S 57 KR 1372/17

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen. 3. Der Streitwert wird auf 4.089,80 EUR festgesetzt. I. Die Kammer konnte vorliegend gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben. Die nach § 54 Abs. 5 SGG statthafte (vgl. nur Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, juris, Rn. 8) und auch sonst zulässige Leistungsklage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung eines Betrages in Höhe von 4.980,80 Euro nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte ist dadurch erloschen, dass die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Es steht zwischen den Beteiligten außer Streit, dass der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 4.980,80 EUR zustand, so dass sich insoweit eine nähere Prüfung des Gerichts erübrigt (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/15 R, juris, Rn. 9 m.w.N.). Dieser Vergütungsanspruch ist jedoch durch Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten entsprechend § 69 Abs. 1 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen. Die Zahlung der Beklagten erfolgt ohne Rechtsgrund, weil die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der Behandlung der Versicherten hatte. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 6 Abs. 1, 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 11 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) jeweils in der seinerzeit geltenden Fassung vom 10.12.2015 in Verbindung mit § 6 Abs. 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2012 (FPV 2012) und der hiernach getroffenen krankenhausindividuellen Vereinbarung über tagesbezogene teilstationäre Entgelte in der Tagesklinik ("Budgetvereinbarung Somatik 2011"). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – abgesehen von einem Notfall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr., vgl. BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R, juris, Rn. 11). Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht vollständig erfüllt. Zwar erfolgte die Behandlung der Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus und nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme war eine teilstationäre Behandlung grundsätzlich erforderlich. Die Sachverständigen haben übereinstimmend festgestellt, dass eine multimodale Behandlung bei der Versicherten indiziert war und auch nicht ambulant hätte durchgeführt werden können. Ein Vergütungsanspruch setzt jedoch voraus, dass die Klägerin auch eine abrechenbare Leistung erbracht hat. Krankenkassen haben nur die Leistung zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung lediglich abgerechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 16/16 R, Rn. 26, juris). Nach Überzeugung der Kammer fehlt es an einer abrechenbaren Leistung, weil die Klägerin keine teilstationäre multimodale Schmerztherapie im Sinne des OPS 8-91c erbracht hat. Die Sachverständigen haben übereinstimmend festgestellt, dass die Mindestmerkmale des von der Klägerin abgerechneten OPS 8-91c nicht erfüllt waren, weil ein Eingangs- bzw. Abschlussassessment nicht durchgeführt worden sei. In den Behandlungsunterlagen findet sich lediglich eine einzelne physiotherapeutische Befunderhebung vom 27.2.2012, die ein interdisziplinäres Assessment in keiner Weise widerspiegelt. Auch Prof. Dr. S.f sieht dieses Kriterium als nicht erfüllt an und führt zudem auf, an welchen Behandlungstagen nicht sämtliche Kriterien des jeweils kodierten OPS vorlagen. Der Einwand der Klägerin, dass ein Eingangsassessment bereits am 12.4.2011 stattgefunden habe und dies im Arztbrief auch mitgeteilt worden sei, greift nicht durch. Der OPS 8-91c in der hier maßgeblichen Version 2012 bestimmt, dass als Mindestmerkmal vor Beginn der teilstationären multimodalen Schmerztherapie eine multidisziplinäre algesiologische Diagnostik unter Mitarbeit von mindestens 2 Fachdisziplinen (davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) mit psychometrischer und physischer Funktionstestung und abschließender Teambesprechung abgeschlossen wurde. Diesen Anforderungen entspricht der als "Ärztliche Aufnahmedokumentation" betitelte Dokumentationsbogen vom 12.4.2011 nicht. Abgesehen davon, dass die Dokumentation bereits im April 2011 und daher beinahe ein Jahr vor der streitgegenständlichen Behandlung stattfand, ist nicht erkennbar, dass die Diagnostik unter Mitwirkung einer weiteren Fachdisziplin, mit der entsprechend Funktionstestung und abschließender Teambesprechung durchgeführt wurde. Auch der von dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin während des Verfahrens übersandte Bericht vom 5.1.2012 über die ambulante Vorstellung der Patientin erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Die Tatsache, dass die Klägerin für die Behandlung jeweils einen Tagessatz in Rechnung gestellt hat, führt nicht dazu, dass die Mindestvoraussetzungen des OPS 8-91c entbehrlich wären. Auch ein