1 A 2830/21

Der Antrag auf Zulassung der Berufung wird abgelehnt. Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens. Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 4.452,24 Euro festgesetzt. G r ü n d e : Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 5 VwGO gestützte Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg. A. Das Verwaltungsgericht hat die Klage des Klägers abgewiesen, ihm Beihilfeleistungen in Höhe von 1.484,08 Euro für die Apherese-Behandlung seiner Ehefrau vom 13. Februar 2019 durch den Facharzt für Augenheilkunde Dr. med. D. zu bewilligen. Die mit Rechnung vom 19. Februar 2019 belegten Aufwendungen seien nicht notwendig. Die vom Beklagten beauftragte Gutachterin Dr. T. habe die beihilferechtliche Notwendigkeit nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW mit Gutachten vom 11. März 2020 mit Blick auf die u. a. von Dr. D. diagnostizierten Entgiftungsstörungen sowie eine Intoxikation mit Pestiziden und Lösungsmitteln bei der Ehefrau des Klägers verneint. Zwar sei die Apherese-Behandlung bei der Ehefrau des Klägers nach Darlegung der Prozessbevollmächtigten in der Klagebegründung insbesondere zur Behandlung des Chronischen Fatigue Syndroms (CFS) und der arteriosklerotischen Prozesse erfolgt. Jedoch habe Dr. D. in der Rechnung lediglich die Diagnose CFS gestellt. Daher habe sich die Frage der beihilferechtlichen Notwendigkeit darauf zu konzentrieren, ob die Behandlung der Ehefrau des Klägers mittels Apherese zur Behandlung des CFS notwendig gewesen sei. Offenbleiben könne, ob Dr. T. die Notwendigkeit der Apherese-Behandlung für das CFS oder lediglich für die von Dr. D. diagnostizierte Multiple Chemikalien-Sensibilität (T 78.4V) in Frage gestellt habe. Jedenfalls sei die Apherese-Behandlung in Bezug auf die Diagnose CFS eine wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungsmethode, für die die Gewährung von Beihilfe ausgeschlossen sei. Die Beihilfefähigkeit setze voraus, dass die Behandlungsmethode von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen werde. Eine Behandlungsmethode sei dann "wissenschaftlich nicht anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliege oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteile. Die fehlende wissenschaftliche Anerkennung der Apherese im Hinblick auf die Diagnose CFS folge zunächst aus der gutachterlichen Stellungnahme von Dr. T. vom 11. März 2020, wonach diese Behandlungsmethode nicht wissenschaftlich anerkannt und eine solche Anerkennung auch nicht zu erwarten sei, weil die von dem Kläger angeführte Studie von Prof. Dr. W. bei der P. in V. ein anderes Krankheitsbild betreffe. Die Behandlungsmethode sei daher nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft auch nicht "noch nicht anerkannt". Der Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses habe in einem Bericht vom 25. Juli 2003 darauf hingewiesen, dass die postulierte Wirksamkeit der therapeutischen Apherese bei den meisten Anwendungsbereichen lediglich auf Hypothesen zur pathogenetischen Rolle ausgewählter Blutbestandteile beruhe. Zuverlässige Aussagen über die Wirksamkeit der Methode gegen die bei der Ehefrau des Klägers vorliegenden Erkrankungen fehlten vollständig. Für die Diagnosen "Multiple Chemikaliensensibilität" und "CFS" sei ein Apherese-Standard nicht in Bearbeitung. Studien zur Evidenz existierten nicht. Derartige Nachweise folgten auch nicht aus den von dem Kläger vorgelegten diversen Artikeln aus Fachzeitschriften, dielediglich Anwendungsempfehlungen für eine Apherese-Behandlung enthielten. Die gemäß Anlage I Nr. 1 § 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung vom 17. Januar 2006 (BAnz. S. 1523), zuletzt geändert am 17. Dezember 2020, erforderlichen Indikationen einer Hypercholesterinämie oder isolierte Lp(a)-Erhöhung lägen bei der Ehefrau des Klägers nicht vor und rechtfertigten zudem lediglich die Durchführung von LDL-Apheresen. Dass der Kläger mit Blick auf (im herkömmlichen Sinne) wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethoden für die Erkrankungen seiner Ehefrau die Kosten der therapeutischen Apherese selbst tragen müsse, verletze auch nicht die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Diese gebiete es nicht, dem Beihilfeberechtigten eine Beihilfe zu objektiv nicht notwendigen Aufwendungen zu gewähren. Dem Kläger stehe kein Anspruch auf die Gewährung von Beihilfe für die Apherese-Behandlung seiner Ehefrau bei Dr. D. unmittelbar aus der Fürsorgepflicht zu. Nach Nr. 4i.4.1 der Verwaltungsvorschrift zur BVO NRW in der Fassung vom 15. September 2016 – B 3100-0.7-IV A 4 –, Stand 1. Juli 2021 (VVzBVO), gebiete es die Fürsorgepflicht des Dienstherrn, in besonderen Einzelfällen grundsätzlich auch Beihilfen zu den Kosten einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode einschließlich der verabreichten Arzneimittel nach den jeweiligen Bemessungssätzen zu zahlen. Dies setze voraus, dass eine lebensbedrohende oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliege (erster Spiegelstrich), bezüglich dieser Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehe bzw. die allgemein anerkannte Behandlungsmethode (z.B. wegen einer Kontraindikation) nicht angewandt werden könne oder nicht zu einem Wirksamkeitsnachweis geführt habe (zweiter Spiegelstrich) und bezüglich der angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) medizinischen Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe (dritter Spiegelstrich). Es könne nicht festgestellt werden, dass bei der Ehefrau des Klägers wegen des mit der therapeutischen Apherese behandelten CFS eine lebensbedrohende oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliege. Diese Voraussetzung sei nur erfüllt, wenn nach den konkreten Umständen des Falles drohe, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen werde. „Nur“ schwerwiegende Erkrankungen – wie die in zweiter Linie als Behandlungsgrund angeführten „arteriosklerotischen Prozesse“ – zählten auch dann nicht dazu, wenn sie die körperliche Unversehrtheit und die Lebensqualität schwerwiegend beeinträchtigten. Selbst ein Krankheitsbild, das zu allgemeiner Leistungsminderung und eingeschränkter Lebenserwartung führe, reiche hierfür nicht aus. Mit den Diagnosen Borreliose, Multiple Chemikalien-Sensibilität, erhöhter Entzündungsbereitschaft und Dysbiose könne ebenfalls eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung nicht nachvollziehbar begründet werden. Eine lebensbedrohliche Situation sei bei der Ehefrau des Klägers im Zeitpunkt der Behandlung nicht ersichtlich. Unbeschadet dessen könne es zwar in besonderen Fällen auch ausnahmsweise geboten sein, einen Beihilfeanspruch auf der Grundlage der Fürsorgepflicht zugewähren, wenn diese ansonsten in ihrem Wesenskern verletzt würde. Soweit der Kläger die besondere finanzielle Belastung durch die Apherese-Behandlungen seiner Ehefrau ins Feld führe, sei er aber zunächst an seine private Krankenversicherung zu verweisen. Insoweit bestünden Mitwirkungsobliegenheiten. Angesichts der vom Kläger als besondere Belastungen angeführten Summen spreche einiges dafür, dass die private Krankenversicherung ihren Kostenanteil für die Apherese-Behandlung der Ehefrau nicht übernommen habe. Dass er gegen eine solche Weigerung der privaten Krankenversicherung vorgegangen sei, lasse sich dem Verwaltungsvorgang nicht entnehmen. Eine solche Obliegenheitsverletzung müsse sich ein Beihilfeberechtigter aber im Sinne eines "Vertretenmüssens" zurechnen lassen. Die bislang bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten therapeutischen Apheresen hätten im Übrigen nach deren eigener Erklärung und nach den Angaben der Behandler nicht zu einer Heilung der Erkrankungen geführt, sondern allenfalls zu einer temporären Linderung der Symptome. Schließlich sei darauf zu verweisen, dass dem Kläger schon aus einem vorangegangenen Verwaltungsverfahren betreffend die bei dem Arzt Dr. F. durchgeführten Apherese-Behandlungen seiner Ehefrau zumindest hätte bewusst sein müssen, dass die Beihilfe die für diese Behandlung anfallenden Kosten möglicherweise nicht erstatten würde und er sich daher auf die wirtschaftliche Belastung hätte einrichten können. B. Die Berufung hiergegen ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. "Darlegen" i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO bedeutet, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Die Zulassungsbegründung soll es dem Oberverwaltungsgericht ermöglichen, die Zulassungsfrage allein auf ihrer Grundlage zu beurteilen, also ohne weitere aufwändige Ermittlungen. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 f., m. w. N.; ferner etwa Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124a Rn. 186, 194, m. w. N. Hiervon ausgehend rechtfertigt das – in großen Teilen ungeordnete – Vorbringen in der fristgerecht vorgelegten Begründungsschrift vom 8. Dezember 2021 die Zulassung der Berufung aus keinem der beiden geltend gemachten Zulassungsgründe. I. Die Berufung kann zunächst nicht wegen der geltend gemachten ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zugelassen werden. Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Der Kläger trägt hierzu – auch im Zusammenhang mit seinem Vorbringen zum Vorliegen von Verfahrensfehlern – vor, es bestünden ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils, weil die therapeutische Apherese zur Behandlung der bei seiner Ehefrau diagnostizierten Erkrankungen medizinisch notwendig gewesen sei und sich ein Anspruch zudem auch aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn ergebe. Das Zulassungsvorbringen führt nicht zu ernstlichen Zweifeln an der Richtigkeit der Entscheidung nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. 