S 33 KR 213/20

Leitsatz: 1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse des Versicherten bestimmt sich nach den §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7, 9 KHEntgG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.20) 2. Die Amtsermittlungspflicht des Sozialgerichts nach § 103 SGG beschränkt sich auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5 übermittelten Daten darstellt, wenn das Prüfverfahren verspätet eingeleitet und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB 5 ausgeschlossen ist.(Rn.23) 3. Hat das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse die nach § 301 SGB 5 zur Notwendigkeit der stationären Behandlung erforderlichen Informationen vollständig gemacht, so ist der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse fällig.(Rn.25) 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.202,46 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.08.2019 zu zahlen. 2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. 3. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 4. Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 7.202,46 Euro festgesetzt. Das Gericht kann gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme hatten. Die Klage ist zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Streitgegenstand ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung der Vergütung für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten in Höhe der Klagforderung. Die Klage ist als echte Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn die Klägerin begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die grundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein Leistungsanspruch besteht. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers - wie der Klägerin - auf Zahlung der Behandlungskosten einer Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R; vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R m.w.N., jeweils nach juris). Die Klägerin hat gegen die Beklagte aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten einen Anspruch auf Zahlung von 7.202,46 Euro. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen an die zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhäuser entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 13 m. w. N.). Entgegen der Auffassung der Beklagten bedurfte es damit im Vorfeld gerade keiner Durchführung eines Genehmigungsverfahrens. Im Dreiecksverhältnis zwischen Versichertem, Krankenkasse und Krankenhaus ist das Versicherungsverhältnis (Versicherter zu Krankenkasse), das eine Bewilligung von Leistungen nach § 12 Abs. 1 SGB V grundsätzlich erfordert, vom Abrechnungsverhältnis (Krankenhaus zu Krankenkasse) strikt zu trennen. Für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist alleine dieses Abrechnungsverhältnis entscheidend und für „das Abrechnungsverhältnis gilt: die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten“ (BSG vom 17.05.2000 – B 3 KR 33/99 R). Die den Krankenhäusern zustehende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs. 1 KHEntgG werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …" Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG) (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R und Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall (vgl. BSGE 99, 111, Rn. 15). Der Prüfungsumfang ist im vorliegenden Fall allerdings zur Überzeugung der Kammer stark eingeschränkt. Indem die Beklagte es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung im Verhältnis zur Klägerin einzuleiten, ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Die Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 17, juris). Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, a.a.O., Rn. 24, juris). Die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG wird durch eine unterlassene MDK-Prüfung eingeschränkt. Dies gilt insbesondere in Hinblick darauf, dass der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch die bereichsspezifische Sonderregelung in § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat (BSG, a.a.O., Rn. 26, juris). Die gesetzliche Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist zudem Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Sie soll eine schnelle Abwicklung und Abrechnung der großen Zahl der Behandlungsfälle ermöglichen und das Vertrauen der Beteiligten auf den Abschluss der Leistungsabrechnung schützen. Mit diesem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und stattdessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG aufwerten wollte (BSG, a.a.O., n. 28, juris). Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (BSG vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R, Rn. 28, juris). Die Prüfung beschränkt sich daher auf den Sachverhalt, wie er sich aus den nach § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten darstellt. Diesen lässt sich lediglich entnehmen, dass bei Adipositas-Erkrankung eine vollstationäre Behandlung durchgeführt wurde und eine Aufnahme in der allgemeinen Chirurgie erfolgte. Dabei wurde die DRG K04Z (Großer Eingriff bei Adipositas) abgerechnet. Anhaltspunkte, warum diese Behandlung nicht erforderlich gewesen sein sollte, lassen sich den Angaben nicht entnehmen. Von einer Erforderlichkeit der stationären Behandlung ist daher auszugehen. Der Vergütungsanspruch ist auch fällig. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt nach der Rechtsprechung des BSG eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. Verpflichtungen voraus, insbesondere aus § 301 SGB V. Hierin ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der zugrundeliegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl. BT-Drucks 12/3608 S 124). Entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" hat ein Krankenhaus im Rahmen des § 301 Abs. 1 S 1 Nr. 3 SGB V - Grund der Aufnahme - ebenfalls notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. (BSG vom 21. März 2013 – B 3 KR 28/12 R). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des BSG mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl. BSGE 90, 1, 3; BSG vom 21. März 2013 – B 3 KR 28/12 R). Ebenso mangelt es dann an der verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (BSG vom 16.5.2012 – B 3 KR 14/11 R). Die nach diesen Maßgaben erforderlichen Angaben hat die Klägerin hier gemacht. In der Verwaltungsakte der Beklagten finden sich die entsprechend nach § 301 SGB V übermittelten näheren Angaben zu Aufnahmegrund, -zeit und -diagnose sowie über Entlassungsgrund, -zeit und -diagnosen, ebenso wie eine dezidierte Auflistung der erfolgten Prozeduren, der Stammdaten des Versicherten usw. Darüber hinaus war sie, entgegen der Auffassung der Beklagten, nicht zur Mitteilung von weiteren Angaben verpflichtet. Denn bei der hier erfolgten bariatrischen Operation handelt es sich gerade nicht um eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung. Zwar kann eine Adipositas, wie die Beklagte zu Recht ausführt, ambulant durchgeführt werden. Eine Schlauchmagenoperation hingegen gehört gerade nicht zu den ambulant durchführbaren Versorgungsformen. Der Anspruch ist damit auch fällig. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Zinsanspruchs der Klägerin ist § 11 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz i. V. m. § 12 Satz 3 der zwischen der Klägerin und u. a. der Beklagten geschlossenen Entgeltvereinbarung 2019 (EV 2019). Danach können bei Zahlungsverzug im Sinne des BGB Verzugszinsen bzw. Prozesszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab Fälligkeitstag (frühestens ab 15. Tag der Rechnungseingang) berechnet werden. Ein darüberhinausgehender Zinsanspruch besteht nicht. Insoweit war die Klage abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Streitwertfestsetzung für die Gerichtsgebühren richtet sich nach § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG) und ergibt sich vorliegend aus der Höhe der Klagforderung (§ 52 Abs. 1 GKG). Die Beteiligten streiten über die Begleichung von Krankenhausbehandlungskosten. Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin … (in der Folge Versicherte) wurde vom 15. bis 17.07.2019 bei der Klägerin, die ein zugelassenes Vertragskrankenhaus betreibt, stationär behandelt. Durchgeführt wurde bei der Klägerin eine Schlauchmagenoperation in laparoskopischer Operationstechnik. Mit Rechnung vom 19.07.2019 machte die Klägerin insgesamt einen Betrag in Höhe von 7.202,46 Euro gegenüber der Beklagten geltend, welchen die Beklagte nicht beglich. Am 25.06.2020 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Itzehoe erhoben. Mit dieser begehrt die Klägerin die Begleichung des offenen Betrages. Die Indikation zur Durchführung der Behandlung bei der Versicherten sei gegeben gewesen. Die Beklagte habe es hier unterlassen ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V einzuleiten, weswegen eine Präklusionswirkung hinsichtlich medizinischer Einwendungen der Beklagten eingetreten. Auch die nach § 301 SGB V übermittelten Daten seien hier vollständig gewesen. Darüber hinaus habe die durchgeführte Behandlung im Vorwege nicht durch die Versicherte beantragt werden müssen, denn es bestehe keine Vorab-Genehmigungspflicht bei stationärer Krankenhausbehandlung. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.202,46 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.08.2019 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung führt sie aus, eine bariatrische Operation sei eine ultima ratio. Eine Ausnahmeindikation zur Durchführung sei nicht bestätigt, es fänden sich im konkreten Fall keine Angaben zur Notwendigkeit der vollstationären Aufnahme. Die Rechnung sei zudem schon nicht fällig geworden. Denn die nach § 301 SGB V übermittelten Daten seien hier nicht vollständig von der Klägerin gemachten worden. Auf die Absicht, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, hat das Gericht die Beteiligten hingewiesen und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.