1 A 3706/04

Ausnahmegewährung von Beihilfe für Implantat aus Fürsorgepflicht bei atypischem Einzelfall • Beihilfevorschriften (BhV) des Bundes begründen nicht ausnahmslos Anspruch auf Erstattung implantologischer Leistungen; maßgeblich sind die dort genannten Indikationen. • Erfüllung der Indikationen der Anlage 2 zu §6 Abs.1 Nr.1 BhV ist grundsätzlich Voraussetzung für Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen; allgemeine Generalklausel des §5 Abs.1 BhV ersetzt dies nicht. • In besonderen, atypischen Einzelfällen kann jedoch wegen der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§79 BBG) Ausnahmsweise Beihilfe gewährt werden, wenn die Verweigerung sonst den Kern der Fürsorgepflicht grob verletzen würde. • Bei der Prüfung der Indikationen ist entscheidend der tatsächliche Zustand zum Zeitpunkt der Behandlung; vage Prognosen über künftigen Zahnverlust sind insoweit unbeachtlich. Der Kläger, Ruhestandsbeamter und beihilfeberechtigt nach den BhV, beantragte Beihilfe für implantologische Leistungen seines Ehefrauenzahnarztrechnung vom 21.2.2002 über 1.005,28 EUR. Die Kasse lehnte ab, weil nach den BhV die Indikationen für Implantate nicht vorlägen; die Deutsche Post AG bestätigte die Ablehnung im Widerspruchsbescheid. Die Ehefrau hatte an der betreffenden Stelle eine Lücke, wobei ein vorhandener Zahn (37) noch existent war; der Zahnarzt begründete die Implantation mit langfristiger Nichterhaltbarkeit von Zahn 37 und der Notwendigkeit, vorhandenen Zahnersatz zu fixieren. Der Kläger machte geltend, die Behandlung sei medizinisch indiziert, kostengünstiger und zumutbarer als Alternativen und berief sich ergänzend auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Das Verwaltungsgericht wies die Klage ab; im Berufungsverfahren hält das Oberverwaltungsgericht die Berufung für begründet und gewährt ausnahmsweise Beihilfe. • Anwendbarkeit BhV: Die BhV waren für den maßgeblichen Behandlungszeitraum weiterhin anzuwenden; sie regeln grundsätzlich abschließend die Beihilfefähigkeit zahnärztlicher Leistungen (§6 Abs.1 Nr.1 BhV) und enthalten in Anlage 2 Nr.4 spezifische Indikationen für implantologische Leistungen. • Auslegung der Indikationen: Die dort genannten Alternativen (Einzelzahnlücke mit intakten, nicht überkronungsbedürftigen Nachbarzähnen; Freiendlücke; Fixierung von Totalprothesen) sind im Zeitpunkt der Behandlung anhand der tatsächlichen Verhältnisse zu prüfen; künftige Prognosen sind unbeachtlich. • Ergebnis der Subsumtion: Keine der Indikationen lag vor, weil u.a. auf einer Seite kein intakter Nachbarzahn vorhanden war und keine Freiendlücke vorlag, da Zahn 37 zum Zeitpunkt noch existierte. • Rolle des §5 Abs.1 BhV: Die Generalklausel des §5 Abs.1 BhV kann nicht dazu führen, Beihilfefähigkeit für nach den §§6 ff. ausdrücklich ausgeschlossene Leistungen zu begründen; die speziellen Vorschriften bestimmen das Programm der Beihilfe. • Fürsorgepflicht als Ausnahmetatbestand: Trotz fehlender Indikation kommt in Ausnahmefällen ein unmittelbarer Anspruch aus der Fürsorgepflicht (§79 BBG) in Betracht, wenn die Verweigerung der Beihilfe den Kern der Fürsorgepflicht grob verletzen würde. • Anwendbarkeit auf den vorliegenden Fall: Hier lagen atypische Umstände vor: die konservative Alternativbehandlung hätte wegen fehlender Ankerzähne zu gravierendem Risiko weiteren Zahnverlusts geführt, die Implantatversorgung war medizinisch indiziert zur Vermeidung dieses Schadenrisikos und zudem hinsichtlich der Kosten deutlich schonender (geschätzte deutlich höhere Kosten der Alternative). • Daher durfte das Gericht ausnahmsweise die BhV-Indikationsregel unbeachtet lassen und auf der Grundlage der Fürsorgepflicht Beihilfe gewähren; die Höhe der Leistungen richtet sich weiterhin nach den BhV-Vorgaben einschließlich Selbstbehalten. Die Berufung des Klägers hatte Erfolg. Das angefochtene Urteil wurde geändert: Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger für die implantologischen Leistungen seiner Ehefrau gemäß Rechnung vom 21.02.2002 Beihilfe in der in den BhV grundsätzlich vorgesehenen Höhe zu gewähren; die Kosten beider Rechtszüge hat die Beklagte zu tragen. Begründend führt das Gericht aus, dass zwar die BhV und ihre Indikationsregeln grundsätzlich verbindlich sind und hier keine der einschlägigen Indikationen vorlag, jedoch in diesem atypischen Einzelfall die Verweigerung der Beihilfe angesichts der besonderen medizinischen Umstände, des drohenden Verlusts weiterer Zähne und der deutlich höheren Kosten der Alternativbehandlung den Kern der Fürsorgepflicht des Dienstherrn grob verletzt hätte; deshalb ist ausnahmsweise ein unmittelbarer Beihilfeanspruch aus der Fürsorgepflicht anzuerkennen, wobei die Leistungshöhe sich an den BhV-Vorgaben orientiert.