1. Der Kläger macht geltend, das Verwaltungsgericht habe nicht geprüft, ob dieApherese-Behandlung wegen der anderen bei seiner Ehefrau diagnostizierten Erkrankung medizinisch notwendig gewesen sei. Es sei davon ausgegangen, dass die Behandlung lediglich hinsichtlich des ME/CFS erfolgt sei, obwohl sich aus dem im Klageverfahren vorliegenden Teil der Behandlungsdokumentation ergeben habe, dass die Behandlung auch wegen der retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse erfolgt sei. Selbst bei nur kursorischer Prüfung gelange man zu dem Ergebnis, dass die Apherese für diese Erkrankung medizinisch notwendig gewesen sei. Auf das Gutachten von Dr. T. habe das Verwaltungsgericht bei der Beurteilung nicht zurückgreifen können. Dieses setze sich nicht mit dieser Erkrankung auseinander. Demgegenüber sei mit der Klagebegründung vom 13. August 2020 vorgetragen worden, dass der Standard der therapeutischen Apherese 2019 der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie auf S. 17 als Indikation für die therapeutische Apherese u.a. extrakardiale arteriosklerotische Gefäßerkrankungen anführe (Anlage K9) und die Ehefrau des Klägers nachweislich an retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf derartige arteriosklerotische Prozesse leide. Die Bedeutsamkeit der Apherese sei mit einem Zitat aus dem Deutschen Ärzteblatt nachgewiesen worden . Zudem sei auf den Lp(a)-Risikofaktor hingewiesen worden, der durch die Behandlung verringert werde. Mit Schriftsatz vom 9. Oktober 2021 sei ausgeführt worden, dass die therapeutische Apherese zur besseren Durchblutung von Gefäßen beitrage, sodass die Folgen minderdurchbluteter Gefäße wie Herzinfarkt oder Schlaganfall verhindert werden könnten. Eine Folge der Minderdurchblutung sei bereits im Dezember 2019 mit dem Herzinfarkt, den die Ehefrau des Klägers erlitten habe, eingetreten. Nach § 3 Abs. 2 der Anlage I der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung indiziere eine progrediente kardiovaskuläre Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen) die therapeutische Apherese. Ein entsprechender Rückschluss habe auch für die Indikation und Wirksamkeit der therapeutischenApherese im Fall der Klägerin gezogen werden können. Damit dringt der Kläger nicht durch. Es kann zunächst dahinstehen, ob das Verwaltungsgericht die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten therapeutischen Apherese zu Recht allein auf die in der Rechnung des Dr. D. vom 21. März 2019 aufgeführten Diagnosen beschränkt hat. Der Kläger zeigt nämlich schon nicht auf, dass die therapeutische Apherese aufgrund der bei seiner Ehefrau festgestellten Erkrankung einer retinalen Gefäßveränderung mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse in dem hier maßgeblichen Zeitpunkt 13. Februar 2019, zu dem die Aufwendungen durch die ärztliche Behandlung entstanden sind (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 der Verordnung über Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen, Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW – vom 5. November 2009, GV NRW S. 602, in der hier anzuwendenden Fassung vom 16. Dezember 2018), gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. c BVO NRW beihilfefähig war, weil es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung i. S. d. § 4i Abs. 2 Satz 1 BVO NRW gehandelt hat. Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich (allgemein) anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Meinung in der medizinischen Wissenschaft für eine Behandlung der Krankheit als wirksam und geeignet angesehen wird. Um "anerkannt" zu sein, muss einer Behandlungsmethode von dritter Seite – also von anderen als dem Urheber oder den Urhebern – attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um "wissenschaftlich" anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und an anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Für die Allgemeinheit der Anerkennung schließlich muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden. Somit ist eine Behandlungsmethode dann "wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt", wenn eine Einschätzung ihrer Geeignetheit und Wirksamkeit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten überwiegend als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilen. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 15. Dezember 2021 – 1 A 2500/19 –, juris, Rn. 9, und Urteile vom 18. Mai 2018 – 1 A 1028/17 –, juris, Rn. 59 f., und vom 19. Oktober 2017 – 1 A 1712/14 –, juris, Rn. 49 bis 53, jeweils m. w. N. Die zur Beurteilung herangezogenen Äußerungen müssen zuverlässig und wissenschaftlich nachprüfbar sein. Grundlage für eine positive Einschätzung der Wirksamkeit und Geeignetheit einer neuen Behandlungsmethode können daher nur solche klinischen Studien sein, die wissenschaftlichen Standards genügen und deshalbeinen hohen Evidenzgrad aufweisen. Dies setzt voraus, dass die beschriebenenWirkungen unter gleichen Bedingungen, d.h. bei gleichem Studiendesign, jederzeit wiederholbar ("verifizierbar") sind. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 15. Dezember 2021 – 1 A 2500/19 –, juris, Rn. 11; und Urteil vom 19. Oktober 2017 – 1 A 1712/14 –, juris, Rn. 54 f., m. w. N. Nicht randomisierte Erfahrungsberichte und (retrospektive bzw. prospektive) Fallstudien insbesondere von Ärzten, die die neue Methode angewendet haben, weisen dagegen allenfalls einen geringen Evidenzgrad auf und reichen nicht aus. Das gilt auch dann, wenn dort tatsächliche Erfolge geschildert werden. Die Wirksamkeit einer neuen Behandlungsmethode ist auch angesichts geschilderter "unbestreitbar bleibender positiver Erfolge" nicht schon nachgewiesen, sondern nur behauptet. Die Schilderungen nicht verblindeter Patienten bzw. Ärzte sind notwendig subjektiv und bergen daher die grundsätzliche Gefahr, dass andere mögliche Wirkungen wie etwa der Placebo- Effekt nicht oder zumindest nicht angemessen berücksichtigt werden. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 15. Dezember 2021 – 1 A 2500/19 –, juris, Rn. 13; und Urteil vom 19. Oktober 2017 – 1 A 1712/14 –, juris, Rn. 56. Für die Annahme, es liege eine wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlung im Sinne der hier maßgeblichen Vorschriften vor, bedarf es nicht des Nachweises, dass wissenschaftliche Studien der Heilbehandlung eine Anerkennung ausdrücklich versagen. Ausreichend ist vielmehr, dass in Auswertung der entsprechenden fachwissenschaftlichen Äußerungen eine hinreichende, nämlich wissenschaftlich allgemeine Anerkennung der Behandlung als wirksam und geeignet (noch) nicht festgestellt werden kann. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 1 A 1712/14 –, juris, Rn. 57 f., m. w. N. Gemessen hieran ist nicht dargelegt, dass es sich bei der therapeutischen Apherese zur Behandlung der bei seiner Ehefrau diagnostizierten retinalen Gefäßveränderung mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse um eine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlung nach § 4i Abs. 2 BVO NRW gehandelt hat. Die pauschale Behauptung des Klägers, selbst bei nur kursorischer Prüfung ergebe sich die entsprechende medizinische Notwendigkeit (vgl. S. 24 der Zulassungs-begründung vom 8. Dezember 2021), genügt bereits nicht den o. a. Darlegungs-anforderungen. Auch mit seinem übrigen Vorbringen belegt der Kläger nicht, dass Apherese im Hinblick auf die retinalen Gefäßerkrankungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse eine wissenschaftlich anerkannte Behandlung ist. Entgegen der Ansicht des Klägers folgt bereits aus dem Gutachten der Dr. T. vom 11. März 2020, dass die therapeutische Apherese auch für die Erkrankung der retinalen Gefäßveränderungen nicht wissenschaftlich anerkannt ist und es damit an einer medizinischen Notwendigkeit fehlt. Dem Gutachten lag die Bescheinigung des Dr. D. vom 16. Mai 2019 zugrunde, aus der sich auch diese Diagnose ergab. Dr. T. hat diese bei ihrer Begutachtung ausweislich der im Gutachten unter Punkt 3. aufgeführten Diagnosen auch berücksichtigt. Sodann hat sie im Rahmen ihrer ärztlichen Stellungnahme unter Punkt 4. ausgeführt, die bei der Beihilfeberechtigten vorliegenden Erkrankungen seien nicht mit den Krankheitsbildern zu vergleichen, für die auch nach dem Bundesausschuss eine medizinische Notwendigkeit für eine Apherese-Behandlung gegeben sei. Sie seien nicht mit einer therapierefraktären rheumatoiden Arthritis, einer familiären Lp(a)-Erhöhung bei fortschreitender koronarer oder arteriosklerotischer Erkrankung oder einer fortschreitenden Arteriosklerose unter therapierefraktärer Blutstoffwechselstörung zu vergleichen. Hiergegen bringt der Kläger nichts Durchgreifendes vor. § 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 17. Januar 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 48 (S. 1 523) vom 9. März 2006, in Kraft getreten am 1. April 2006, in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 18. Oktober 2018 (BAnz AT 16.01.2019 B5) führt als Indikation für eine Apherese-Behandlung folgende Krankheitsbilder auf: LDL-Apheresen bei Hypercholeste-rinämie, LDL-Apheresen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen) oder Immunapheresen bei aktiver rheumatoider Arthritis. Gemäß § 1 Abs. 2 der Richtlinie stehen für die genannten Krankheitsbilder in der vertragsärztlichen Versorgung i. d. R. hochwirksame medikamentöse Standard-Therapien zur Verfügung, sodass Apheresen nur in Ausnahmefällen als "ultima ratio" bei therapierefraktären Verläufen eingesetzt werden sollen. Die retinale Gefäßveränderung ist hiermit nicht vergleichbar. Der Kläger hat nicht darzulegen vermocht, dass bei seiner Ehefrau im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen entgegen den Feststellungen von Dr. T. nachweislich Erkrankungen vorgelegen haben, bei denen eine Apherese nach den vorstehenden Maßgaben möglicherweise anerkannt werden konnte. Bei der retinalen Gefäßveränderung handelt es sich um eine Erkrankung der Augen (Retina = Netzhaut). Vgl. zur Begrifflichkeit https://de.wikipedia.org/wiki/Netzhaut, geladen am 2. Juli 2025. Selbst unter Berücksichtigung des Umstandes, dass aus derartigen Erkrankungen möglicherweise Rückschlüsse auf das Vorliegen von arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen getroffen werden könnten, vgl. hierzu: https://de.wikipedia.org/wiki/Retinale_Gef%C3%A4%C3%9Fanalyse, geladen am 2. Juli 2025, hat Dr. D. eine solche Erkrankung nicht diagnostiziert, sondern allein Hinweise (Hervorhebung durch den Senat) auf arteriosklerotische Prozesse festgestellt. Etwas anderes folgt bei diesem Befund auch nicht aus dem Vorbringen des Klägers, der Standard der therapeutischen Apherese 2019 der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie führe als Indikation für die therapeutische Apherese u.a. extrakardiale arteriosklerotische Gefäßerkrankungen an. Auch die Ausführungen des Klägers, die Bedeutsamkeit der Apherese sei mit einem Zitat aus dem Deutschen Ärzteblatt nachgewiesen worden und es sei auf denLp(a)-Risikofaktor hingewiesen worden, der durch die Behandlung verringert werde, zeigt eine Vergleichbarkeit der Erkrankungen nicht auf. Das vom Kläger in seinem Schriftsatz vom 13. August 2020 in Bezug genommene Zitat „Vermutlich würden viele unserer Patienten heute nicht mehr leben, hätten wir in den letzten Jahren nicht beharrlich um eine Kostenerstattung der Lipo-proteinapherese-Therapie gekämpft“, bezieht sich allein auf die Bedeutung einer Lipoproteinapherese-Therapie und damit auf die Behandlung einer Erkrankung (Erhöhung des Lp(a)-Risikofaktors), die bei der