B 1 KR 35/15 R

Kein Anspruch auf Brustaufbau bei nicht behandlungsbedürftiger fehlender Brustanlage • Eine angeborene oder krankheitsbedingte fehlende Brustanlage begründet nicht schon per se einen Anspruch auf Kostenübernahme einer Mamma-Augmentationsplastik durch die gesetzliche Krankenversicherung. • Krankenbehandlung nach § 27 Abs.1 S.1 SGB V setzt voraus, dass die Maßnahme geeignet ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; eine kosmetische Änderung des Erscheinungsbildes genügt nicht. • Eine Entstellung im Rechtssinne liegt nur vor, wenn die körperliche Auffälligkeit objektiv so erheblich ist, dass sie im Alltag regelmäßig zu besonderer Aufmerksamkeit und sozialer Ausgrenzung führt; bloße Abweichungen von der Norm erreichen diese Schwelle meist nicht. • Der Gleichheitssatz (Art.3 Abs.1 GG) verpflichtet nicht dazu, Patientinnen mit nicht behandlungsbedürftiger fehlender Brustanlage so zu versorgen wie Frauen nach krebsbedingter Mastektomie, weil letztere Fälle Teil einer kurativen Heilbehandlung sind. • Rechtsgrundsätze zum Anspruch auf Brustaufbau bei Mann-zu-Frau-Transsexualität sind nicht ohne Weiteres auf andere Konstellationen übertragbar. Die 1984 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse versichert und leidet am Camurati-Engelmann-Syndrom, das u. a. zu fehlender Brustentwicklung führte (präpubertäre Brust). Trotz Hormonbehandlung bildete sich kein Drüsengewebe aus. Die Klägerin begehrte von der Krankenkasse die Kostenübernahme einer beidseitigen Mamma-Augmentationsplastik (MAP). Der Medizinische Dienst sah nur eine kosmetische Indikation; die Kasse lehnte ab. Das Sozialgericht verurteilte die Kasse zur Versorgung mit der MAP unter Hinweis auf die Beeinträchtigung des geschlechtstypischen Erscheinungsbildes und den Gleichheitssatz gegenüber Brustrekonstruktionen nach Mastektomie. Die Beklagte legte Revision ein und rügte, die MAP diene nicht der Therapie einer Krankheit und sei mit Entscheidungen zu Mastektomien oder Transsexuellenfällen nicht vergleichbar. • Revisionsgerichtliche Prüfung: Die Klage war zu Unrecht stattgegeben; die Revision der Beklagten ist begründet, die Klägerin hat keinen Anspruch auf MAP als Leistung der GKV. • Krankheitsbegriff und Zweck der Krankenbehandlung (§ 27 Abs.1 S.1 SGB V): Krankheit erfordert ärztliche Behandlung, die Eingriff muss geeignet sein, Krankheit zu erkennen, zu heilen, Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern. Nicht jede körperliche Abweichung hat Krankheitswert. • Funktionsbeeinträchtigung vs. Therapieeignung: Zwar besteht bei fehlendem Drüsengewebe eine eingeschränkte Körperfunktion (Stillen), doch ist die Augmentationsplastik nicht geeignet, diese Funktion wiederherzustellen; sie ändert lediglich das äußere Erscheinungsbild. • Entstellungskriterium: Entstellung liegt nur vor, wenn die Abweichung objektiv erhebliche Auffälligkeit erreicht, die im Alltag regelmäßig zu Fixierung und sozialer Ausgrenzung führt. Vorliegend erreicht die Brustfehlanlage diese Erheblichkeitsschwelle nicht. • Psychische Belastungen: Selbst wenn psychische Beeinträchtigungen bestehen, rechtfertigen diese nach ständiger Rechtsprechung keinen operativen Brustaufbau durch die GKV, sofern die Operation nicht der Behandlung einer festgestellten psychischen Krankheit dient und die Funktion nicht wiederherstellt. • Gleichheitsgrundsatz (Art.3 Abs.1 GG): Ein Anspruch wie bei Brustrekonstruktion nach Mastektomie folgt nicht daraus, weil Mastektomien Teil einer kurativen Heilbehandlung sind; hier handelt es sich um Eingriffe in einen nicht behandlungsbedürftigen natürlichen Körperzustand zur Änderung des äußeren Erscheinungsbildes. • Spezialfälle nicht übertragbar: Die Grundsätze zur MAP-Versorgung bei Mann-zu-Frau-Transsexualität beruhen auf Besonderheiten dieser gesetzlich geregelten Krankheit und sind nicht ohne Weiteres auf andere Sachverhalte anwendbar. • Kostenentscheidung: Keine Kostenerstattung gemäß § 193 SGG. Die Revision der Beklagten führte zum Erfolg; das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 9.9.2015 wurde aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine beidseitige Mamma-Augmentationsplastik durch die gesetzliche Krankenversicherung, weil die OP nicht dazu geeignet ist, eine krankheitsbedingte Funktionsstörung zu beheben oder eine behandlungsbedürftige Entstellung zu beheben, sondern lediglich das äußere Erscheinungsbild ändert. Psychische Belastungen rechtfertigen hier keinen operativen Eingriff durch die GKV, und der Gleichheitssatz begründet keinen Anspruch im Vergleich zu rekonstruktiven Eingriffen nach Mastektomie, da diese Teil einer kurativen Heilbehandlung sind. Die Kosten des Verfahrens sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.