L 6 KR 106/18

Leitsatz: 1. Zu den tatsächlichen und rechtlichen Voraussetzungen einer Brustverkleinerungs-Operation (Mammareduktionsplastik). (Rn.41) 2. Ohne einen konkreten Anhaltspunkt muss der Senat einem Beweisantrag nicht nachgehen. Es handelt sich dann um einen Beweisantrag "ins Blaue" hinein (vgl BVerfG vom 9.10.2007 - 2 BvR 1268/03). (Rn.55) 3. Der Senat kann sich auch auf ein Gutachten des MDK stützen. Dieses ist kein "Partei-Gutachten". (Rn.73) Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat durch den vom Vorsitzenden ernannten Berichterstatter anstelle des Senats (§ 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz - SGG) entscheiden. Denn die Streitsache ist tatsächlich und rechtlich einfach. Strittige Rechtsfragen haben die Beteiligten nicht aufgeworfen. Soweit die Würdigung von Tatsachen strittig ist, handelt es sich um eine einfach gelagerte Sache, weil die Lösung anhand von Gutachten und Befundberichten gefunden werden kann, deren inhaltliche Aussage als solche ebenfalls nicht umstritten ist. Die nach den §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG statthafte, form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 Abs. 1 SGG) und auch ansonsten zulässige Berufung ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides beschwert die Klägerin nicht im Sinne der §§ 157, 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Sie hat keinen Anspruch auf Erbringung einer Mammareduktionsplastik als Sachleistung. Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Urteil des Sozialgerichts Halle, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu Eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG). In seiner Entscheidung hat das Sozialgericht nicht nur die maßgeblichen Rechtsgrundlagen genannt, sondern auch ausführlich zu den von der Klägerin vorgebrachten Einwänden Stellung genommen. Ergänzend weist der Senat auf folgendes hin: Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch die Erbringung von Krankenhausleistungen. Die Regelung verlangt im Kern, dass die besonderen Mittel eines Krankenhauses aus medizinischen Gründen benötigt werden, um eine Krankheit zu heilen oder zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111). Der Krankheitsbegriff wiederum beinhaltet einen regelwidrigen, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Wie bereits das SG zutreffend ausgeführt hat, kommt dabei nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu. Vielmehr liegt eine Krankheit insoweit nur vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt (ständige Rechtsprechung, siehe nur BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28; Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119; Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 9/04 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 3). 1) Gemessen daran bestand bei der Klägerin, was allein den Zustand der Brüste anbelangte, keine Krankheit, die der ärztlichen Behandlung in Form einer (stationären) Mammareduktionsplastik bedurfte. Denn den vorliegenden medizinischen Befunden der behandelnden Ärzte, den Gutachten des MDK sowie dem Sachverständigengutachten von Dr. S. lässt sich nicht entnehmen, dass die Brüste Funktionseinschränkungen aufwiesen. Damit rechtfertigt allein die Diagnose Mammahyperplasie keine stationäre Brustverkleinerungsoperation. Dies gilt auch für die Diagnose Ptose dritten Grades. 2) Eine Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen ist. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr muss es sich in bekleidetem Zustand objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die nahe liegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit erzeugt und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (siehe nochmals BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - a.a.O.). Entsprechendes war weder nach dem auf Grundlage der mündlichen Verhandlung in der ersten Instanz gewonnenen persönlichen Eindruck des Sozialgerichts noch auf Basis der in den Akten enthaltenden Fotos der Klägerin der Fall. Dies wird durch den Umstand bestätigt, dass die gerichtliche Sachverständige insoweit ebenso keinen Anhaltspunkt fand und in dem ebenfalls nach ambulanter Untersuchung der Klägerin erstellten MDK-Gutachten ausdrücklich eine Entstellung verneint und sogar praktisch normosome Brüste festgestellt werden. Dies wurde in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt, in der die Klägerin - in weiter Kleidung und nach eigenen Angaben mit BH - völlig unauffällig wirkte. Diesem Eindruck des Senats hat die Klägerin auch nicht widersprochen. Bei derartiger Sachlage kann unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust keine Entstellung angenommen werden. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass BH noch bis zur Größe H handelsüblich sind und die Klägerin damit von außerordentlich großen Brüsten noch entfernt ist. 3) Die Notwendigkeit der Mammareduktionsplastik lässt sich auch nicht auf psychische Beschwerden stützen. Denn ein zwecks Behebung oder Linderung einer psychischen Störung vorgenommener operativer Eingriff in einen für sich genommenen nicht behandlungsbedürftigen Körperzustand begründet keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Vielmehr ist einem psychischen Leiden gegebenenfalls mit den Mitteln der Psychiatrie/Psychotherapie zu begegnen (BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 35/15 R - s.o.; Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - a.a.O.; Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R - SozR 3-2500 § 39 Nr. 5; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 12. April 2019 - L 11 KR 709/17 - Rn. 26, juris; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. September 2011 - L 11 KR 33/09 - m.w.N.). Unabhängig hiervon bedürfte der zur mittelbaren Behandlung einer Erkrankung vorgenommene chirurgische Eingriff in ein funktionell intaktes Organ einer speziellen Rechtfertigung, bei der insbesondere Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie die Risiken und der zu erwartende Nutzen des Eingriffs gegeneinander abzuwägen sind (siehe nur BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 1). Danach musste die Dringlichkeit einer operativen Intervention als niedrig eingestuft werden. Zwar liegt nach allem eine schwerwiegende psychiatrische Erkrankung vor. Allerdings gibt es keinen ausreichenden Nachweis der Wirksamkeit einer Mammaoperation für schwerwiegende psychische Beschwerden wie vorliegend (und nicht nur zur Hebung der „Lebensqualität“ u.ä.). Dies behauptet kein Arzt einschließlich der Sachverständigen Dr. S.. Die begehrte Maßnahme entspricht damit nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots. Die Anforderungen des Qualitätsgebots werden gewahrt, wenn die „große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler)“ die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der Methode - die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist - zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 - B 1 KR 32/18 R - juris). Solche Studien sind nicht ersichtlich. Hierzu verweist der Senat ergänzend auf folgende Ausführungen des BSG (Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 9/04 R - s.o.): „Auf Grund von medizinischen Untersuchungen gab und gibt es Hinweise darauf, dass bei Patienten, die wegen einer als Makel empfundenen körperlichen Besonderheit psychisch erkranken, operative Interventionen sogar zu einer Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes führen können und daher als kontraindiziert angesehen werden müssten (vgl Driesch ua, Nervenarzt 2004 [75], 917-931, hier: 928; Strian, Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1984 [16], 243-245; Mester, Zeitschrift Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 1982 [28], 69-91; vgl auch McLaughlin ua, Psychosomatics, 2004 [45], 277-280 zur erhöhten Suizidrate bei Patientinnen mit Brustimplantaten). Selbst wenn diese Auffassung ihrerseits in der medizinischen Wissenschaft nicht unumstritten ist (vgl etwa die Auswertung von Studien auf der Grundlage von Patientenbefragungen: Castle ua, Medical Journal of Australia 2002 [176], 601-604), begründet sie doch zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit und bestätigt jedenfalls die schon in der bisherigen Rechtsprechung angelegte Zurückhaltung.“ Damit steht negativ auch die Beantwortung der Beweisfrage 6. fest („Welche ihrer Beschwerden/Erkrankungen/Diagnosen im Bereich der Psyche lassen sich auf die vorliegende Makromastie zurückzuführen und mit einer beidseitigen Mammareduktion mit hoher Wahrscheinlichkeit beseitigen bzw. wesentlich lindern?“). Zudem handelt es sich - auch hier - um einen Ausforschungsbeweis. Denn Merkmal eines substantiierten Beweisantrags ist eine bestimmte Tatsachenbehauptung und die Angabe des Beweismittels für diese Tatsache. Dafür ist die behauptete Tatsache möglichst präzise und bestimmt zu bezeichnen und zumindest hypothetisch zu umreißen, was die Beweisaufnahme ergeben hätte. Nur dies versetzt den Senat in die Lage, die Entscheidungserheblichkeit des Antrags zu prüfen und gegebenenfalls seine Ablehnung i.S. des § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG ausreichend zu begründen (Karmanski in Roos/Wahrendorf, SGG, 2014, § 160a Rn. 96 m.w.N.). Unbestimmte bzw. unsubstantiierte Beweisanträge brauchen dem Gericht dagegen keine Beweisaufnahme nahezulegen (vgl BSG, Urteil vom 19. Oktober 2011 - B 13 R 33/11 R - NZS 2012, 230; BSG, Beschluss vom 19. November 2009 - B 13 R 303/09 B - juris Rn. 12). Das gilt insbesondere für Beweisanträge, die so unbestimmt bzw. unsubstantiiert sind, dass im Grunde erst die Beweisaufnahme selbst die entscheidungs- und damit beweiserheblichen Tatsachen aufdecken soll bzw. die allein den Zweck haben, dem Beweisführer, der nicht genügend Anhaltspunkte für seine Behauptungen angibt, erst die Grundlage für substantiierte Tatsachenbehauptungen zu verschaffen. Sie sind als Beweisausforschungs- bzw. -ermittlungsanträge auch im vom Amtsermittlungsgrundsatz geprägten sozialgerichtlichen Verfahren unzulässig (BSG, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 2. Oktober 2015 - B 9 V 46/15 B - Rn. 8, juris; siehe auch BVerfG, Beschluss vom 18. Juni 1993 - 2 BvR 1815/92 - DVBl 1993, 1002). 