Ehefrau des Klägers jedenfalls im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen nicht diagnostiziert war. Aus den vom Kläger im Klageverfahren mit Schriftsatz vom 18. Februar 2021 eingereichten Labornachweisen folgt ebenfalls nicht, dass die bei seiner Ehefrau in diesem Zeitpunkt diagnostizierten Erkrankungen auf einer Erhöhung des Lp(a)-Risikofaktors beruhten. Die mit der vom Kläger als Anlage K13 bezeichneten Laborwerte vom 13. Januar 2021 , aus denen sich nach seiner Darstellung eine Reduktion der hohen Lipidwerte und somit die Wirksamkeit der Apherese ergebe, sowie die Ausführungen aus der weiter eingereichten Anlage K12 (gemeint sein dürfte hier die sogenannte Expertise des Dr. F. vom Y. Tagesklinikum G. vom 29. Januar 2021) zu den hochaktiven Entzündungen im Körper der Ehefrau des Klägers und dem Bild einer Autoimmun-Neuropathie, belegen angesichts dessen, dass sowohl die Laborwerte als auch die Expertise aus dem Jahr 2021 stammen, schon nicht, dass etwaige Werte auch im Zeitpunkt der Behandlung bei Dr. D. am 13. Februar 2019 bestanden haben. Dies ergibt sich auch nicht aus der vom Kläger eingereichten Expertise des Dr. F., der im Gegenteil ausdrücklich erklärt hat, dass eine begründete Indikation für die Durchführung der INUSpherese zum "aktuellen" Stand (und damit im Jahr 2021) vorlag. Überdies folgt aus den eingereichten Laborwerten auch keine Erhöhung des Lp(a)-Risikofaktors. Dass die Ehefrau des Klägers im Dezember 2019 einen Herzinfarkt erlitten hat, begründet nicht zwingend die Annahme, dass bei ihr schon im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen eine der vorstehenden Erkrankungen vorgelegen hat. Eine solche hat– wie ausgeführt – Dr. D. gerade nicht diagnostiziert. In diesem Zusammenhang ist zudem festzustellen, dass bei der Ehefrau des Klägers ausweislich des Berichts von Dr. Günes vom 3. Februar 2018 jedenfalls zu diesem Zeitpunkt noch das Vorliegen von koronaren Herzerkrankungen ausgeschlossen werden konnte (vgl. Blatt 5 Verwaltungsvorgang Heft 2). Mit seinem pauschalen Einwand, ein Rückschluss zur Indikation der Apherese könne unter Berücksichtigung der in § 3 Abs. 2 der Anlage I der Richtlinie des GBA eine Apherese indizierenden Erkrankungen auch im Falle seiner Ehefrau gezogen werden, legt der Kläger die medizinische Notwendigkeit einer therapeutischen Apherese für die diagnostizierten retinalen Gefäßveränderungen nicht dar, sondern behauptet eine solche lediglich. Soweit Dr. D. in seinemBericht vom 16. Mai 2019 ausgeführt hat, die klinische Situation der Ehefrau des Klägers sei mit den vom Bundesausschuss zur Apherese zugelassenen Krankheitsbildern in allen Auswirkungen vergleichbar, reicht dies nicht aus, die dem entgegenstehenden gutachterlichen Feststellungen von Dr. T. in Frage zu stellen, und zwar insbesondere, weil Dr. D. nicht ausführt, mit welchen konkreten Diagnosen er eine Vergleichbarkeit zu erkennen vermag. 2. Im Zusammenhang mit der Rüge von Verfahrensfehlern trägt der Kläger vor, es bestünden ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilung der Frage der wissenschaftlichen Anerkennung der Apherese für die Diagnose CFS. Das Verwaltungsgericht gehe fehl in der Annahme, das Gutachten von Dr. T. belege, dass es an einer wissenschaftlichen Anerkennung der Apherese im Zusammenhang mit einer CFS-Erkrankung fehle. Das Gutachten setze sich bereits nicht mit der Studie von Prof. Dr. W. der P. in V. auseinander. Die Auffassung des Verwaltungsgerichts, die vom Kläger angeführte Studie von Prof. Dr. W. betreffe ein anderes Krankheitsbild und könne deshalb nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft auch nicht als "noch nicht anerkannt" im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts gelten, sei unzutreffend. Wie sich der von ihm beigefügten Anlage K6 zur Klagebegründung entnehme lasse, betreffe die Studie CFS-Patienten, bei denen eine Apherese zur Behandlung angewandt worden sei. Bereits in der Pilotstudie hätten Wirksamkeitserfolge aufgezeigt werden können. Bei richtiger Lesart der Anlage K6 hätte das Gericht von einer medizinischen Notwendigkeit der Apherese bei CFS ausgehen müssen, zumindest habe sich die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens aufgedrängt. Das Gericht habe sich nicht auf einen Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses vom 25. Juli 2003 berufen können, wonach die postulierte Wirksamkeit der therapeutischen Apherese bei den meisten Anwendungsgebieten lediglich auf Hypothesen zur pathogenetischen Rolle ausgewählter Blutbestandteile beruhe. Ausweislich dieses Berichts habe dies lediglich insoweit Auswirkungen auf die Wirksamkeitsstudien, dass auf bestimmte systematische Fehler geachtet werden müsse. Zudem stamme der Bericht aus dem Jahr 2003 und sei somit 16 Jahre vor der erfolgten Apherese entstanden. Zwischenzeitliche Forschungen hätten somit nicht berücksichtigt werden können. Insbesondere nicht die wissenschaftlichen Arbeiten der P. unter Prof. Dr. W.. Auch sei die Auffassung des Verwaltungsgerichts unzutreffend, zuverlässige Aussagen über die Wirksamkeit der Methode im Hinblick auf das CFS fehlten und Studien zur Evidenz existierten nicht. Die vom Verwaltungsgericht in Bezug genommene Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 28. September 2010 – L 11 KR 5288/09 – sei bereits neun Jahre vor der Apherese-Behandlung ergangen und betreffe eine Behandlung aus dem Jahr 2008. Ferner ergebe sich auch die Erforderlichkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei CFS-Patienten aus der Anlage K6. Hieraus folgen indes keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung. Aus diesen Ausführungen ergibt sich nicht, dass das Verwaltungsgericht zu Unrecht vom Fehlen einer wissenschaftlichen Anerkennung der therapeutische Apherese gemäß § 4i Abs. 2 BVO NRW zur Behandlung der CFS im Sinne der vorstehend ausgeführten Maßstäbe ausgegangen ist. a) Entgegen der Auffassung des Klägers konnte das Verwaltungsgericht seiner Wertung, es fehle an der medizinischen Notwendigkeit und in diesem Zusammenhang an einer fehlenden wissenschaftlichen Anerkennung nach § 4i Abs. 2 BVO NRW, das Gutachten der Dr. T. vom 11. März 2020 zugrunde legen und hat dies ausweislich der Ausführungen auf Seite 12 des Entscheidungsabdrucks (letzter Absatz) auch getan, obwohl es auf Seite 11 des Entscheidungsabdrucks, wie der Kläger zu Recht anführt, noch offengelassen hat, ob das Gutachten die Notwendigkeit derApherese-Behandlung im Hinblick auf das CFS oder lediglich die im Hinblick auf die von Dr. D. diagnostizierte Multiple Chemikalien-Sensibilität in Frage gestellt hat. Das Vorbringen des Klägers gegen die gutachterlichen Wertungen greift nicht durch. Zunächst trifft nicht zu, dass Dr. T. in dem Gutachten vom 11. März 2020 die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Apherese-Behandlung in Bezug auf das CFS nicht erörtert hat. Wie sich der Auflistung unter dem Punkt "3. Diagnose(n)" ergibt (vgl. Blatt 50 des Verwaltungsvorgangs ), ist die Gutachterin bei Beantwortung der Fragestellung zur medizinischen Notwendigkeit der Apherese-Behandlung auch vom Vorliegen eines CFS ausgegangen. Eingangs unter Punkt 4. hat sie sodann ausgeführt, die Beihilfeberechtigte befinde sich wegen ihrer chronifizierten Schmerzerkrankung in Behandlung des INUSpherese Zentrums Bonn. Dort würden die o. g. Diagnosen aufgeführt. Zusätzlich würden unter den Diagnosen jedoch auch Laborwertveränderungen wie "genetische Entgiftungsstörung" etc. aufgeführt, die keine therapierelevanten Erkrankungen seien und im schulmedizinischen auch keine Diagnosen darstellten. Aus den weitergehenden Ausführungen unter Punkt 4. "Ärztliche Stellungnahme" zu einer in der streitgegenständlichen Rechnung als Diagnose angeführten genetischen Entgiftungsstörung, einer Störung der Blut-Hirnschranke, einer Intoxikation mit Pestiziden und Lösungsmitteln und den aufgeführten pathologisch zirkulierenden Immunkomplexen ist nicht zu entnehmen, dass sich die gutachterlichen Feststellungen zur fehlenden medizinischen Notwendigkeit nicht auch auf die Diagnose der CFS beziehen. Mit den vorstehenden Ausführungen hat die Gutachterin vielmehr erläutert, aus welchen Gründen sie die weiteren von Dr. D. in der streitgegenständlichen Rechnung angeführten Diagnosen, soweit diese unter Punkt 3. des Gutachtens nicht aufgeführt sind, bereits nicht als therapierelevante Erkrankung anerkennt. Die Gutachterin hat schließlich zusammenfassend festgestellt, dass bei der Beihilfeberechtigten keine medizinische Indikation zur Apherese-Behandlung bestehe, weil eine Erkrankung, die von der Apherese profitieren könne, nicht vorliege. Es bestünden keine Immunkomplexe bzw. keine spezifischen Gifte, Entzündungsmediatoren etc. Es handele sich auch nicht um ein chronifiziertes autoimmunes Entzündungssyndrom, das mit der Entfernung eventueller Autoimmunkomplexe eine wissenschaftlich und schulmedizinisch nachvollziehbare Verbesserung mit sich bringen würde. Es handele sich dabei um eine Hypothese, die wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Teil widerspreche. Auch handele es sich nicht um eine komplexe chronische inflammatorische Multisystemerkrankung mit progressivlebenszerstörendem Charakter. Die Gutachterin hat sich damit zu sämtlichen bei der Ehefrau des Klägers von Dr. D. diagnostizierten Erkrankungen verhalten. Ihre Schlussfolgerung, dass diese Erkrankungen nicht solchen Krankheitsbildern entsprächen, für die eine Apherese-Behandlung möglicherweise nach dem Stand der Wissenschaft im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen in Betracht gekommen wäre, weil eine Vergleichbarkeit mit den Krankheitsbildern, die auch nach dem Bundesausschuss eine medizinische Notwendigkeit für eine Apherese-Behandlung darstellten, nicht gegeben sei, bezieht sich folglich auch auf das bei der Ehefrau des Klägers festgestellte CFS. Dies ergibt sich offenkundig schon daraus, dass die Gutachterin explizit ausführt, bei der Beihilfeberechtigten mit u. a. chronischer Erschöpfungssymptomatik seien im Körper keine auf das Krankheitsbild spezifisch festgelegten Immunkomplexe vorhanden, deren Entfernung zu einer Verbesserung der Erkrankung führen würde. b) Hiervon ausgehend dringt der Kläger auch mit seinem gegen die dem Gutachten folgenden Wertungen des Verwaltungsgerichts zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Apheresebehandlung bei einem CFS nicht durch. Er legt nicht dar, dass die therapeutische Apherese eine im Sinne des § 4i Abs. 2 BVO NRW wissenschaftlich anerkannte Behandlung des CFS war. Zunächst begründet der Einwand, die Gutachterin Dr. T. habe die von ihm in dem als Anlage K6 bezeichneten