B 1 KR 48/12 R

Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MD durch Krankenhäuser nach § 276 SGB V • Krankenkassen haben nach § 276 Abs.2 S.1 SGB V Anspruch auf Übermittlung patientenbezogener Behandlungsunterlagen an den Medizinischen Dienst, wenn eine MD-Prüfung zur Abrechnungsprüfung veranlasst wurde. • Ein bloßer Zeitablauf oder die fehlende Einleitung der Prüfung vor Ablauf der Verjährungsfrist führt nicht ohne besondere Umstände zur Verwirkung des Herausgabeanspruchs. • Das nach § 275 SGB V dem Prüfauftrag zugrundeliegende Beschleunigungsgebot kann nicht rückwirkend für Behandlungen vor Inkrafttreten späterer Sonderregelungen angewendet werden. • Bei Stufenklagen ist in der Regel zunächst über den Herausgabe-/Rechnungslegungsanspruch zu entscheiden; über die zweite Stufe (Erstattungsanspruch) kann nicht entschieden werden, bevor die erste Stufe rechtskräftig ist. Die Klägerin (Krankenkasse) zahlte 2006 eine Krankenhausrechnung für die Versicherte F über 7.202,15 Euro. Aufgrund Auffälligkeiten bei der OPS-Kodierung beauftragte die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD) mit einer gutachtlichen Prüfung und forderte die Beklagte (Krankenhaus) zur Überlassung des Entlassungsberichts, der Pflegedokumentation, der Patientenkurve und des Operationsberichts auf. Die Beklagte verweigerte die Herausgabe; SG und LSG wiesen die Stufenklage ab mit der Begründung, die KK habe die Prüfung zu spät eingeleitet und gegen das Beschleunigungsgebot verstoßen. Die KK revidierte mit dem Vortrag, § 275/276 SGB V rechtfertige die Herausgabe und Verwirkung bzw. Einwendungen lägen nicht vor. • Anspruchsgrundlage: § 276 Abs.2 S.1 SGB V berechtigt die Krankenkasse zur Übermittlungspflicht des Leistungserbringers gegenüber dem MD, wenn die KK eine MD-Prüfung nach § 275 SGB V veranlasst hat. • Anwendungsfall: Vorliegend bestanden Auffälligkeiten in der OPS-Kodierung (mögliche Doppelkodierung), die eine MD-Prüfung rechtfertigen; die Krankenkasse durfte den MD beauftragen, da kein konkreter konkreter Verdacht im engeren Sinne erforderlich ist. • Frist- und Beschleunigungsfragen: Für Behandlungen im Jahr 2006 bestanden keine landesvertraglichen oder gesetzlichen Ausschlussfristen; das mit Wirkung ab 1.4.2007 eingeführte § 275 Abs.1c SGB V (sechswöchiges Beschleunigungsgebot) ist nicht anwendbar. • Verwirkung/Einwendungen: Verwirkung setzt besondere, zusätzliche Umstände neben bloßem Zeitablauf voraus; allein das späte Einleiten der Prüfung begründet keine Verwirkung, ebenso wenig eine Unmöglichkeit der Prüfung oder eine unzumutbare Verschlechterung der Beweislage. • Waffengleichheit und Gleichbehandlungsargumente: Das prozessuale Gebot der Waffengleichheit kann nicht materielle, gesetzliche Regelungen des SGB V verdrängen; gesetzliche Informationspflichten dienen bereits der Kompensation von Informationsgefällen. • Verjährung: Ein etwaiger Erstattungsanspruch der KK unterliegt einer vierjährigen Verjährungsfrist, die hier durch Klageerhebung vor Ablauf gewahrt wurde. • Verfahrensrecht/Stufenklage: Bei Stufenklagen ist primär über den Herausgabeanspruch zu entscheiden; da dieser bejaht wurde, ist über die zweite Stufe (Erstattung) nach rechtskräftigem Teilurteil zu verhandeln, weshalb die Sache insoweit zurückzuverweisen ist. Der Senat hat die Vorinstanzen insoweit aufgehoben und die Beklagte verurteilt, Krankenhausentlassungsbericht, Pflegedokumentation, Patientenkurve und Operationsbericht für den Aufenthalt der F vom 10. bis 27.6.2006 an den MD herauszugeben. Die Entscheidung über den konkret zu zahlenden Rückforderungsbetrag (zweite Stufe der Stufenklage) konnte nicht abschließend getroffen werden; das LSG ist zur weiteren Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen. Die Begründung beruht darauf, dass § 276 Abs.2 S.1 SGB V den Herausgabeanspruch trägt, die beanstandete Kodierung Auffälligkeiten begründet und weder Verwirkung noch Verjährung der Ansprüche die Herausgabe hindern. Die Beklagte kann nicht mit dem Argument durchdringen, die Klägerin habe das Beschleunigungsgebot verletzt oder es bestehe eine unzulässige Waffengleichheit; die Klage war insofern begründet. Der Streitwert des Revisionsverfahrens wurde auf 5.000 Euro festgesetzt.