Kläger überdies die nach § 13 Abs. 1 AMG erforderliche Herstellungserlaubnis. 51 Der Kläger kann sich nicht auf die Erlaubnisfreiheit der ärztlichen Eigenherstellung patientenindividueller Arzneimittel nach § 13 Abs. 2b Satz 1 AMG berufen. 52 Die Anwendbarkeit des Arztprivilegs gemäß § 13 Abs. 2b Satz 1 AMG, wonach ein Arzt keiner Erlaubnis nach § 13 Abs. 1 AMG bedarf, soweit die Arzneimittel unter seiner unmittelbaren fachlichen Verantwortung zum Zwecke der persönlichen Anwendung bei einem bestimmten Patienten hergestellt werden, erfordert schon nach dem insoweit klaren Wortlaut der Norm jedenfalls einen Zweckbezug der Arzneimittelherstellung zur Anwendung bei einem bestimmten Patienten (vgl. Kügel, in: Kügel/Müller/Hofmann, Arzneimittelgesetz 2. Auflage 2016, § 13 Rn. 67; Böhnke/Köbler, MedR 34 [2016], 306 [308]). Dieser gesetzlich geforderte patientenindividuelle Zweckbezug fehlt jedenfalls im Falle der hier praktizierten Vorratshaltung der bereits hergestellten, eingefrorenen Präparate für eine Vielzahl noch völlig unbekannter künftiger Patienten. Das Fehlen der erforderlichen patientenindividuellen Zweckbestimmung im Herstellungsprozess der Präparate wird hier schon durch die Tatsache belegt, dass der Kläger die bereits hergestellten Gefrierzellen nach seinem Ausscheiden aus der V... mitgenommen, privat in eingefrorenem Zustand aufbewahrt und sodann bei Patienten angewendet hat. Dafür, dass die Präparate bereits bei ihrer Herstellung und während der Lagerung zum Zwecke der Anwendung bei bestimmten Patienten gewidmet gewesen sein könnten, ist demnach nichts ersichtlich. Im Gegenteil hat der Kläger erläutert, die Patienten, bei denen er die Gefrierzellen nach seinem Ausscheiden angewendet habe, hätten ihn nach seinem Ausscheiden kontaktiert und eine erneute Behandlung von ihm gewünscht. Die Herstellung der Gefrierzellen des Klägers erfolgt demnach ohne den erforderlichen patientenindividuellen Zweckbezug. 53 Vor diesem Hintergrund kann dahinstehen, ob der Kläger auch deshalb einer Herstellungserlaubnis bedürfte, weil er im Rahmen der Herstellung der Präparate zunächst Wirkstoffe erzeugt, deren Herstellung ihrerseits nach § 13 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 AMG erlaubnisbedürftig ist (vgl. dazu VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 13. März 2018 – 9 S 1071/16 –, juris). 54 3. Der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides ist auch frei von Ermessensfehlern (vgl. § 40 VwVfG, § 114 VwGO). Insbesondere ist die Herstellungs- und Anwendungsuntersagung verhältnismäßig, d.h. geeignet, erforderlich und angemessen. 55 Eine Verringerung des Risikos allergischer und immunologischer Nebenwirkungen ist – wie bereits ausgeführt – nicht möglich, so dass der Beklagte die Erteilung von etwaigen diesbezüglichen Auflagen als „milderes Mittel“ gegenüber der Untersagungsverfügung nicht in Betracht ziehen musste. Der Beklagte musste dem Kläger auch nicht – wie dieser meint – anstelle der Untersagungsverfügung als milderes Mittel aufgeben, den Nutzen der Gefrierzellentherapie zu belegen. Es sind weder im maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung über den Widerspruch des Klägers noch im Laufe des gerichtlichen Verfahrens Anhaltspunkte dafür erkennbar geworden, dass ein solcher Nachweis des Nutzens bzw. der Wirksamkeit – der auch im Laufe der vielen Jahrzehnte, in denen die Frisch- bzw. Gefrierzellentherapie durch den Kläger und andere Personen praktiziert wurde, nicht geführt wurde – anhand bereits vorhandener Erkenntnisse nunmehr möglich gewesen wäre oder auch nur in angemessener Zeit hätte gelingen können. 56 Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. 57 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO. 58 Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Art nicht vorliegen. 59 Beschluss 60 Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 739.430,33 € festgesetzt (§ 52 Abs. 1 GKG).