Artikel "Das Chronische Fatigue Syndrom – eine unterschätzte Erkrankung" aus der Zeitschrift R. X. – Das informative Medizinmagazin (3. Ausgabe 2018) angeführte Studie der P. nicht explizit erwähnt, keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der auf den gutachterlichen Ausführungen basierenden Schlussfolgerung des Verwaltungsgerichts, die Apherese sei bei einem CFS nicht medizinisch notwendig. Jedenfalls das Verwaltungsgericht hat nämlich die vom Kläger angeführte Studie ausweislich der Ausführungen auf Seite 13 des Entscheidungsabdrucks berücksichtigt. Der Kläger zeigt zudem nach Auswertung des Inhalts des o. g. Artikels auch nicht auf, dass die therapeutische Apherese entgegen der Annahme der Gutachterin Dr. T. zur Behandlung des CFS wissenschaftlich anerkannt ist. Danach gab es im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen eine Reihe von Evidenzen, die für die Annahme sprachen, dass das CFS zumindest bei einem Teil der Patienten eine Autoimmunerkrankung darstellte. In einer Studie hätten erhöhte Autoantikörper gegen ß2-adrenerge und M3/4 muskartine Acetylcholin-Rezeptoren bei einem Teil der Patienten nachgewiesen werden können. Zielgerichtete Behandlungsansätze, die im Rahmen von ersten klinischen Studien geprüft würden, seien Rituximab, Immunglobuline, Endoxan und die Immunadsorbtion. In einer ersten Pilotstudie an der P. seien zehn an CFS erkrankte Patienten mit erhöhten Autoantikörpern gegenß2-Adrenozeptoren mit einer Immunadsorbtion behandelt worden. Erste klinische Studien hätten die die Wirksamkeit immunologischer Therapieansätze gezeigt. Der Kläger hat nicht dargelegt, dass das bei seiner Ehefrau diagnostizierte CFS im maßgeblichen Zeitpunkt auf einer solchen Erhöhung der ß2-Adrenozeptoren beruht hat. Dies wird ungeachtet dessen, ob dies eine medizinische Notwendigkeit derApherese-Behandlung in solchen Fällen hätte begründen können, auch nicht durch die von ihm eingereichten Laborbelege vom 13. Januar 2021 belegt. Diese datieren – wie bereits ausgeführt – erst zeitlich nach den hier erfolgten Behandlungen. Zudem hat der Kläger nicht schlüssig dargelegt, dass die bei seiner Ehefrau durchgeführte Apherese der Doppel-Membran-Filtration eine solche von der von ihm ins Feld geführten Studie thematisierte Immunadsorbtion ist. Vgl. zu den unterschiedlichen Apherese-Verfahren: Standard der therapeutischen Apherese 2023 der deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie e.V. und dem Verband Deutsche Nierenzentren e.V., Stand: 21.12.2023 (Update 2024 für den Aspekt Kostenerstattung der Therapeutischen Apherese im stationären Bereich), S. 11, abrufbar unter https://www.dgfn.eu/nachrichtenleser-184/standard-der-therapeutischen-apherese-2023.html; und: Zusammenfassender Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Beratungen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V 25.07.2003 zu therapeutischen Hämapheresen (selektive Verfahren mit Plasmadifferentialtrennung), S. 26, abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/64/. Ungeachtet dessen ergibt sich aus dem Vorbringen des Klägers auch im Übrigen nicht, dass die Behandlungsmethode der Immunadsorbtion bei einem CFS unter Berücksichtigung der von ihm in Bezug genommenen Studie von Prof. Dr. W. zum maßgeblichen Zeitpunkt bereits den vorstehend dargestellten Anforderungen an eine wissenschaftliche Anerkennung genügt hat. Die von dem Kläger im Verfahren angeführte Studie ist nicht geeignet zu belegen, dass im maßgeblichen Zeitpunkt bereits hinreichende Studien zum Beleg der Wirksamkeit der bei seiner Ehefrau durchgeführten therapeutischen Apherese mittels Doppelmembran-Filtration bei CFS vorlagen. Hiervon ist bereits deshalb nicht auszugehen, weil es sich lediglich um eine "erste Pilotstudie“ mit zehn Teilnehmern gehandelt hat, bei denen eine erhöhte Anzahl von Antikörpern gegen ß2-Adrenozeptoren erwiesen war. Bei den aus dieser Studie erfolgten Ergebnissen handelte es sich demnach offenkundig um Einzelfälle und nicht um Resultate aus einer breit angelegten klinischen Studie. Dies zeigt sich zudem daran, dass sich auch zum aktuellen Zeitpunkt die Studienlage zur Wirksamkeit der therapeutischen Apherese bei CFS noch als gering erweist. Die P. V. führt insoweit an, sie habe zwei kleine Studien zur Immunadsorbtion bei postinfektiosen CFS-Patienten mit erhöhten ß2-Adrenozeptoren durchgeführt. Vgl. https://cfc.charite.de/klinische_studien/nksg/studie_ria, zuletzt aufgerufen am 1. Juli 2025. Es lagen im maßgeblichen Zeitpunkt demnach auch unter Berücksichtigung der vom Kläger angeführten Studie noch keine hinreichend evidenten Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Geeignetheit der Apherese-Behandlung bei einem CFS im Sinne des § 4i Abs. 2 Satz 1 BVO NRW vor. c) Der weitere Einwand des Klägers, das Verwaltungsgericht habe sich bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nicht auf den Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses vom 25. Juli 2003, abrufbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/40-268-240/HTA-Apheresen.pdf, berufen können, zeigt ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der Bewertung des Verwaltungsgerichts, der therapeutischen Apherese bei einem CFS fehle die wissenschaftliche Anerkennung, ebenfalls nicht schlüssig auf. Der Kläger stellt vielmehr die Aussage des Berichts verzerrt dar. In dem Bericht wird gerade nicht ausgeführt, dass "lediglich" auf systematische Fehler geachtet werden muss. Vielmehr betont der Bericht auf Seite 31, dass in Wirksamkeitsstudien zur therapeutischen Hämapherese eine hohe Gefahr von Bias und Confunding bestehe, weil die postulierte Wirksamkeit bei den meisten Anwendungsbereichen lediglich auf Hypothesen beruhe, was bedeute, dass auf systematische Fehler bei der Auswertung der Ergebnisse geachtet werden müsse. Ungeachtet dessen erweist sich der vom Verwaltungsgericht in Bezug genommene Bericht vom 25. Juli 2003 zwar insoweit als veraltet, als zwischenzeitlich die Forschung zu Aphereseverfahren fortgeschritten sein dürfte. Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung folgen hieraus jedoch nicht. Dies gilt auch für das Vorbringen, der Bericht sei 16 Jahre vor der hier streitgegenständlichen Apherese erstellt worden und habe daher zwischenzeitliche Forschungen nicht berücksichtigen können, insbesondere nicht die Arbeiten der P. unter Prof. Dr. W.. Der Kläger lässt außer Acht, dass das Verwaltungsgericht seine Wertung, die Apherese sei bei CFS medizinisch nicht notwendig, nicht allein auf die Erkenntnisse dieses Berichts gestützt hat. Vielmehr hat es – wie ausgeführt – auch die vom Kläger angeführten Studien in seine Betrachtung einbezogen. Dies ergibt sich aus den Ausführungen auf Seite 13 der Entscheidungsabschrift. Es ist hier jedoch davon ausgegangen, dass die vom Kläger vorgelegten Artikel aus Fachzeitschriften lediglich Anwendungsempfehlungen für eine Apherese-Behandlung aussprechen, jedoch keine zuverlässigen Aussagen über die Wirksamkeit der Methode im Hinblick auf die bei der Ehefrau des Klägers vorliegende CFS-Erkrankung beinhalteten. In diesem Zusammenhang hat es sodann seine Wertung maßgeblich darauf gestützt, dass nach Anlage I Nr. 1 § 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung vom 17. Januar 2006, zum damaligen Zeitpunkt zuletzt geändert am 17. Dezember 2020 lediglich bei der Indikation einer Hypercholesterinanämie oder einer isolierten Lp(a)-Erhöhung die Durchführung einer therapeutischen Apherese als medizinisch notwendig erachtet werden konnte und derartige Indikationen bei der Ehefrau des Klägers nicht vorlagen. Mit diesen Erwägungen setzt sich der Einwand des Klägers zur fehlenden Aktualität des Berichts des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" vom 25. Juli 2003 nicht auseinander. Gleiches gilt hinsichtlich des Vorbringens des Klägers soweit er einwendet, das Verwaltungsgericht habe darüber hinaus eine nicht dem aktuellen Kenntnisstand zur Studienlage entsprechende veraltete Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg zur Entscheidungsfindung angeführt. d) Ernstliche Zweifel i. S. d. § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO folgen auch nicht aus dem Vorbringen, das Verwaltungsgericht gehe verfahrensfehlerhaft davon aus, dass es sich bei der Behandlungsmethode nicht um eine "noch nicht anerkannte Behandlungsmethode" handele. Dies gilt auch soweit der Kläger hiermit allenfalls sinngemäß unter Berufung auf die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme auch die (weitere) Erwägung des Verwaltungsgerichts in Zweifel ziehen möchte, die therapeutische Apherese sei im Zusammenhang mit dem CFS auch nicht "noch nicht anerkannt" im Sinne des § 4i Abs. 4 Satz 3 BVO NRW. Nach der auch vom Verwaltungsgericht in diesem Zusammenhang in Bezug genommenen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, ist eine Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Behandlungsmethode, dass diese nach einer medizinischen Erprobungsphase entsprechend demgegenwärtigen Stand der Wissenschaft noch wissenschaftlich allgemein anerkannt werden kann, dass also nach dem Stand der Wissenschaft die begründete Erwartung der wissenschaftlichen Anerkennung besteht. Für eine solche Annahme ist es zumindest erforderlich, dass bereits wissenschaftliche, nicht auf Einzelfälle beschränkte Erkenntnisse vorliegen, die attestieren, dass die Behandlungsmethode zur Heilung der Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet ist und wirksam eingesetzt werden kann. Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C15.94 –, juris, Rn. 21; OVG NRW Beschlüsse vom 17. Februar 2014 – 1 A 1012/12 –, juris, Rn. 40 f., m. w. N., und vom 14. November 2016 – 1 B 943/16 –, juris, Rn. 10 ff. Nicht ausreichend ist hingegen, dass der medizinische Nutzen der vorbezeichneten Art lediglich nicht auszuschließen ist. Vgl. zum Recht der privaten Krankenversicherung OLG Köln, Urteil vom 11. März 2016 – 20 U 178/14 –, juris, Rn. 16. Der Kläger hat auch unter Berücksichtigung der im gerichtlichen Verfahren vorgelegten Unterlagen nicht dargelegt, dass auf der Grundlage der im maßgeblichen Zeitpunkt relevanten Erkenntnislage die bei seiner Ehefrau durchgeführte therapeutische Apherese diese Voraussetzungen im Hinblick auf das CFS erfüllt. Dies gilt für die von ihm angeführte Pilotstudie der Prof. Dr. W. bereits nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen aufgrund der Überschaubarkeit der Teilnehmeranzahl und der daraus resultierenden Beschränkung der Ergebnisse auf Einzelfälle. Indiesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass die aktuelle Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung in der zuletzt geänderten Fassung vom 20. März 2025 (abrufbar unter: https://www.g-ba.de/richtlinien/7/) auch weiterhin nicht die Indikation des CFS für eine Apherese enthält. Auch der Bericht Standard dertherapeutischen Apherese 2023 der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e.V. (abrufbar unter: https://apheresis-research.org/de/aktuelles-archiv-detail/apherese-standard-2023) in der Fassung vom 11. April 2025 beinhaltet ebenfalls keineEmpfehlung für die Durchführung einer therapeutischen Apherese bei CFS. Die S3-Leitlinie „Müdigkeit“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (AWMF-Register-Nr. 053-002 DEGAM-Leitlinie Nr. 2) mit Stand von November 2022, enthält ebenfalls keine Ausführungen zu Apherese-Behandlungen bei einem CFS. Vgl. S3-Leitlinie Müdigkeit (AWMF-Register-Nr. 053-002 DEGAM-Leitlinie Nr. 2) mit Stand von November 2022, S. 56 ff; abrufbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-002l_S3_Muedigkeit_2023-01_01.pdf, geladen am 3. Juli 2025. Gleiches gilt für den Abschlussbericht „Myalgische Enzephalomyelitis/ChronicFatigue Syndrome (ME/CFS)“ des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit Stand 17. April 2023. Dort werden als nichtmedikamentöse Interventionen lediglich die kognitive Verhaltenstherapie, die Aktivierungstherapie, das Selbständigkeitsmanagement, Lightning Process und die Wirkung von Vitamin D behandelt. Vgl. Myalgische Enzephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS), Aktueller Kenntnisstand, Stand: 17. April 2023, IQWiG-Berichte – Nr. 1539, S. 41 bis 55, abrufbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Berichte/ME-CFS-aktueller-Kenntnisstand_Abschlussbericht_V1-0.pdf e) Auch das weitere Vorbringen des Klägers, die Einholung eines weiteren Gutachtens hätte zudem die Erforderlichkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei seiner Ehefrau bestätigt, begründet keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der dies (jedenfalls im Ergebnis konkludent) ablehnenden Entscheidung des Verwaltungsgerichts. Das Vorbringen genügt insoweit offenkundig bereits nicht den Anforderungen an die Darlegung nach § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO zum Vorliegen des Zulassungsgrundes nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Es beschränkt sich im Ergebnis auf die nicht belegte Behauptung, die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln sei medizinisch notwendig gewesen. Der Kläger setzt sich mit den entgegenstehenden gutachterlichen Ausführungen von Dr. T. vom 11. März 2020 nicht auseinander. Dr. T. hat die medizinische Erforderlichkeit sowohl für die Supplementierung mit Vitaminen und Vitalstoffen als auch für die parentale Gabe von homöopathischen Präparaten abgelehnt. Soweit der Kläger ausführt, die Erforderlichkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei CFS-Patienten ergebe sich aus der Anlage K6 zeigt er nicht auf, dass entgegen der gutachterlichen Einschätzung der Dr. T. eine medizinische Notwendigkeit für die verabreichten Nahrungsergänzungsmittel bestand. Zwar wird in dem mit der Anlage K6 bezeichneten Artikel ausgeführt, Patienten mit CFS nähmen häufig sogenannte Nahrungsergänzungsmittel ein, um den Energiestoffwechsel zu verbessern. Dass in Bezug auf die Wirksamkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei Patienten mit CFS klinischeStudien zum Beleg der Evidenz vorlagen, ergibt sich aus dem Vorbringen desKlägers nicht. 3. Ebenfalls im Zusammenhang mit der Rüge von Verfahrensfehlern trägt der Kläger vor: Die Beihilfefähigkeit der therapeutischen Apherese folge auch unmittelbar aus einer sonst vorliegenden Verletzung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse seien lebensbedrohlich, seine Ehefrau habe bereits einen Herzinfarkt erlitten. Andere Behandlungsmethoden hätten nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt und es habe eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestanden. Daraus, dass das Verwaltungsgericht auf S. 16 des Urteils bei der Prüfung der diagnostizierten Krankheitsbilder die retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse nicht geprüft habe, folge im Umkehrschluss, dass das Gericht das Vorliegen der Voraussetzungen bei der in Rede stehenden Erkrankung anders beurteilt hätte. Damit dringt er nicht durch. Dies gilt zunächst, soweit der Kläger sich sinngemäß darauf beruft, das Verwaltungsgericht hätte die retinale Gefäßerkrankung seiner Ehefrau mitberücksichtigen und sodann das Bestehen eines Beihilfeanspruchs feststellen müssen. Das Verwaltungsgericht hat bei seiner Prüfung eines unmittelbar aus der Fürsorgepflicht folgenden Anspruchs die in Art. 1 Nr. 4i.4.1 der Verwaltungsvorschrift zur BVO NRW (VVzBVO) in der Fassung vom 15. September 2016 – B 3100-0.7-IV A 4 –, Stand 1. Juli 2021, festgelegten Anforderungen zugrunde gelegt. Hierzu hat es ausgeführt, mit dieser Regelung habe das beklagte Land im Wesentlichen die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts aus dessen Entscheidung vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) umgesetzt. Diese Voraussetzungen lägen nicht vor, weil nicht festgestellt werden könne, dass bei der Ehefrau des Klägers im Hinblick auf das CFS eine lebensbedrohende oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliege. Der Kläger hat – wie bereits vorstehend ausgeführt – nicht dargelegt hat, dass die bei seiner Ehefrau von Dr. D. diagnostizierten retinalen Gefäßveränderungen im Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendung eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung war. Entsprechende Diagnosen hat Dr. D. gerade nicht gestellt. Es trifft zwar zu, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ein Anspruch aus der Fürsorgepflicht ausnahmsweise auch über die vom Verwaltungsgericht dargestellte Fallgruppe hinaus in Betracht kommen kann, wenn – nebenweiteren Voraussetzungen – sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannteMethode für die Behandlung der diagnostizierten Krankheit noch nicht herausgebildet hat, wenn im Einzelfall, etwa wegen einer Gegenindikation, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder wenn ein solches Verfahren bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 23 f., mit Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995 – 2 C 15.94 –,juris, Rn. 20. Der Kläger hat Fehler der erstinstanzlichen Entscheidung insoweit zum einen bereits nicht gerügt. Zum anderen hat er weder dargelegt noch nachgewiesen, welche konkreten allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungen bei seiner Ehefrau im Hinblick auf die festgestellten retinalen Gefäßveränderungen (erfolglos) durchgeführt wurden. Dies ist jedoch nach der angeführten Rechtsprechung sowohl Voraussetzung für einen im Ermessen des Beklagten liegenden Anspruch nach § 4i Abs. 4 Satz 2 und 3 BVO NRW als auch für die Annahme eines unmittelbar aus der Fürsorgepflicht folgenden Anspruchs. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Bericht von Dr. D. vom 16. Mai 2019. Dieser führt aus, dass bisher keine ursachenorientierten Therapien durchgeführt worden seien, sondern allenfalls symptomorientierte. Alle üblichen und bisherigen medizinischen Maßnahmen seien bisher ohne Erfolg verlaufen. Behandlungsversuche mit sogenannter schulmedizinischer Standardtherapie hätten nur vorübergehend zu Remission des komplexen klinischen Bildes geführt. 4. Weiter trägt der Kläger "vorsorglich" vor: Auch der Wesenskern der Fürsorgepflicht sei verletzt; ihn treffe keine Obliegenheitsverletzung. Das Gericht habe ihm (verfahrensfehlerhaft) ein "Vertretenmüssen" zugerechnet . Die Annahme des Verwaltungsgerichts auf S. 16 des Urteils, er sei gegen eine Weigerung seiner privaten Krankenversicherung, die Kosten für die Apherese-Behandlung zu zahlen, nicht vorgegangen, sei unzutreffend. Er habe auch bei seiner privaten Krankenversicherung eine Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung für ihren Kostenanteil beantragt. Gegen die Weigerung der privaten Krankenversicherung, diesen Kostenanteil zu tragen, führe er ein Verfahren vor dem Amtsgericht Bochum mit dem Aktenzeichen 45 C 143/20. Gegenwärtig werde dort ein medizinisches Ergänzungsgutachten zu der Erkrankung der Ehefrau des Klägers (CFS) und der Apherese als notwendige Heilbehandlung eingeholt. Er habe sich auch nicht angesichts der zuvor bereits erfolgten Ablehnung derKostenerstattung im Zusammenhang mit der Behandlung bei Herrn Dr. F. auf das Ausbleiben der Zahlung des Beklagten einstellen können. Es habe sich nicht um eine Fortsetzung dieser Behandlung gehandelt, so dass die Sach- und Rechtslage neu zu beurteilen gewesen sei. Auch aus diesem Vorbringen ergeben sich keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung. Es kann dahinstehen, dass das Verwaltungsgericht entgegen den nunmehr erstmals erfolgten Angaben des Klägers, gegen die Weigerung seiner privaten Krankenversicherung zur Kostenerstattung gerichtlich vorzugehen, mangels entsprechender Angaben des Klägers im erstinstanzlichen Verfahren unterstellt hat, dieser habe gegenüber seiner privaten Krankenversicherung Ansprüche nicht gerichtlich geltend gemacht. Vgl. zu den Anforderungen an die Mitwirkungsobliegenheit bei der Aufklärung der erforderlichen Tatsachen im gerichtlichen Verfahren soweit diese in die Sphäre des Beteiligten fallen: BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 27. Der Kläger legt mit seinem Zulassungsvorbringen jedenfalls nicht nachvollziehbar dar, dass durch die fehlende Kostenerstattung anders als vom Verwaltungsgerichts angenommen der Wesenskern der Fürsorgepflicht hier verletzt ist. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn wird für Krankheitsfälle grundsätzlich abschließend durch die Beihilfevorschriften konkretisiert. St. Rspr, vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 26. April 2018 – 5 C 4.17 –, juris, Rn. 12, m. w. N. Sie fordert von Verfassungs wegen nicht den Ausgleich jeglicher Aufwendungen im Krankheitsfall und auch nicht deren Erstattung in jeweils vollem Umfange. Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. Juli 2021 – 5 C 18.19 –, juris, Rn. 13, m. w. N. Dementsprechend lässt sich unmittelbar aus der Fürsorgepflicht grundsätzlich kein über die beihilferechtlichen Regelungen hinausgehender Anspruch herleiten, wenn sich aus diesen für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen ein Leistungsausschluss oder eine Leistungsbegrenzung ergibt. Vgl. BVerwG Urteil vom 26. April 2018 – 5 C 4.17 –, juris, Rn 12, m. w. N.; OVG NRW, Urteil vom 26. November 2021 – 1 A 46/17 –, juris, Rn. 87 ff. Auf die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht als Grundlage eines Beihilfeanspruchs kann – wie bereits vom Verwaltungsgericht ausgeführt – nur ausnahmsweise zurückgegriffen werden, wenn dadurch der nicht zur Disposition des Dienstherrn stehende Wesenskern der Fürsorgepflicht betroffen ist, weil der Beihilfeberechtigte mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bleibt, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen kann. Vgl. BVerwG, Urteile vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 34, vom 5. März 2021– 5 C 14.19 –, juris, Rn. 23, vom 26. April 2018– 5 C 4.17 –, juris, Rn. 12 und vom 26. März 2015– 5 C 9.14 –, juris, Rn. 36; OVG NRW, Beschluss vom 26. April 2012 – 1 A 1165/10 –, juris, Rn. 6. Der Abweichung von den im Rahmen der Beihilfevorschriften typisierend vorgenommenen Ausschlüssen und Begrenzungen von Leistungen zu Gunsten einzelner Beihilfeberechtigter sind aus Gründen der grundsätzlich gebotenen Gleichbehandlung aller Beihilfeberechtigten jedoch enge Grenzen gesetzt. Vgl. OVG NRW, Urteil vom 24. Mai 2006 – 1 A 3706/04 –, juris, Rn. 46. Der Kläger hat auch im Zulassungsverfahren nicht dargetan, dass er durch die Versagung der Beihilfe in eine existentielle finanzielle Notlage geraten würde, die er durch angemessene Eigenvorsorge aus der Regelalimentation nicht mehr bewältigen könnte. Vgl. hierzu BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 32; Soweit er vorgerichtlich auf die ihm seit dem Jahr 2017 entstandenen hohen außergewöhnlichen Belastungen durch nicht übernommene Therapiekosten hingewiesen und diese für die Jahre 2017 und 2018 mit etwa 10.000 Euro bzw. 15.000 Euro beziffert hat , hat er für die im Jahr 2019 entstandenen (offenen) Kosten keinerlei konkrete Angaben gemacht. Auch unter Berücksichtigung des vorgerichtlichen Vorbringens, dass die Kosten jedenfalls teilweise durch das Finanzamt bei der Einkommensteuererklärung anerkannt worden seien und zu einer Steuerrückerstattung von etwa einem Drittel geführt hätten, ist nicht dargetan, dass er die Kosten der hier streitgegenständlichen Apherese-Behandlung in Höhe von 2.120,11 Euro nicht aus den Mitteln der Regelalimentation aufwenden kann. Entgegen dem Zulassungsvorbringen des Klägers ist auch nicht ersichtlich, dass das Verwaltungsgericht bei der Prüfung eines Anspruchs aus der Fürsorgepflicht wegen einer ansonsten vorliegenden Verletzung des Wesenskerns fehlerhaft davon ausgegangen wäre, dass der Kläger sich auf die ausbleibende Erstattung hätte einstellen und er sich daher auf die wirtschaftliche Belastung habe einrichten können. Aus seinem hiergegen gerichteten Einwand, es habe sich bei der streitgegenständlichen Behandlung nicht um eine Fortführung der Behandlung bei Dr. F. gehandelt, folgt nicht, dass ihm die Möglichkeit einer Ablehnung der Kostenerstattung nicht hätte bewusst sein können. Das Gegenteil folgt vielmehr bereits aus dem vorgerichtlichen Schreiben des Klägers vom 16. Juni 2019 , wonach der Kläger angesichts der bereits im Jahr 2018 erfolgten Ablehnung zur Übernahme von Kosten für die auch nunmehr erfolgte therapeutische Apherese im Form der sogenannten"Inuspherese" erklärt hat, "sicherlich werden Sie wieder ausführen, dass keine wissenschaftlichen Beweise für die Wirksamkeit der Apherese bei CFS vorliegen,…". Mit Blick darauf, dass die Ehefrau des Klägers auch bei Dr. D. eine sogenannteInuspherese, hat durchführen lassen und daher nicht erkennbar ist, dass es sich um eine durchgreifend andere Behandlungsmethode handelt, ist nicht zu erkennen, dass der Kläger sich auf eine Ablehnung der Kostenübernahme nicht hätte einrichten können. 5. Der Kläger trägt weiter vor, das Verwaltungsgericht sei rechtsfehlerhaft davon ausgegangen, es komme bei der Frage der Beihilfefähigkeit darauf an, ob die Behandlung (hier des CFS) die zugrundeliegende Erkrankung heile. Damit habe das Verwaltungsgericht bei der Beurteilung der Beihilfefähigkeit einen fehlerhaften Maßstab angelegt. Es habe fehlerhaft darauf abgestellt, dass das CFS durch dieApherese nicht geheilt werde, sondern diese allenfalls zu einer temporären Linderung der Symptome führe. Nach den vom Gericht selbst in seinem Urteil zugrunde gelegten Maßstäben komme es für die Beihilfefähigkeit nicht darauf an, ob das CFS geheilt werde. Eine Linderung oder Besserung der Beschwerden sei ausreichend. Im Rahmen der Fürsorgepflicht könne kein anderer Maßstab gelten als in Bezug auf § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW. Auch dieses Vorbringen führt nicht auf ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung. Der Kläger hat bereits nicht dargelegt, dass das Verwaltungsgericht einen Anspruch auf Kostenersatz entscheidungstragend allein mit der Begründung abgelehnt hat, das CFS sei infolge der Apherese nicht geheilt worden. Aus den Entscheidungsgründen ergibt sich insoweit, dass das Verwaltungsgericht die Ablehnungeines Anspruchs aus der Fürsorgepflicht darauf gestützt hat, dass eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht hier im Hinblick auf die finanzielle Belastung wegen der dem Kläger vorgeworfenen Verletzung seiner Mitwirkungspflichten im Sinne eines "Vertretenmüssens" fehle. Die Erwägungen des Verwaltungsgerichts, das CFS bei der Ehefrau des Klägers sei nicht geheilt, traten zu diesen die Entscheidung tragenden Gründen ausweislich der Ausführungen des Verwaltungsgerichts auf Seite 17 des Entscheidungsabdrucks lediglich nicht tragend "hinzu". 6. Ferner macht der Kläger geltend, das Verwaltungsgericht sei davon ausgegangen, die Beihilfenverordnung NRW enthalte eine eigene Definition der medizinischen Notwendigkeit, weshalb es keines Rückgriffs auf § 1 Abs. 2 der MB/KK – gemeint sein dürfte auf die hierzu ergangene Rechtsprechung – bedürfe. Die Beihilfeverordnung enthalte jedoch keine entsprechende Legaldefinition. Es sei an keiner Stelle vermerkt, was unter dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit zu verstehen sei. Nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW sei die Beihilfestelle bei Zweifeln berechtigt, ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes bzw. Zahnarztes oder einer Fachklinik des medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenversicherungen einzuholen. Hierbei handele es sich aber um eine Verfahrensvorschrift, nicht um eine Definition des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit. Das Gericht hätte demnach zunächst den Begriff der medizinischen Notwendigkeit definieren müssen, um dann zu subsumieren. Für die Frage der medizinischen Notwendigkeit komme es auf die „Vertretbarkeit“ der Behandlung im Zeitpunkt der Behandlung an. Dies sei zu bejahen, insbesondere da nachgewiesenermaßen die Antikörper gegen die Neurotransmitterrezeptoren durch die Apherese in den Normbereich gesenkt worden seien. Damit dringt der Kläger nicht durch. Das Verwaltungsgericht hat zunächst unter Bezugnahme auf § 3 Abs. 1 BVO NRW ausgeführt, beihilfefähig seien nur notwendige Aufwendungen. Unter Bezugnahme auf § 4i Abs. 2 Satz 1 BVO NRW hat es sodann ausgeführt, die verordnete Heilbehandlung müsse nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden (vgl. S. 11 des Entscheidungsabdrucks). Hiervon ausgehend hat es auf Seite 12 des Entscheidungsabdrucks den Begriff der wissenschaftlichen Anerkennung unter Bezugnahme auf die hierzu ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung definiert. Im Übrigen hat der Kläger die Vertretbarkeit der Behandlung vom 13. Februar 2019– weder in Bezug auf das CFS noch in Bezug auf die retinalen Gefäßerkrankungen – belegt, und zwar auch nicht mit den eingereichten Laborbelegen aus dem Jahr 2021. 7. Der Kläger meint schließlich ohne Erfolg, zu ernstlichen Zweifeln an der Richtigkeit der Entscheidung führe schließlich, dass das Verwaltungsgericht sich nicht damit auseinandersetze, dass die Kosten für eine Erstbehandlung beihilfefähig seien. Diese – wiederholte – Argumentation des Klägers sei nicht gewürdigt worden. Ungeachtet der Frage, ob das Verwaltungsgericht hier verfahrensfehlerhaft den Vortrag des Klägers nicht gewürdigt hat, genügt dieses pauschale Vorbringen bereits nicht den o. g. Darlegungsanforderungen. Der Kläger zeigt nicht auf, welche konkreten Positionen der streitgegenständlichen Rechnung des Dr. D. er insoweit in Bezug nimmt. Selbst angenommen, der Kläger beziehe sich mit seinem Vortrag auf die Abrechnung der Gebühr nach Ziffer 30 GOÄ, ist nicht erkennbar, dass die Kosten dieser "homöopathischen oder ganzheitlichen Erstanamnese" im vorliegenden Fall erstattungsfähig waren. Zwar ist nach Ziffer 30 GOÄ die Erhebung der homöopathischen Erstanamnese mit einer Mindestdauer von einer Stunde nach biografischen und homöopathisch individuellen Aufzeichnungen zur Einleitung einer homöopathischen Behandlung grundsätzlich erstattungsfähig. Ungeachtet dessen, dass schon nicht dargelegt ist, dass es sich bei der von Dr. D. durchgeführten therapeutischen Apherese um eine homöopathische Behandlung im Sinne der Ziffer 30 GOÄ handelt, hat der Kläger zudem nicht die ausweislich des Gutachtens von Dr. T. vom 11. März 2020 für eine Abrechnung nach Ziffer 30 GOÄ erforderliche schriftliche Dokumentation einer Anamnese und Repertorisation vorgelegt. Vor diesem Hintergrund ist die Indikation schon nicht nachvollziehbar. II. Die Berufung ist auch nicht wegen der geltend gemachten Verfahrensfehler i. S. d § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zuzulassen. Danach ist die Berufung zuzulassen, wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann. 1. Ein solcher Verfahrensmangel liegt nicht vor, soweit der Kläger geltend macht, das Verwaltungsgericht habe den Amtsermittlungsgrundsatz des § 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO verletzt, weil es trotz entsprechender Beweisanträge versäumt habe, einmedizinisches Sachverständigengutachten zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer therapeutischen Apherese-Behandlung bei einem ME/CFS einzuholen. a) Der Kläger trägt vor, das Verwaltungsgericht habe die medizinische Notwendigkeit der Behandlung unter Bezugnahme auf das Gutachten der Dr. T. verneint, obgleich es auf Seite 11 der Entscheidungsabschrift selbst in Frage gestellt habe, ob die Gutachterin die Notwendigkeit der Apherese in Bezug auf die Diagnose CFS behandelt habe oder sie sich lediglich auf die Diagnose der MCS (Multiple Chemikalien Sensitivität) beziehe. Dem Gutachten der Dr. T. ließen sich keine Ausführungen zum CFS entnehmen. Obwohl es aus Sicht des Verwaltungsgerichts für die Frage der (beihilferechtlichen) medizinischen Notwendigkeit gem. § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW bei Zweifeln auf eine gutachterliche Wertung