Krankenhaus, dass nach Tagespauschalen abrechnet, ist verpflichtet, die qualitativen und quantitativen Leistungsmerkmale zu erbringen, die der jeweilige OPS vorsieht, und diese Leistung auch zu dokumentieren (vgl. Landessozialgericht Schleswig-Holstein vom 09.07.2024 – L 10 KR 235/20, juris). Hierzu stellt das Landessozialgerichts Schleswig-Holstein fest: "Für einen Anspruch ist es nicht ausreichend, dass die Klägerin für die Behandlung des Versicherten die Anzahl der Tage des stationären Aufenthalts sowie einen in einer Entgeltvereinbarung festgelegten Tagessatz in einer Rechnung auflistet und ggfs. eine Diagnose mitteilt. Die Klägerin muss auch eine abrechenbare Leistung erbracht haben. Es genügt insoweit nicht, dass ein Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R - juris Rn 26). Ein Krankenhaus wird nicht dafür vergütet, eine Struktur aus medizinischem Fachpersonal vorzuhalten, einen erkrankten Versicherten bei sich aufzunehmen und eine in das Belieben des Krankenhauses gestellte Behandlung durchzuführen. Der Grundsatz, dass Krankenkassen nur die Leistungen zu vergüten haben, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben, gilt unabhängig davon, ob sie dem DRG-Vergütungssystem unterliegen oder nicht und somit auch für die Klägerin (so schon Urteil des Senats vom 31. Januar 2023 - L 10 KR 235/20 - juris)" […] (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 9. Juli 2024 - L 10 KR 172/20 -, Rn. 37-38, juris Die Verpflichtung zur Abrechnung des OPS und zur Einhaltung von dessen materiellen Voraussetzungen, auch wenn eine Abrechnung von Tagessätzen erfolgt, begründet das LSG Schleswig-Holstein unter anderem mit der für alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser geltenden Verpflichtung zur Übermittlung von Leistungsdaten gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 6 SGB V. Danach sind die Krankenhäuser verpflichtet, den Krankenkassen Datum und Art der jeweils im Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren zu übermittelt. Dabei differenziert die Vorschrift hinsichtlich der Übermittlungspflicht eines OPS nicht danach welche der in § 17b KHG vorgesehenen bzw. ermöglichten Formen der Vergütung für das jeweilige Krankenhaus einschlägig ist. Das Landessozialgericht führt weiter aus: "Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist - ebenso wie das DRG-System - ein Regelwerk, wobei der OPS rechtssystematisch eine besondere Art der Behandlung, differenziert nach Facharztgebiet sowie Behandlungsbedarf und -umfang beschreibt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn 16,17). Dass der OPS eine Vergütungsregelung ist, gilt sowohl für die Abrechnung stationärer Krankenhausbehandlung im DRG-basierten Vergütungssystem (vgl. BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - juris Rn 21) als auch für andere normativ zulässige Abrechnungssysteme für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Personen (vgl. "Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus"). […] Diese Grundsätze haben zur Folge, dass ein OPS nicht abrechenbar ist, wenn nicht alle im OPS beschriebenen Behandlungs- und Leistungsbestandteile, inklusive der Therapiedichte und -dokumentation, erbracht wurden, selbst wenn die strukturellen Anforderungen erfüllt werden können (vgl .BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - juris Rn 17ff; Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn 33ff; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R - juris Rn 14 - 16). Ist eines der Mindestmerkmale einer Prozedur nicht erfüllt, ist diese Prozedur nicht vollständig erbracht worden.; Teilleistungen eines OPS bzw. einer DRG können grundsätzlich nicht abgerechnet und vergütet werden (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17. Dezember 2014 - L 9 KR 324/12 - juris; Urteil vom 11. August 2020 - L 9 KR 270/16 - juris Rn 24). Aus welchen Gründen die Prozedur nicht vollständig erbracht wurde, ist grundsätzlich unerheblich. Aus Sicht des Senats gilt dieser Grundsatz insbesondere für einen OPS, der - wie der OPS 9-403.5 - als kodierbarer Behandlungskomplex nur existiert, um im Rahmen einer stationären Versorgung eine gezielte Kombination therapeutischer Leistungen zu bieten, die je für sich betrachtet ambulant erbracht werden können." (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 9. Juli 2024 - L 10 KR 172/20 -, Rn. 40, 44-46 juris) Nach der Rechtsprechung des Landesssozialgerichts Schleswig-Holstein, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, konnte die Klägerin den OPS 8-91c nicht zur Abrechnung mittels Tagessätzen heranziehen, weil dessen Mindestvoraussetzungen nicht erfüllt waren. Für eine Einhaltung der Mindestmerkmale bei Abrechnung von Tagessätzen spricht zudem, dass die im OPS 2012 aufgeführten Mindestmerkmale den in der zum damaligen Zeitpunkt geltenden Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (NVL) in der