B 1 KR 7/15 R

Erstattung zu Unrecht gezahlter Krankenhausvergütung; Verwirkung und Verjährung • Krankenkasse kann zu Unrecht gezahlte Krankenhausvergütung als öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zurückfordern. • Ein Erstattungsanspruch entsteht mit der Überzahlung und unterliegt einer vierjährigen Verjährungsfrist; Klage hemmt die Verjährung. • Verwirkung setzt besondere Umstände voraus; bloßer Zeitablauf oder unbegründetes Abwarten begründet keine Verwirkung. • Das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (§ 275 Abs.1c SGB V) ist nur auf Behandlungen anzuwenden, die nach dem 31.03.2007 begonnen wurden; sachlich-rechnerische Prüfung bleibt jederzeit zulässig. • Bei vollemstationärer vs. rehabilitativer/ambulanter Behandlung bestimmt allein die medizinische Erforderlichkeit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Der Beklagte ist Träger eines Plankrankenhauses und behandelte den bei der klagenden Krankenkasse versicherten Patienten vollstationär vom 9. bis 20. August 2004. Die Krankenkasse zahlte die Schlussrechnung über 3159,21 Euro. Später stritt sie die Erforderlichkeit der stationären Behandlung ab und verlangte Erstattung. In einem späteren Verfahren lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung 2008 ab; sie erhob im Rahmen der Auseinandersetzung Widerklage auf Erstattung der 2004 gezahlten Vergütung. Das Landessozialgericht verurteilte den Beklagten zur Erstattung; der Beklagte rief das Bundesozialgericht an und machte Verwirkung nach § 242 BGB geltend. Das BSG prüfte, ob ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch besteht, ob Einreden wie Kenntnis der Nichtschuld, prüfrechtliches Beschleunigungsgebot, Waffengleichheit, Verjährung oder Verwirkung entgegenstehen und ob Zinsen zu gewähren sind. • Rechtsgrund des Erstattungsanspruchs ist das öffentlich-rechtliche Leistungserbringungsrecht der Krankenkassen gegenüber Krankenhäusern; die Klägerin zahlte ohne Rechtsgrund, weil für die Behandlung vom 9.–20.8.2004 keine vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich war (§ 39 Abs.1 S.2 SGB V). • Der Vergütungsanspruch entsteht gesetzlich mit Inanspruchnahme der Leistung, setzt aber Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit voraus; hier waren die Maßnahmen auch ambulant oder teilstationär ausreichend (bindende Feststellungen des LSG, § 163 SGG). • Einwendungen der Beklagten greifen nicht: Die Klägerin zahlte nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld, sodass § 814 BGB nicht anwendbar ist. • Das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot (§ 275 Abs.1c SGB V) findet auf die hier behandelte Leistung keine Anwendung, weil es erst für Behandlungen nach dem 31.03.2007 gilt; die sachlich-rechnerische Prüfung nach § 301 SGB V bleibt jederzeit möglich. • Die Verjährung der Erstattungsforderung beträgt vier Jahre und begann nach Ablauf des Jahres 2004; die Klageerhebung im Dezember 2008 hemmt die Verjährung. • Verwirkung nach § 242 BGB liegt nicht vor; sie setzt besondere Umstände und ein Vertrauenstatbestand zugunsten des Verpflichteten voraus. Bloßer Zeitablauf oder die unbedingte Zahlung gemäß Sicherstellungsvertrag begründen kein Verwirkungstatbestandsmerkmal. • Die Klägerin hat zudem Anspruch auf Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit; die Vertragsregelungen des Sicherstellungsvertrags sind sinngemäß anwendbar. • Kosten- und Streitwertfestsetzung beruht auf den einschlägigen Vorschriften des SGG und GKG. Die Revision des beklagten Krankenhausträgers wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die zu Unrecht gezahlte Vergütung in Höhe von 3159,21 Euro nebst Prozesszinsen an die klagende Krankenkasse zu erstatten, weil die vollstationäre Behandlung vom 9. bis 20.8.2004 nicht erforderlich war und die Zahlung ohne Rechtsgrund erfolgte. Einwendungen des Beklagten wie Kenntnis der Nichtschuld, Anwendung des prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots, Waffengleichheit, Verjährung oder Verwirkung greifen nicht durch. Verwirkung scheidet mangels besonderer Umstände und notwendiger Vertrauensgrundlage aus; die Klageerhebung erfolgte fristgerecht und hemmt die Verjährung. Der Beklagte trägt außerdem die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 3159,21 Euro festgesetzt.