ankomme und bezüglich des CFS aus seiner Sicht keine solche gutachterliche Wertung vorgelegen habe, habe es auf die Einholung eines (weiteren) medizinischen Sachverständigengutachtens verzichtet. Angesichts der bestehenden Zweifel habe sich dem Gericht die sachverständige Klärung der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer therapeutischen Apherese bei einem CFS aufdrängen müssen. Der Kläger sei zudem der Behauptung von Dr. T., es lägen bei seiner Ehefrau in Bezug auf ihre Erkrankungen keine spezifisch festgelegten Immunkomplexe vor, deren Entfernung zu einer Verbesserung der Erkrankung führen würde, entgegengetreten. Mit Schriftsatz vom 18. Februar 2021 seien Laborwerte in Kopie (Anlage K13) vorgelegt worden, aus denen sich die Reduktion der hohen Lipidwerte und somit die Wirksamkeit der Apherese ergeben habe. Die Antikörper seien durch die Apherese in den Normbereich gesenkt worden. Der weiter eingereichten Anlage K12 ließen sich umfassende Ausführungen zu den hochaktiven Entzündungen im Körper der Ehefrau des Klägers und dem Bild einer Autoimmun-Neuropathie des ZNS als Myalgische Encephalomyelitis bei dem klinischen Bild eines chronisch zentralen Erschöpfungs-Syndroms (CFS) entnehmen. Auch deshalb habe es sich aufdrängen müssen, dass das Gutachten von Dr. T. mindestens unzureichend sei und daher einer gerichtlichen Wertung nicht habe zugrunde gelegt werden können. Sofern die Anlagen K12 und K13 nicht als ausreichend bewertet worden wären, hätte das Gericht aus seiner Sicht zwingend ein Sachverständigengutachten einholen müssen. Dies sei nicht deshalb entbehrlich gewesen, weil die therapeutische Apherese im Hinblick auf die Diagnose CFS keine wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungsmethode sei. Das Gericht gehe fehl in der Annahme, das Gutachten von Dr. T. belege, dass es an einer wissenschaftlichen Anerkennung fehle und eine solche auch nicht zu erwarten sei, weil die von dem Kläger angeführte Studie von Prof. Dr. W. an der P. in V. ein anderes Krankheitsbild betreffe und deshalb die Behandlungsmethode nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft auch nicht als „noch nicht anerkannt“ gelten könne. Die Annahme des Gerichts, diese Studie betreffe ein anderes Krankheitsbild, sei verfahrensfehlerhaft. Das Verwaltungsgericht habe sich auch nicht auf einen Bericht des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses vom 25. Juli 2003 berufen können, nach dem bei Wirksamkeitsstudien auf bestimmte systematische Fehler geachtet werden müsse, weil der Bericht veraltet sei. Der Anlage K6 lasse sich entnehmen, dass erste klinische Studien zur Evidenz existierten. Die vom Kläger eingereichten Artikel seien bei der Frage zu berücksichtigen, ob es eine wissenschaftliche Anerkennung gebe oder ob es sich zumindest um eine zum gegenwärtigen Stand „noch nicht“ anerkannte Behandlungsmethode handele . Der Kläger habe mehrfach einen Beweisantrag zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Apherese bei CFS gestellt. Gleichermaßen habe er die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu seiner Behauptung beantragt, dass seine Ehefrau Nahrungsergänzungsmittel habe einnehmen müssen, weil sie unter Nahrungsmittelunverträglichkeiten und autonomen Dysfunktionen leide. Die Erforderlichkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei CFS-Patienten ergebe sich ebenfalls aus der Anlage K6. b) Mit diesem Vorbringen dringt der Kläger nicht durch. Ein im Rahmen des § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zu berücksichtigender Aufklärungsmangel kann bei einem anwaltlich vertretenen Beteiligten nur dann angenommen werden, wenn das Gericht einem förmlich in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag nicht nachgegangen ist oder sich die Beweiserhebung geradezu aufdrängt. Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. Februar 1993 – 2 C 14.91 –, juris, Rn. 30, und Beschluss vom 2. November 2017 – 4 B 62.17 –, juris, Rn. 4; OVG NRW, Beschlüsse vom 7. Januar 2022 – 1 A 1186/19 –, juris , Rn. 16, vom 18. Januar 2021 – 1 A 4786/19 –, juris, Rn. 30, und vom 4. November 2021 – 1 A 717/19 –, juris, Rn. 18. Für Letzteres muss nach Lage der Dinge deutlich erkennbar sein, dass die bisherigen tatsächlichen Feststellungen eine Entscheidung nicht sicher tragen. Hinzukommen muss, dass auf der Hand liegt, welche zumutbare Aufklärungsmaßnahme zur Feststellung einer konkreten Beweistatsache in Betracht kommt. Vgl. BVerwG, Beschluss vom 31. Juli 2019 – 6 B 37.19 –, juris, Rn. 5; OVG NRW, Beschluss vom 4. November 2021 – 1 A 717/19 –, juris, Rn. 20. Der anwaltlich vertretene Kläger hat zunächst keinen Beweisantrag gestellt. Die schriftsätzlich angeführten Anträge auf Einholung eines Sachverständigengutachtens, die vor seinem mit Schriftsatz vom 4. Oktober 2021 erklärten Verzicht auf mündliche Verhandlung beim Verwaltungsgericht eingegangen sind, sind keine Beweisanträge. Eine lediglich schriftsätzliche Beweisanregung, wie sie der Kläger in seinen Schriftsätzen vom 13. August 2020 und vom 9. Oktober 2020 formuliert hat, ist kein förmlicher Beweisantrag. Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 24. März 2023– 1 A 187/20 –, juris, Rn. 45; ferner erneut Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124 Rn. 191. Dem Verwaltungsgericht musste sich entgegen der entsprechenden Darlegung des Klägers auch nicht die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der therapeutischen Apherese bei einem ME/CFS aufdrängen. Vgl. zu diesen Grundsätzen statt aller Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124 Rn. 191, m. w. N. Liegt – wie hier – bereits ein Gutachten vor, so steht es nach § 98 VwGO, §§ 404 Abs. 1, 412 Abs. 1 ZPO im Ermessen des Verwaltungsgerichts, ob es zusätzliche Sachverständigengutachten einholt. Es kann sich dabei ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 Satz 1 VwGO auch auf Gutachten oder gutachterliche Stellungnahmen stützen, die von der zuständigen Behörde im vorausgehenden Verwaltungsverfahren eingeholt worden sind. Das Verwaltungsgericht ist nur verpflichtet, ein weiteres Gutachten einzuholen, wenn sich ihm auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Rechtsauffassung eine weitere Sachaufklärung aufdrängen muss, d. h. wenn das vorhandene Gutachten nicht (hinreichend) geeignet ist, dem Gericht die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen sachlichen Grundlagen zu vermitteln. Dies ist der Fall, wenn das vorliegende Gutachten auch für den Nichtsachkundigen erkennbare (grobe) Mängel aufweist, etwa nicht auf dem allgemein anerkannten Stand der Wissenschaft beruht, von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgeht, unlösbare inhaltliche Widersprüche enthält oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Gutachters gibt. Die Verpflichtung zur Einholung eines weiteren Gutachtens folgt hingegen nicht schon daraus, dass ein Beteiligter das vorliegende Gutachten als Erkenntnisquelle für unzureichend hält. St. Rspr. des BVerwG, etwa Beschluss vom 16. Mai 2018 – 2 B 12.18 –, juris, Rn. 9; aus der ebenfalls st. Rspr. des Senats vgl. die Beschlüsse vom 15. November 2017 – 1 A 2597/16 –, juris, Rn. 27 f., vom 11. Dezember 2019 – 1 A 1815/17 –, juris, Rn. 13 f., und vom 22. April 2022 – 1 E 39/22 –, juris, Rn. 11 ff., jeweils m. w. N. Danach musste sich dem Verwaltungsgericht die Einholung eines (weiteren) Gutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Apherese-Behandlung beieinem CFS nicht aufdrängen. Es konnte seiner Entscheidung vielmehr die diese ablehnenden gutachterlichen Ausführungen der Gutachterin Dr. T. in deren Stellungnahme vom 11. März 2020 zugrunde legen. Wie bereits vorstehend unter B. I. 2. a) und b) ausführlich ausgeführt, hat diese die medizinische Notwendigkeit der Apherese-Behandlung in Bezug auf die bei der Ehefrau diagnostizierten Erkrankungen – auch des CFS – nachvollziehbar verneint mit der Begründung, es handele sich nicht um eine wissenschaftlich adäquate Therapie. Das Gutachten der Dr. T. vom 11. März 2020 unterliegt entgegen der Ansicht des Klägers keinen Zweifeln, soweit dieser ausführt, es behandele die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Apherese-Behandlung bereits nicht in Bezug auf die Diagnose des CFS. Insoweit wird zur Begründung auf die Ausführungen unter B. I. 2. verwiesen. Das vorhandene Gutachten war danach hinreichend geeignet, dem Verwaltungsgericht die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen sachlichen Grundlagen zu vermitteln. Hiervon ist auch das Verwaltungsgericht ausgegangen. Zwar hat es – wie der Kläger darlegt – auf Seite 11 der Entscheidungsabschrift zunächst ausgeführt, es könne offenbleiben, ob die Gutachterin sich auch zur Notwendigkeit der Apherese-Behandlung im Hinblick auf CFS oder lediglich auf die von Dr. D. diagnostizierte MCS verhalte. Es hat jedoch im Folgenden auf Seite 12 der Entscheidungsabschrift (dort im letzten Absatz) ausgeführt, dem Kläger stehe kein Anspruch für die therapeutische Apherese im Hinblick auf die Behandlung der CFS-Erkrankung zu, was zunächst (auch) aus der gutachterlichen Stellungnahme vom 11. März 2010 folge, wonach die wissenschaftliche Anerkennung dieser Behandlungsmethode fehle. Soweit der Kläger ausführt, dem Gericht habe sich aufdrängen müssen, dass das Gutachten unzureichend sei, weil er der Behauptung der Gutachterin, bei seiner Ehefrau lägen in Bezug auf ihre Erkrankung keine spezifisch festgelegten Immunkomplexe vor, deren Entfernung zu einer Verbesserung der Erkrankung führen würden, entgegengetreten sei, ist dem ebenfalls nicht zu folgen. Dem Verwaltungsgericht musste sich insbesondere nicht wegen der von ihm mit Schriftsatz vom 18. Februar 2021 eingereichten Anlagen K12 und K13 die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens zur medizinischen Notwendigkeit der Apherese-Behandlung am 13. Februar 2019 aufdrängen. Wie vorstehend unter B. I. 1. und 2. b) ausgeführt, ergeben sich aus den vom Kläger eingereichten Laborwerten vom 13. Januar 2021, und der weiter eingereichten Anlage K12 (gemeint sein dürfte hier die sogenannte Expertise des Dr. F. vom Y. Tagesklinikum G. vom 29. Januar 2021) bereits keine Auskünfte über den Gesundheitszustand seiner Ehefrau zum hier maßgeblichen Behandlungszeitpunkt. Darüber hinaus musste sich dem Verwaltungsgericht die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens auch nicht mit Blick auf die Ausführungen des Klägers aufdrängen, bei richtiger Auswertung des von ihm mit der Anlage K6 eingereichten Artikels "Das Chronische Fatigue Syndrom – eine unterschätzte Erkrankung" des Magazins R. X. – Das Informative Medizinmagazin (Ausgabe 3/2018) sei entgegen der Darstellung von Dr. T. von einer medizinischen Notwendigkeit der Apherese bei einem CFS auszugehen. Gleiches gilt für seine Einwände, die vom Verwaltungsgericht zugrunde gelegten Erkenntnisse berücksichtigten neue Studienlagen nicht. Insoweit wird auf die vorstehenden Ausführungen unter B. I. 2. verwiesen. Mit Blick darauf greift auch das Vorbringen des Klägers, die Einholung eines weiteren Gutachtens hätte zudem die Erforderlichkeit der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln bei seiner Ehefrau bestätigt, nicht durch. 