4) Die Beschwerden im Arm einschließlich der Probleme, Dinge zu halten, sind nicht auf die Form und Größe der Brüste zurückzuführen. Zwar ist noch nicht aufgeklärt, worauf diese Beschwerden zurückzuführen sind. Hier wird wiederholt eine bekannte und gesicherte Epikondylitis (schmerzhafte Sehnenansätze von Muskeln des Unterarms) diagnostiziert, die Dr. S. allerdings verneint. Dr. F. diagnostizierte ein Sulcus-Ulnaris-Syndrom (Beschwerden der Ellenbogennerven z.B. durch chronische Zug- oder Druckbelastungen). Teilweise wurde in der Vergangenheit auch eine rheumatische Genese diskutiert. In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin über neue, anderslautende Diagnosen berichtet. Unabhängig davon wird bei keiner Diagnose von irgendeinem Arzt ein Zusammenhang mit der Größe der Brüste der Klägerin hergestellt. Dies gilt insbesondere für das Sachverständigengutachten von Dr. S. und die Gutachten des MDK. Auch der Wirkmechanismus, den die Sachverständige beschreibt, erklärt nicht die von der Klägerin geschilderten Beschwerden. Dies gilt auch für den Aufsatz von Carstens/Schröter. Insoweit muss der Senat auch nicht der Beweisfrage zu 2a nachgehen, in dem ein Zusammenhang zwischen dem Brustgewicht und einem Sulcus-Ulnaris-Syndrom behauptet wird. Ohne einen konkreten Anhaltspunkt handelt es sich um einen Beweisantrag „ins Blaue“ hinein, dem der Senat nicht nachgehen muss (vgl. BSG, Beschluss vom 28. Februar 2018 - B 13 R 279/16 B - juris; BSG, Beschluss vom 17. Oktober 2018 - B 9 V 20/18 B - juris; BSG, Beschluss vom 8. September 2010 - B 11 AL 4/09 R - Juris; vgl. BVerfG, Beschluss vom 9. Oktober 2007 - 2 BvR 1268/03 - juris). Die Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen (§ 103 SGG) bedeutet nicht, dass die Gerichte auf bloße von einem Beteiligten geäußerte allgemeine Zweifel hin in Ermittlungen eintreten müssten; eine Überprüfung ist nur insoweit erforderlich, als substantiierte Einwände erhoben worden sind (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, Rn. 49). 5) Die (teilweise) diagnostizierten Schäden an der LWS sind nicht auf die Größe der Brüste zurückzuführen. Hierfür bieten das Sachverständigengutachten und die Gutachten des MDK keinen Anhalt. Auch nach dem Aufsatz von C. Carstens und F. Schröter "Die Mammareduktionsplastik - orthopädische Aspekte" (MedSach 2015, 75 ff) gilt es in der wissenschaftlichen Literatur gerade als unstrittig, dass das Mehrgewicht der Brüste auch langfristig keine Schädigungen im Wirbelsäulenbereich herbeiführen kann. Belastungsabhängige strukturelle Schäden der Hals- und Brustwirbelsäule sind danach nur unter extremen Bedingungen und Lastaufnahmen zu erwarten, deren Dimensionen selbst die gigantischste Gigantomastie nicht erreichen kann. Davon ist die Klägerin weit entfernt. 6) Hauterkrankungen sind bei beiden Begutachtungen (Dr. S. und MDK) nicht festgestellt worden. Dr. S. konnte nicht einmal Schnürfurchen feststellen. Warum hierzu nochmals Beweis erhoben werden sollte (Beweisfrage zu 4. und 5.), ist unklar. Dr. L. gibt nur die Beschwerden der Klägerin wieder. Hier wäre nicht ein Beweisantrag ins Blaue bzw. ein Ausforschungsantrag zu erwarten gewesen. Denn der Klägerin muss bekannt sein, welche Hauterscheinungen sie hat. Im Übrigen befindet sich die Klägerin auch nicht in hautärztlicher Behandlung, so dass eine konservative Therapie noch nicht ausgeschöpft wäre. 7) Schließlich lassen die von der Klägerin zur Begründung ihres Begehrens geltend gemachten orthopädischen Beschwerden im Schulter-Nacken-Bereich bzw. Halswirbelsäule nicht die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs im Bereich der Brüste erkennen. Die rechtlich geforderte Abwägung (siehe hierzu nochmals BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R - a.a.O.) ergibt, dass Art sowie Schwere der Leiden vergleichsweise gering und die Dringlichkeit der Intervention daher als niedrig zu veranschlagen waren, die Risiken hoch sowie der zu erwartende Nutzen der Therapie zweifelhaft sind und etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung beträchtlich sein können. Abgesehen davon stehen vorzugswürdige Behandlungsalternativen zur Verfügung, die wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig sind sowie dem allgemein anerkannten Wissensstand entsprechen. Dies ist keine rein medizinische Frage (siehe insoweit auch Beweisfragen zu 3b und 8). Schwerwiegende Erkrankungen der Wirbelsäule sind nicht erkennbar. Bei der Untersuchung durch den MDK zeigte die Klägerin eine altersentsprechende sehr gute Beweglichkeit der Wirbelsäule und der oberen Extremitäten bei anlagebedingter