Fassung vom 6. Juni 2011, Version 1.1 zusammengefassten wissenschaftlichen Erkenntnisstand widerspiegelten. So bestimmt die NVL Kreuzschmerz: "Vor multimodalen Therapieprogrammen ist ein (strukturiertes) multidisziplinäres Assessment mit interdisziplinärer Diagnostik und Einsatz von Patientenfragebögen (siehe Kapitel H 3 "Diagnostik des Kreuzschmerzes") durchzuführen, um die korrekte Indikationsstellung zu bestätigen oder zu verwerfen. Dieses Vorgehen wird auch für den Bereich der Rehabilitation angestrebt. Die Ergebnisse des Assessments sind in einer interdisziplinären Fallkonferenz zu gewichten und für die weitergehende diagnostische und therapeutische Planung zu berücksichtigen" (vgl. NVL Kreuzschmerz, H 9.4.1 Eingangsassessment, Langfassung 06.06.2011, Version 1.1). Die Versorgungsleitlinie spiegelt daher den zum damaligen Zeitpunkt bestehenden wissenschaftlichen Konsens hinsichtlich der Behandlung der Erkrankung wider. Sofern man davon ausginge, dass die Art der Abrechnung die Leistungserbringer auch von der Einhaltung der Mindestmerkmale suspendierte, wäre dies im Hinblick auf die Einhaltung des Qualitätsgebots bedenklich. Schließlich ergibt sich unter Berücksichtigung der Budgetvereinbarung Somatik 2011 keine andere Bewertung. Zwar enthält § 12 der Budgetvereinbarung Regelungen hinsichtlich der Komplexbehandlungen, unter denen auch der OPS 8-918 aufgeführt ist. Diese beziehen sich jedoch ausschließlich auf die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen und können - unabhängig von der Frage, ob dies zulässig wäre – nicht dahingehend ausgelegt werden, dass eine Abweichung von der Einhaltung der Mindestmerkmale vereinbart worden wäre. Die Klage ist daher abzuweisen. II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. III. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 52 Abs. 1 und 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer teilstationären Krankenhausbehandlung. Die am xxxxx1970 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte L. (im Weiteren: Versicherte) befand sich vom 27.02.2012 bis zum 26.03.2012 in teilstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Zur Behandlung bestehender chronischer Nacken- und Kreuzschmerzen wurde an insgesamt 21 Behandlungstagen eine teilstationäre multimodale Schmerztherapie durchgeführt. Als Diagnosen lagen bei Aufnahme sonstige Rückenschmerzen im Lumbalbereich, Z.n. Spondylodese L5/S1, Sonstige Rückenschmerzen im Zervikalbereich, Adipositas und mit somatischen und psychischen Faktoren vor. Mit Rechnung 19.04.2012 machte die Klägerin für die Behandlung der Versicherten gegenüber der Beklagten eine nach Tagessätzen berechnete Vergütung in Höhe von insgesamt 4.980,80 EUR geltend. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, beauftragte jedoch anschließend den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung des Behandlungsfalls. Der MDK kam in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 03.12.2012 zu dem Ergebnis, dass zwar unter der multimodalen tagesklinischen Behandlung eine leichte Besserung der Symptomatik eingetreten sei, jedoch aus rein medizinischer Sicht nicht zwischen ambulanter und teilstationärer Behandlung unterschieden werden könne. Die Notwendigkeit einer teilstationären Behandlung sei nicht feststellbar. Mit Schreiben vom 17.12.2012 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Begutachtung mit und forderte die Erstattung der bereits geleisteten Zahlung in Höhe von 4.980,80 EUR. Nachdem eine Erstattung durch die Klägerin nicht erfolgte, rechnete die Beklagte am 18.10.2016 in Höhe von 4.980,80 EUR gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall auf. Die Klägerin hat am 26.07.2017 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die teilstationäre Behandlung der Versicherten sei aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen sei. weil eine ambulante Schmerztherapie oder Rehabilitationsmaßnahme nicht ausreichend gewesen wäre. Sie argumentiert, dass für die durchgeführte multimodale Schmerztherapie (OPS 8-91c) mindestens 3 der nachfolgenden Merkmale vorliegen müssten, um die Eignung für diese Therapieform zu rechtfertigen: · manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit · Fehlschlag einer vorherigen Unimodellen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder eine Entzugsbehandlung · bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder –fehlgebrauch · Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung · gravierende somatische Begleiterkrankung Die Klägerin behauptet, dass im vorliegenden Fall die Merkmale 1-4 erfüllt seien, was eine Indikation für eine multimodale Schmerztherapie begründet habe. Die Inhalte, die Organisation und die Intensität sowie die Koordination einer teilstationären multimodalen Schmerztherapie seien im unimodalen, ambulanten Setting nicht durchführ- und organisierbar. Die Klägerin beantragt nach Lage der