2. Das Urteil beruht ferner nicht auf einem Verfahrensfehler nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO soweit der Kläger vorbringt, das Verwaltungsgericht habe unter Verstoßgegen den Amtsermittlungsgrundsatz nach § 86 VwGO im Rahmen der Prüfungeines Anspruchs auf Beihilfe auf der Grundlage der Verletzung der Fürsorgepflicht, eine Obliegenheitsverletzung unterstellt, die tatsächlich nicht vorliege. Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts gehe er auch gegen die Weigerung seiner privaten Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für die Apherese-Behandlung gerichtlich vor. a) Hiermit legt der Kläger nicht dar, dass sich dem Verwaltungsgericht nach dem bisherigen Verfahrensablauf eine weitere Aufklärung dahingehend hätte aufdrängen müssen, dass es den Kläger zu einem eventuellen Vorgehen gegen seine private Krankenversicherung hätte befragen müssen. Die gerichtliche Aufklärungspflicht findet grundsätzlich dort ihre Grenze, wo die Beteiligten ihren Obliegenheiten zur Mitwirkung an der Aufklärung des Sachverhalts nicht nachkommen. Weil und soweit die tatsächlichen Grundlagen für die ausnahmebegründenden Umstände in die Sphäre eines Beteiligten fallen, obliegt diesem bei der Aufklärung der erforderlichen Tatsachen eine Mitwirkungsobliegenheit (vgl. § 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 VwGO). Dementsprechend hat er vor allem ihm bekannte erhebliche Tatsachen aus seiner Sphäre zu offenbaren. Genügt der Beteiligte seiner Mitwirkungsobliegenheit nicht, können sich, obgleich es Aufgabe des Gerichts bleibt, die erforderliche Sachverhaltsaufklärung zu betreiben (§ 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 VwGO) und sich seine eigene Überzeugung zu bilden, die Anforderungen an die (weitere) Aufklärungspflicht des Gerichts reduzieren. Vgl. BVerwG, Urteil vom 2. November 2022 – 5 A 1.21 –, juris, Rn. 28 mit Hinweis auf den Beschluss vom 4. Dezember 2013 – 5 B 42.13 –, juris, Rn. 22. Nach diesem Maßstab bestand für das Verwaltungsgericht keine Veranlassung zu weiterer Sachaufklärung. Es durfte vorliegend davon ausgehen, dass der Kläger entweder alle für ihn günstigen Tatsachen bereits vorgetragen hat oder dies unter Verletzung seiner Mitwirkungsobliegenheiten (teilweise) unterlassen hat. Der Kläger hatte im Rahmen seiner Klagebegründung ausreichend Gelegenheit, die aus seiner Sicht einen Anspruch begründenden Tatsachen vorzutragen. Dass er auch gegen seine private Krankenversicherung gerichtlich vorgeht, hat der Kläger erstinstanzlich nicht ausgeführt. Da sich der Kläger selbst auf einen Anspruch auf der Grundlage einer Fürsorgepflichtverletzung berufen hat, wäre dies jedoch zu erwarten gewesen b) Unbeschadet dessen kommt aufgrund des vorstehenden klägerischen Vorbringens keine Zulassung der Berufung nach § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO in Betracht, weil nicht festzustellen ist, dass die Entscheidung des Verwaltungsgerichts auch auf der (unterstellt zu Unrecht unterlassenen jedoch gebotenen) Aufklärung beruht. Wie aus den vorstehenden Ausführungen unter B. I. 4. folgt, lagen die Voraussetzungen für einen Anspruch des Klägers unmittelbar aus der dem Beamten gegenüber bestehenden Fürsorgepflicht des Dienstherrn ungeachtet dessen, dass das Verwaltungsgericht in diesem Zusammenhang eine Verletzung der Fürsorgepflicht wegen der angenommenen Obliegenheitsverletzung abgelehnt hat, nicht vor. 3. Einen Verfahrensfehler legt der Kläger weiter nicht dar, soweit er vorbringt, das Verwaltungsgericht habe rechts- und verfahrensfehlerhaft bewertet, dass das CFS durch die Apherese nicht geheilt werde, sondern diese "allenfalls" zu einer Linderung der Symptome führe. Nach den vom Verwaltungsgericht in seinem Urteil selbst zugrunde gelegten Maßstäben, komme es bei der Beihilfefähigkeit nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW nicht darauf an, ob das CFS geheilt wurde, ausreichend sei eine Linderung der Beschwerden. Damit legt der Kläger bereits keinen Verfahrensfehler, sondern allenfalls einen Fehler bei der materiell-rechtlichen Bewertung des Sachverhalts dar. Ein solcher kann jedoch nicht auf einen Verfahrensfehler, sondern allenfalls auf den Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO führen. 4. Auf einen Verfahrensfehler führt schließlich nicht das Vorbringen des Klägers, das Verwaltungsgericht habe verfahrensfehlerhaft angenommen, es komme die für die Frage der beihilferechtlichen Notwendigkeit allein darauf an, ob die Behandlung seiner Ehefrau mittels Apherese zur Behandlung der CFS notwendig gewesen sei. a) Ergänzend zu seinem sinngemäß auf den Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO bezogenen Vorbringen (vgl. hierzu die Darstellung unter B. I. 1.) trägt der Kläger auch zur Begründung des geltend gemachten Verfahrensverstoßes vor, das Verwaltungsgericht sei seinem Vortrag, wonach die Behandlung auch wegen der arteriosklerotischen Prozesse durchgeführt worden sei, nicht weiter nachgegangen; hierdurch habe es die Amtsermittlungspflicht nach § 86 VwGO verletzt. Das Verwaltungsgericht habe die Behandlungsdokumentation des Dr. D. trotz entsprechender Beweisantritte nicht angefordert, obwohl es aus seiner Sicht auf die Diagnosen angekommen sei. Das Verwaltungsgericht habe zudem zwingend der Frage nachgehen müssen, ob die Apherese bei den retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse medizinisch notwendig gewesen sei und ggf. ob die Fürsorgepflicht des Dienstherrn aufgrund der Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts oder einer sonst anzunehmenden Verletzung des Wesenskerns es geboten habe, die Kosten der Apherese-Behandlung zu übernehmen. Auf das Gutachten der Dr. T. hätte das Verwaltungsgericht nicht zurückgreifen können, weil dieses sich mit dieser Erkrankung nicht auseinandersetze. Nach entsprechendem Beweisantritt hätte das Verwaltungsgericht zwingend ein medizinisches Sachverständigengutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Apherese bei retinalen Gefäßerkrankungen mit arteriosklerotischen Prozessen einholen müssen. Unter Beweisantritt der Einholung eines Sachverständigengutachtens habe er, der Kläger, zudem vorgetragen, dass die therapeutische Apherese zur besseren Durchblutung von Gefäßen führe, sodass die Folgen minderdurchbluteter Gefäße, wie Herzinfarkt oder Schlaganfall verhindert werden könnten. Als Folge der Minderdurchblutung sei habe die Ehefrau des Klägers bereits im Dezember 2019 einen Herzinfarkt erlitten. Dies hätte durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens belegt werden können. Eine medizinische Notwendigkeit hätte sich hieraus ergeben. b) Mit diesem Vorbringen dringt der Kläger nicht durch. Zwar hat das Verwaltungsgericht die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Apherese-Behandlung wie vom Kläger angeführt, auf die Frage der Notwendigkeit in Bezug auf die CFS-Erkrankung beschränkt. Insoweit hat es ausgeführt, dass die streitbefangene Rechnung lediglich das CFS diagnostiziere und sich daher die Frage der beihilferechtlichen Notwendigkeit auch trotz der Ausführungen in der Klagebegründung zur Erforderlichkeit in Bezug auf die arteriosklerotischen Prozesse darauf zu konzentrieren habe, ob die Behandlung der Ehefrau des Klägers mittels Apherese zur Behandlung des CFS notwendig sei. Der Kläger legt jedoch nicht dar, dass sich dem Verwaltungsgericht auch auf der Grundlage dieser materiell-rechtlichen Auffassung die Einholung der Beratungsdokumentation oder eines Sachverständigengutachtens hätte aufdrängen drängen müssen. Vgl. zur Maßgeblichkeit der materiell-rechtlichen Auffassung des Verwaltungsgerichts: Seibert in:Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl. 2018, § 124 Rn. 197. Ausgehend von der danach allein maßgeblichen materiell-rechtlichen Auffassung des Verwaltungsgerichts, dass ausweislich der streitgegenständlichen Rechnung die Behandlung mittels therapeutischer Apherese nur wegen der CFS-Erkrankung erfolgte, musste sich dem Verwaltungsgericht die Einholung der Beratungsdokumentation und eines (weiteren) Sachverständigengutachtens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der Apherese zur Behandlung der bei der Ehefrau des Klägers festgestellten retinalen Gefäßveränderung schon nicht aufdrängen. Ungeachtet dessen kann aus dem Vorstehenden auch deshalb bereits kein zur Zulassung der Berufung führender Verfahrensfehler folgen, weil sich die unterbliebene Prüfung ausweislich der vorstehenden Ausführungen unter B. I. 1. nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat. Danach ist weder nachgewiesen, noch belegt, dass die Ehefrau des Klägers zum Zeitpunkt der Aufwendungen unter Berücksichtigung der retinalen Gefäßveränderungen mit Hinweisen auf arteriosklerotische Prozesse an einer an Erkrankung litt, bei der eine Indikation für die therapeutische Apherese angenommen werden konnte. 5. Soweit der Kläger im Zusammenhang mit seinem Vorbringen zum Zulassungsgrund nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO vorträgt, das Verwaltungsgericht habe sein Vorbringen zur Erstattungsfähigkeit einer Erstbehandlung nicht gewürdigt und er damit allenfalls sinngemäß auch einen Verfahrensverstoß im Sinne einer Gehörsverletzung geltend macht, dringt er auch hiermit nicht durch. Die Entscheidung, welche das Vorbringen zudem im Tatbestand auf S 6 des Entscheidungsabdrucks anführt, beruht ausweislich der vorstehenden Ausführungen unter B. I. 7. in ihrem Kernvorbringen nicht auf einem solchen Verstoß. C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf den §§ 52 Abs. 3 Sätze 1 und 2, 47 Abs. 1 und 3 GKG. Grundlage für die Berechnung ist die der streitgegenständlichen Rechnung zugeordnete Beihilfeforderung (70 Prozent von 2.120,11Euro = 1.484,08 Euro). Die Festsetzung in Höhe des dreifachen Betrages entspricht mit Blick auf die Bedeutung der Entscheidung für weitere Beihilfeanträge des Klägers dessen Begehren. Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach den §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist nunmehr rechtskräftig (§ 124 a Abs. 5 Satz 4 VwGO).