Hypermobilität. Dr. S. stellte eine allenfalls endgradig mit mäßiger Schmerzangabe leicht eingeschränkte Bewegungsausmaße der Halswirbelsäule fest. Auffällig ist, dass nach dem letzten Befundbericht von Dr. H. vom 6. August 2018 Kniebeschwerden, ein Beckenschiefstand, eine sonstige biomechanische Funktionsstörung der unteren Extremität links, ein gesicherter Überlastungsschaden des Handgelenkes rechts, eine angeborene Deformität der Hüfte beidseits (gesichert), eine lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopatie (gesichert), eine Kompression von Nervenwurzel und Nervenplexus bei Bandscheibenschäden (gesichert) sowie ein Verdacht auf Morbus Sudek bestand. Bis auf eine (unklare) Haltungsschwäche nennt er damit keine Erkrankung der Schulter oder Halswirbelsäule, die orthopädisch (teilweise) auf übergroße Brüste zurückgeführt wird. Ähnliches gilt für die T.klinik in B. nach einer stationären Rehabilitationsmaßnahme vom 21. Juni bis 12. Juli 2017. Außer natürlichen, anlagebedingten und nicht geschlechtsspezifische Dysbalancen des Stütz- und Bewegungssystems konnte auch der MDK keine entsprechenden Beschwerden feststellen. Die Sachverständige Dr. S. hat eine muskuläre Dysbalance der Nacken- und Rückenmuskulatur mit Myogelosen festgestellt. Damit steht auch der muskulöse Trainingszustand der Klägerin fest (Beweisfrage zu 3.). Die Klägerin hat gegen das Gutachten keine Einwände erhoben; insoweit hat auch der Senat an dem Gutachten keine Zweifel. Der Senat lässt offen, ob wegen solcher muskulären Dysbalancen, die soweit ersichtlich bisher kaum orthopädisch behandelt wurden, überhaupt eine Operation gerechtfertigt sein kann. Der Senat kann insoweit auch offen lassen, ob unbedingt eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen vorliegen müssen (so aber LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. September 2011 - L 11 KR 33/09 - m.w.N., Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 24. Oktober 2017 - L 6 KR 472/13, Rn. 30 - jeweils juris). Nach Auffassung des Senats sind dies allerdings wichtige Abwägungsgesichtspunkte. Zumindest bei geringen Verspannungen wären die konservativen Maßnahmen zuvor maximal auszuschöpfen. Allein die Spekulation von Dr. S., dass dies sinnlos sei, hält der Senat nicht für nachvollziehbar. Denn sie behauptet, ohne eine Brustlastreduktion werde der jeweils erreichte temporäre Therapieerfolg durch die konservative Therapie wieder zunichte gemacht. Dies bedeutet, dass eine diese Therapie durchaus Erfolge hat, die jedoch Dr. S. auf der anderen Seite wiederum negiert. Nachvollziehbar ist allerdings, dass eine Behandlung von muskulären Dysbalancen (insbesondere durch Physiotherapie) ohne Fortführung der Therapie durch Eigenübungen den einmal erzielten Erfolg wieder verschwinden lässt. Hier wäre es nötig, den vorliegenden Fall von dem Grundfall abzugrenzen, in denen der Erfolg einer konservativen Behandlung einer muskulären Dysbalance ohne die notwendigen Eigenübungen wieder verschwindet. Hierzu hätte besonders Anlass bestanden. Denn die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung angegeben, sie könne die typischen Übungen, die man ihr in der Rehabilitation gezeigt hat, nicht durchführen. Sie lösten starke Schmerzen, vor allen Dingen in dem rechten Arm, aus. Der Senat legt diese Angaben der Klägerin als glaubhaft zugrunde, so dass aktuell die geschilderten Einschränkungen in Bezug auf die Durchführung konservativer, nicht operativer Maßnahmen bestehen. Insoweit bedarf es keiner Beweiserhebung (Beweisfrage zu 3a). Die Eigenübungen müssten daher überprüft werden und den Möglichkeiten der Klägerin angepasst werden. Zudem bestehen noch Verbesserungsmöglichkeiten nach Behandlung der Beschwerden im Ellenbogen und Händen. Damit ist das Gutachten von Dr. S. nicht überzeugend, da ihr bereits entgeht, dass die Klägerin die Übungen nicht wie gelernt fortführt. Dr. S. räumt auch ein, es gebe keine direkte Korrelation zwischen dem augenfälligen Befund und den subjektiv empfundenen Beschwerden (Seite 26 des Sachverständigengutachtens). Warum sie einen solchen Zusammenhang gleichwohl bejaht, ist unverständlich. Nicht nachvollziehbar ist vor diesem Hintergrund, wieso Dr. S. gleichwohl meint, bei Veränderung des augenfälligen Befundes werde es zu einer Änderung der subjektiv empfundenen Beschwerden kommen. Dabei geht sie mit keinem Wort auf die seit der Kindheit der Klägerin rezidivierend auftretenden Schulter-Nacken-Beschwerden ein, die sicher nicht auf übergroße Brüste zurückgeführt werden können. Auch in der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin auf Rückenbeschwerden seit dem 9. Lebensjahr hingewiesen. Diese offenkundigen Hinweise ignoriert die Sachverständige. Solche Beschwerden sind häufig psychischer Ursache, was Dr. S. nicht weiter diskutiert, obgleich sich angesichts der aktenkundigen Beschwerden auf diesem Gebiet hier Ausführungen aufgedrängt hätten. Nach der teilstationären psychiatrischen Behandlung vom 28. August bis 10. November 2017 in dem S.