Akten, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.980,80 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % seit dem 18.10.2016 zu zahlen. Die Beklagte beantragt nach Lage der Akten, die Klage abzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass keine Indikation für eine teilstationäre Behandlung vorgelegen habe. Die Möglichkeiten ambulanter Therapien und Facharztbehandlung seien nicht ausgeschöpft gewesen. Zudem hätte eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden können. Die Beklagte verweist darauf, dass aus dem Leistungsverzeichnis der Versicherten ersichtlich sei, dass diese in den letzten Monaten vor Beginn der Krankenhausbehandlung keine ambulanten Leistungen in Anspruch genommen habe. Zudem seien auch die Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-91c nicht erfüllt gewesen. Die Beklagte stützt sich insoweit auf ein weiteres Gutachten des MDK vom 28.09.2018, in dem die Gutachterin das Ergebnis des Vorgutachtens bestätigt und ergänzend ausgeführt hat, dass jede der bei der Patientin durchgeführte Therapie auch ambulant hätte durchgeführt werden können. Ein Grund für eine teilstationäre Durchführung der Behandlung sei nicht dokumentiert worden, weshalb die Notwendigkeit nicht bestätigt werden könne. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Sachverständigengutachten. Das Gericht hat zunächst ein Gutachten des Facharztes für Orthopädie, Unfallchirurgie, Rheumatologie und Psychotherapie Dr. H. eingeholt. Dieser ist in seinem Gutachten vom 24.4.2020 zu dem Ergebnis gekommen, dass das Behandlungsziel nicht ebenso gut mit einer ambulanten Fortführung von Einzelmaßnahmen hätte erzielt werden können. Multimodale Schmerztherapie bedeute nicht lediglich ein Nebeneinander verschiedener Behandlungsformen, sondern vielmehr deren abgestimmte Verzahnung. Aus der Verlaufsdokumentation gehe hervor, dass bei der Versicherten eine Komplexbehandlung in Form einer interdisziplinären Behandlung durchgeführt worden sei. Die konkrete Durchführung habe jedoch nicht den einschlägigen Vorgaben entsprochen, weil ein Eingangs- und Abschlussassessment nicht vorliege und die Anforderungen der Arbeitsgemeinschaft nicht operative orthopädische Akutkliniken (A.) nicht erfüllt gewesen seien. Die Klägerin hat eingewandt, dass die A. in keiner Weise verbindlich seien und daher auch nicht als Beurteilungsgrundlage herangezogen werden könnten. Ein Eingangsassessment habe bereits am 12.04.2011 stattgefunden und sei im Arztbrief mitgeteilt worden. In einer daraufhin vom Gericht eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 25.04.2021 hat der Sachverständige das Ergebnis seines Vorgutachtens bestätigt und erläutert, dass er eine in der Behandlungsdokumentation befindliche ärztliche Aufnahmedokumentation fälschlicherweise dem hier streitgegenständlichen Behandlungszeitraum zugeordnet habe, obwohl diese bereits vom 12.04.2011 datiere. Ein interdisziplinäres Assessment liege nicht vor. Es sei auch nicht erkennbar, dass die im Therapeutenteam im Rahmen psychologischer Einzelgespräche bzw. in Gruppensitzungen gewonnenen Erkenntnisse interdisziplinär, etwa im Rahmen von Visiten, umgesetzt worden seien. Die in der Behandlungsdokumentation befindlichen Visiteneinträge bezögen sich zu einem überwiegenden Teil auf Aufenthalte der Versicherten außerhalb des streitgegenständlichen Zeitraums. Im weiteren Verlauf des Verfahrens hat das Gericht ein weiteres Sachverständigengutachten von Dr. S. eingeholt. In seinem Gutachten vom 09.08.2023 kommt der Sachverständige Dr. S. zu dem Ergebnis, dass die teilstationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Auch hätte die Leistung nicht ambulant erbracht werden können, weil multimodale Konzepte im ambulanten Bereich nicht zur Verfügung stünden. Die Komplexität der Prozedur erfordere die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen eines Krankenhauses (für die Umsetzung regelmäßiger Absprachen, Therapiebesprechung, täglicher Visiten für die integrierte Zusammenarbeit aller an der Therapie beteiligten Personen (Ärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten) setzten Krankenhausbedingungen voraus. Er führt jedoch auch aus, dass die an die Prozedur gestellten Kriterien nur zum Teil erfüllt seien. So sei zwar eine multiple interdisziplinäre algesiologische Diagnostik erfolgt, eine abschließende Teambesprechung könne anhand der Unterlagen jedoch erst für den 29.02.2012 nachvollzogen werden. Es sei daher nicht erkennbar, dass am Tag der Aufnahme ein interdisziplinäres Assessment erfolgt sei. Hinsichtlich des weiteren Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sachverständigengutachten vom 24.04.2020, 25.04.2021 und 09.08.2022 Bezug genommen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, den Verwaltungsvorgang der Beklagten und die Behandlungsunterlagen der Klägerin verwiesen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.