-Klinikum N. war dort u.a. auf die Abneigung der Klägerin gegen die eigene Weiblichkeit hingewiesen worden. Die Klägerin hat auch angegeben, ihr Physiotherapeut habe gesagt, sie sei ein typischer Stresspatient. Sofern Dr. S. darüber hinaus eine Mammareduktionsplastik als wirksame Therapie bei einer übergroßen Brust ansieht, so unterstellt sie damit ohne jegliche Darlegung, dass diese übergroße Brust an sich bereits eine Erkrankung ist. Dr. S. gibt als Ziel einer Mammareduktionsplastik dann unter anderem eine „angemessene und zufriedenstellende Kontur der Brust ohne BH oder Kleidung“ an (vgl. Seite 26 ihres Gutachtens). Dies ist offenkundig ein ästhetisches und kein medizinisches Ziel. Soweit Dr. S. ferner meint, die Lebensqualität der Klägerin würde sich nach einer Operation deutlich erhöhen, so ist dies ebenfalls kein Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Sachverständige berücksichtigt nicht, dass die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung auf das Notwendige beschränkt sind (§ 12 SGB V). Im Gegensatz zu diesem Sachverständigengutachten überzeugt das Gutachten des MDK, das außer natürlichen, anlagebedingten und nicht geschlechtsspezifische Dysbalancen des Stütz- und Bewegungssystems keine entsprechenden Beschwerden der Klägerin feststellen konnte. Die Empfehlung einer konservativen Behandlung ist schlüssig, konsequent und damit überzeugend. Ob sich die bei der Klägerin vorliegenden Beschwerden im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates dauerhaft beseitigen lassen, lässt sich nur durch eine tatsächliche, langfristige und angepasste Durchführung dieser Maßnahmen und Fortführung der Übungen in Eigenregie klären; dies lässt sich - wie das Gutachten von Dr. S. zeigt - nicht vorab theoretisch-abstrakt klären (Beweisfrage 3. b.). Der Senat hat auch keine Bedenken, sich insoweit auf ein Gutachten des MDK zu stützen. Dies ist kein „Partei-Gutachten“. Der MDK ist gemäß § 278 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine eigenständige rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts. § 275 Abs. 5 Satz 1 SGB V bestimmt ausdrücklich, dass seine Ärzte bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind. Der MDK ist auch nicht der Aufsicht der Krankenkassen unterworfen: § 281 Abs. 3 Satz 1 SGB V unterstellt ihn insoweit der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes, in dem er seinen Sitz hat. Es handelt sich damit bei den Gutachten des MDK um ein Verwaltungsgutachten, das im Wege des Urkundenbeweises verwertet werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 8. Dezember 1988 - A2/9 b RU 66/87 - juris). Diesem Gutachten kommt zwar ein anderer, aber nicht von vornherein ein geringerer Beweiswert als einem gerichtlichen Sachverständigengutachten zu. Das Gericht ist nicht gehindert, einem Verwaltungsgutachten als alleinige Entscheidungsgrundlage zu folgen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2000 - B 2 U 90/00 B - juris). Zu Lasten der Klägerin sind die mit jeder Operation unter Vollnarkose einhergehenden Risiken einschließlich Komplikationen wie Wundinfektionen und Heilungsstörungen zu berücksichtigen. Hinsichtlich der vom MDK angesprochenen konservativen Maßnahmen sind solche Risiken von vornherein ausgeschlossen. Ein Zusammenhang zwischen Mammahyperplasie und Wirbelsäulenbeschwerden ist keineswegs unumstritten (vgl. hierzu auch Protokoll der 86. Sitzung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie vom 28. Oktober 2014 - abrufbar unter: http://www.dgooc.de/images/stories/003_gremien/ag02/86_Sitzung_PROTOKOLL_AG_Sozialmed_DGOU_2014_Berlin.pdf -, wonach die befürwortenden Studien „durchweg eine extreme Gefährdung für Ergebnisverzerrung aufweisen, da sie vorwiegend von Operateuren vorgenommen wurden“ und Rückenbeschwerden vielfältigen psychosomatischen Zusammenhängen unterliegen). Es ist nicht überzeugend, wenn die A. Klinik es lediglich als „nachvollziehbar“ bezeichnet, dass die nicht näher beschriebenen und diagnostizierten „Rückenschmerzen“ durch die Größe der Brüste verursacht werden. Sofern zugunsten der Klägerin trotzdem von der generellen Geeignetheit einer entsprechenden Operation ausgegangen wird, müsste angesichts der Vielzahl möglicher Ursachen von Wirbelsäulenbeschwerden und deren Verbreitung zusätzlich deren Zweckmäßigkeit im individuellen Einzelfall konkret bejaht werden (so auch Hessisches LSG, Urteil vom 9. Februar 2017 - L 1 KR 134/14 - Rn. 23, juris). Hierzu ist den vorliegenden Gutachten von Dr. S. aber nichts zu entnehmen. Zu Recht hat die Beklagte kritisiert, dass es sehr allgemein gehalten ist und sich nicht mit den konkreten Beschwerden der Klägerin auseinandersetzt. So übernimmt sie trotz heftiger Kritik durch den MDK ohne eigene Stellungnahme oder gar Begründung das geplante Resektatgewicht und verwendet es als Argument für die von ihr befürwortete Operation. Angesichts der aktenkundigen Fotografien, dem Eindruck in der mündlichen Verhandlung und insbesondere der Einschätzung des MDK liegen normosome (d.h. normal große) Brüste vor. Umso mehr fehlt eine Begründung der Sachverständigen für die Operation. 8) Soweit die Klägerin mit den Beweisfragen zu 1. und 2. eine weitere Sachverhaltsaufklärung beantragt, welche Erkrankungen (im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates) bei ihr noch vorliegen und ob diese gegebenenfalls auf eine Makromastie zurückzuführen sind, handelt es sich um keine zulässigen Beweisanträge, sondern Ausforschungsanträge (siehe oben). Die Beweisfrage zu 8. (medizinische Indikation für eine beidseitige Mammareduktionsplastik) ist wie oben dargelegt bereits negativ beantwortet; dies ist auch keine rein medizinische Frage. Soweit erheblich für die Urteilsfindung ist damit auch die Beweisfrage zu 7. (Wie weit lässt sich die bei ihr vorliegende Arbeitsunfähigkeit - auch - auf Beschwerden, die auf die Makromastie zurückgehen, zurückführen?) negativ beantwortet. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, weil es sich um eine Entscheidung nach tatsächlicher Würdigung auf Grundlage geklärter Rechtsfragen handelt. Die Klägerin begehrt die Gewährung einer beidseitigen Mammareduktionsplastik als Sachleistung von der beklagten Krankenkasse. Die Klägerin ist am ... 1987 geboren. Am 7. Oktober 2015 beantragte Dr. L. (A. Klinik) für die Klägerin eine Reduktionsmastopexie. Es bestehe eine extrem makrosome und für das Alter völlig untypische ptotische Mammae beidseits. Die von der Klägerin angegebenen Beschwerden seien nachvollziehbar (Rückenschmerzen, intermittierend auftretende Entzündungen, Schnürfurchen im Bereich der BH-Träger). Zudem fühle sich die Klägerin durch diese von der Norm abweichende Situation psychisch extrem belastet und meide inzwischen selbst soziale Kontakte. Das Gewicht der Klägerin betrug bei einer Größe von 175 cm 68 kg. Die Resektatmenge pro Seite werde auf mehr als 650g geschätzt. Beigefügt waren Fotografien der Brüste der Klägerin. Die Beklagte wies die Klägerin am 14. Oktober 2015 darauf hin, dass man ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen wolle. Der MDK kam in einer Stellungnahme nach Aktenlage am 22. Oktober 2015 zu dem Ergebnis, dass es sich hier lediglich um eine Korrektur des äußeren Erscheinungsbildes handele, die kosmetischen Charakter habe. Die Fotodokumentation sei sehr aussagekräftig. Im Vergleich zur normosomen Körperkonstitution stelle sich eine ausgeprägte Ptose dritten Grades bei insgesamt makrosom ausgebildeten Brüsten beidseits dar. Eine hochgradige Entstellung liege nicht vor. Durch das Tragen von Miederwaren mit stützendem Effekt sei eine Stabilisierung und Entlastung im Thorax-/Rückenbereich zu erwarten. Mit Bescheid vom 5. November 2015 lehnte die Beklagte gestützt auf diese Einschätzung den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte diese am 24. November 2015 Widerspruch ein. Es handele sich nicht um eine rein kosmetische Operation. Sie sei in ihrem gesamten Leben eingeschränkt und habe Angst vor einer Erwerbsunfähigkeit, welche durch diese Operation verhindert werden solle. Die Klägerin wies darauf hin, dass sie bei diversen Fachärzten in Behandlung sei. Sie habe starke Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbelsäule und des Hals-Nacken-Bereichs mit ausstrahlenden Schmerzen in die Arme. Die Beklagte holte ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten durch den MDK vom 28. Juni 2016 mit körperlicher Untersuchung ein. Hierbei zeigte die Klägerin eine altersentsprechende sehr gute Beweglichkeit der Wirbelsäule und der oberen Extremitäten bei anlagebedingter Hypermobilität. Mit dem ermittelten Brustgewicht stellten sich zwei normosome, in Relation zur schlanken Körperkonstitution allenfalls minimal hypertrophe Brüste dar. Die geschätzte Resektatmenge von mehr als 650 g pro Seite sei in keiner Weise nachvollziehbar. Augenfällig sei eine Ptosis dritten Grades beidseits. Eine Entstellung liege nicht vor. Eine Funktionseinschränkung sei nicht ersichtlich, so dass kein regelwidriger Körperzustand vorliege. Die beklagte orthopädische Beschwerdesymptomatik lasse sich auf natürliche, anlagebedingte und nicht geschlechtsspezifische Dysbalancen des Stütz- und Bewegungssystems zurückführen. Wissenschaftliche Studien, welche einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Brustvolumen und Beschwerden des Stütz- und Bewegungssystems bzw. eine Linderung dieser nach Mammareduktionsplastik belegten, existierten nicht. Eine Kostenübernahme könne nicht empfohlen werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 29. September 2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück und stützte sich auf die Gutachten des MDK. Nach einem Postrücklauf wurde der Bescheid am 10. Oktober 2016 erneut der Klägerin mit Einwurf-Einschreiben übersandt. Am 14. November 2016 (Montag) hat die Klägerin Klage erhoben. Die konservativen Maßnahmen zur Beseitigung der Beschwerden seien ausgeschöpft, wie Dr. L. in seiner Stellungnahme vom 7. Oktober 2015 festgestellt habe. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten. Der Facharzt für Orthopädie Dr. Z. hat am 2. Januar 2018 ausgeführt, die Klägerin habe sich erstmals bei ihm am 19. November 2015 vorgestellt und über Schulter-Nacken-Beschwerden seit der Kindheit rezidivierend berichtet. Es beständen Paraesthesien bei D III bis V, vor allem beim Abstützen der Arme bei bekannter Epikondylitis (neurologisch gesichert). Bei einer erneuten Vorstellung am 11. Februar 2016 habe die Klägerin den Wunsch nach einer Brustverkleinerung geäußert. Eine Reha-Maßnahme im Jahre 2014 habe keine Erfolge gezeigt. Sie mache regelmäßig Übungen. An der Halswirbelsäule habe er eine Reklinationsstörung sowie eine skoliotische Fehlhaltung an Brust- und Lendenwirbelsäule festgestellt. Er hat ein Zervikalsyndrom mit Blockierung diagnostiziert. Weiter ist ein Bericht von Dr. L. vom 7. Oktober 2015 zu den Akten gelangt. Darin hat er dargelegt, dass die Klägerin bereits 2003 mit dem Wunsch nach einer Reduktionsplastik bei ihm vorstellig gewesen sei. Sie gebe Rückenschmerzen an, weshalb sie in fachorthopädischer Behandlung sei. Dazu kämen intermittierend auftretende Entzündungen und Schnürfurchen im Bereich der BH-Träger. Die Klägerin fühle sich durch die aus seiner Sicht deutlich von der Norm abweichende Situation belastet. Die Frauenarztpraxis F. hat vor allem über Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Unterbauchbeschwerden sowie stechende Beschwerden in der linken Brust berichtet. Am 20. April 2017 sei es zu einem Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule gekommen. Vom 21. Juni bis 12. Juli 2017 hat die Klägerin an einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der T.klinik in B. teilgenommen. Die dortigen Diagnosen haben unter anderem chronisches pseudoradikuläres Lumbalsyndrom bei Bandscheibenvorfall L5/S1, Kniefunktionsstörung links und Endometriose (gutartige, meist schmerzhafte Wucherungen von Gewebe der Gebärmutterschleimhaut) gelautet. Vom 28. August bis 10. November 2017 hat sich die Klägerin in einer teilstationären psychiatrischen Behandlung in dem S.-Klinikum N. befunden. Dort haben die Ärzte eine emotional instabile Persönlichkeitsstruktur vom Borderline-Typ diagnostiziert. Weiter hat der Orthopäde Dr. H. wird über Kniebeschwerden, Hüftbeschwerden sowie über eine lumbale und sonstige Bandscheibenschädigung mit Radikulopathie berichtet. Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Fachärztin für Orthopädie Dr. S.. Ihr gegenüber hat die Klägerin Nackenschmerzen, die in die Schulter und manchmal bis in die Arme ausstrahlten, angegeben. Manchmal habe sie in den Händen eine Taubheit. Hinzu kämen die Schmerzen der Bandscheibe. Die Gutachterin hat eine ausgeprägte Makromastie mit altersuntypischer Ptosis beidseits mit leichter Asymmetrie festgestellt. Es werde die BH-Größe E bis G (je nach Modell) getragen. Die Haut, insbesondere unter den Brüsten, sei reizlos und nicht gerötet. Im Bereich der gesamten Wirbelsäule würden generalisiert Klopf- und Druckschmerzen, insbesondere paravertebral angegeben. Es fänden sich Myogelosen paravertebral der Halswirbelsäule. Ein Muskelhartspann ließe sich hier ebenfalls feststellen. Die Bewegungsausmaße der Halswirbelsäule seien allenfalls endgradig mit mäßiger Schmerzangabe leicht eingeschränkt. Die typischen Epikondylitis-Tests waren nach Auffassung der Sachverständigen negativ. Sie könne der mitgebrachten CT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule sowie den neu angefertigten Röntgenaufnahmen keinen Bandscheibenvorfall entnehmen. Die Sachverständige hat ausgeführt, bei zunehmender Größe und Schwere der Brust versage die bindegewebliche Fixierung am Thorax, so dass das Brustgewicht ausschließlich über die umgebende Haut getragen werde. Dies führe zu einem kontinuierlichen Hautzug, der sich in die Schulterregion fortsetze. Dies führe zur Belastung von Muskelgruppen, die für diese Tragefunktion nicht ausgelegt seien. Durch das verhältnismäßig hohe Gewicht der Brüste werde der Schwerpunkt des Oberkörpers nach vorne verlagert. Diese Beeinträchtigung der statischen Balance mache ein Entgegenwirken verschiedener Muskelgruppen erforderlich. Dies führe letztlich zu einer Überlastung der Rückenmuskulatur. Die Erfolglosigkeit konservativer Therapiemaßnahmen sei bei einem solchen Befund seit langem bekannt. Die einzige kausale Therapie bei symptomatischer Mammahypertrophie sei eine Reduktionsplastik. Studien zeigten eine Linderung bis hin zu einem Sistieren der Symptomatik sowie eine deutliche Besserung der Lebensqualität und Verbesserung der Performance im Alltag. Ihrer Auffassung nach war eine operative Korrektur der Mammae zur Vermeidung einer Progredienz der Beschwerden indiziert. Die Beklagte hat kritisiert, dass das Gutachten größtenteils sehr allgemein gehalten sei und pauschal Symptome beschreibe. Es könne dem Gutachten jedoch entnommen werden, dass bei der Klägerin keine schwerwiegenden orthopädischen Erkrankungen vorlägen. Für die muskulären Dysbalancen könne es eine Vielzahl anderer Ursachen als die Brustgröße geben. Nach Kenntnis der Beklagten habe die Klägerin zuletzt im Jahre 2014 physiotherapeutische Maßnahmen in Anspruch genommen. Die Klägerin hat einen Befundbericht von Dr. H. vom 6. August 2018 zu den Akten gereicht. Danach haben Kniebeschwerden, ein Beckenschiefstand, eine Haltungsschwäche, eine sonstige biomechanische Funktionsstörung der unteren Extremität links, ein gesicherter Überlastungsschaden des Handgelenkes rechts, eine angeborene Deformität der Hüfte beidseits (gesichert), eine lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopatie (gesichert), eine Kompression von Nervenwurzel und Nervenplexus bei Bandscheibenschäden (gesichert) sowie ein Verdacht auf Morbus Sudek bestanden. Weiter hat die Klägerin ein MRT der Halswirbelsäule vom 9. Juli 2018 vorgelegt. Darin werden abgesehen von einer abgeflachten Halslordose mit angedeuteter Kyphosierung Normalbefunde festgestellt. Mit Urteil vom 12. September 2018 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, ein Eingriff in ein funktionell intaktes Organ sei als mittelbare Therapie zu bewerten, die nur unter besonderen Einschränkungen zulässig sei. Diese lägen hier nicht vor. Gegen das ihr am 24. September 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22. Oktober 2018 Berufung eingelegt und ihren bisherigen Vortrag vertieft und insbesondere auf das Gutachten von Dr. S. verwiesen. Die Klägerin hat ferner auf den Aufsatz „Die Mammareduktionsplastik - orthopädische Aspekte“ von C. Carstens und F. Schröter, MedSach 2/2015, S. 76 ff hingewiesen. Bei ihr sei durch das A. MVZ MD eine schwere Ulnarisreizung rechts diagnostiziert worden. Hierzu hat sie einen Bericht der Fachärztin für Neurologie Dr. P. vom 26. Oktober 2015 vorgelegt. Weiterhin hat sie eine Verordnung für Krankengymnastik wegen eines Schulter-Arm-Syndroms für stabilisierende Übungen vom 11. Dezember 2018 vorgelegt sowie eine weitere zur sensomotorischen Behandlung eines Sulcus-Ulnaris-Syndroms rechts mit Druckschmerzen und Kribbelparästhesien. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 12. September 2018 und den Bescheid der Beklagten vom 5. November 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. September 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine beidseitige Mammareduktionsplastik zu übernehmen, hilfsweise, weiter Beweis zu erheben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu folgenden Fragen: 1. Welche Erkrankungen/Diagnosen liegen bei ihr im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates vor? 2. Sind etwaige Beschwerden/Erkrankungen/Diagnosen bei ihr im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates auf die bei ihr vorliegende Makromastie zurückzuführen und mit einer beidseitigen Mammareduktion mit hoher Wahrscheinlichkeit zu beseitigen bzw. wesentlich zu lindern? 2a. Ist ihre Ulnarisreizung auf die bei ihr vorliegende Makromastie zurückzuführen und mit einer beidseitigen Mammareduktion mit hoher Wahrscheinlichkeit zu beseitigen bzw. wesentlich zu lindern? 3. In welchem muskulösen Trainingszustand befindet sie sich? 3a. Welche Einschränkungen bestehen bei ihr in Bezug auf die Durchführung konservativer, nicht operativer Maßnahmen insbesondere aufgrund ihrer orthopädischen Erkrankungen? 3b. Lassen sich die bei ihr vorliegenden Beschwerden im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates, die auf die Makromastie zurückzuführen sind, durch konservative, nicht operative Maßnahmen - unter Berücksichtigung der bei ihr bestehenden Einschränkungen diesbezüglich - dauerhaft beseitigen? 4. Welche Beschwerden/Erkrankungen/Diagnosen liegen bei ihr im Bereich der Haut vor? 5. Sind etwaige Beschwerden/Erkrankungen/Diagnosen bei ihr im Bereich der Haut auf die bei ihr vorliegende Makromastie zurückzuführen und mit einer beidseitigen Mammareduktion mit hoher Wahrscheinlichkeit zu beseitigen bzw. wesentlich zu lindern? 6. Welche ihrer Beschwerden/Erkrankungen/Diagnosen im Bereich der Psyche lassen sich auf die vorliegende Makromastie zurückzuführen und mit einer beidseitigen Mammareduktion mit hoher Wahrscheinlichkeit beseitigen bzw. wesentlich lindern? 7. Wie weit lässt sich die bei ihr vorliegende Arbeitsunfähigkeit - auch - auf Beschwerden, die auf die Makromastie zurückgehen, zurückführen? 8. Liegt bei ihr die medizinische Indikation für eine beidseitige Mammareduktionsplastik vor? Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend und hat betont, bei der Heilmittelverordnung vom 13. November 2018 handele es sich um die erste dieser Art seit dem Jahre 2014. Die Beklagte und die Klägerin haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter anstelle des Senats einverstanden erklärt. Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.