B 1 KR 19/17 R

Akteneinsichtspflicht im Vergütungsstreit; Anforderungen an OPS 8-550.1 • Gerichte dürfen in Vergütungsstreitigkeiten nicht Tatsachen oder Beweisergebnisse verwerten, zu denen eine Partei keinen hinreichenden Zugang hatte; insb. ist das Recht der Krankenkasse auf Akteneinsicht in vom Krankenhaus vorgelegte Behandlungsunterlagen Teil des rechtlichen Gehörs. • Versicherte haben kein absolutes Recht auf informationelle Selbstbestimmung, das die Einsicht einer Krankenkasse in vergütungsrelevante Behandlungsdaten im gerichtlichen Verfahren grundsätzlich ausschließt. • Verweigert ein Krankenhaus die Weitergabe von Behandlungsunterlagen und macht es diese dennoch zum Gegenstand des Verfahrens, hat es das Nachsehen: die Klage kann mangels objektiver Beweisführung abgewiesen werden. • Die Kodierung OPS 8-550.1 setzt eine wochenbezogene, dokumentierte Teambesprechung mit namentlicher Nennung der teilnehmenden Berufsgruppen und konkrete, therapiebereichsbezogene Wochenziele voraus; unzureichende Dokumentation führt zum Wegfall des höheren DRG-Anspruchs. Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, behandelte eine 1915 geborene, im Mai 2009 verstorbene Versicherte stationär vom 21.1. bis 9.2.2009. Sie stellte der beklagten Krankenkasse eine Abrechnung für DRG B44B unter Angabe der OPS 8-550.1 und forderte dafür 6051,43 Euro; die Beklagte zahlte zunächst, verlangte später aber 2716,41 Euro zurück mit der Begründung, OPS 8-550.1 sei nicht berechtigt kodiert worden. Die Klägerin hatte der Beklagten die vollständigen Behandlungsunterlagen nicht zur Einsicht freigegeben, legte dem Gericht jedoch Kopien vor; das SG und das LSG verwerteten diese Unterlagen und verurteilten die Beklagte zur Zahlung. Die Beklagte rügte Verletzung des rechtlichen Gehörs und die fehlende Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechungen und führte Revision. Das BSG hat das LSG- und SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. • Rechtliches Gehör und Akteneinsicht: § 128 Abs.2 SGG und Art.103 GG verlangen, dass Tatsachen und Beweisergebnisse, auf die das Gericht seine Entscheidung stützt, den Parteien zur Kenntnis und Erörterung zugänglich sind; die Beklagte war aber am prüfenden Einblick in die vollständigen Behandlungsunterlagen gehindert. • Keine Zurechnung des MDK-Wissens: Die Kenntnis des MDK von den Behandlungsunterlagen kann der Krankenkasse nicht automatisch zugerechnet werden; MDK-Ärzte sind nicht Beistände oder Prozessbevollmächtigte der KK, sodass die Gewährung von Akteneinsicht an den MDK die Pflicht des Gerichts zur Gewährung effektiven rechtlichen Gehörs gegenüber der KK nicht ersetzt. • Datenschutzrechtliche Schranken: SGB I, SGB X, SGB V und datenschutzrechtliche Regelungen schließen die Einsicht der Krankenkasse in vergütungsrelevante Sozialdaten in Gerichtsverfahren nicht aus; das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten ist verfassungskonform beschränkt zugunsten des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz der KK. • Prozessuale Folgen der Verweigerung: Wenn ein nichtbehördlicher Beteiligter (hier Krankenhaus) die Herausgabe von Unterlagen untersagt, darf das Gericht diese Unterlagen nicht einbeziehen; der Verweigerer trägt die prozessualen Nachteile nach den Grundsätzen objektiver Beweislast. • Aufrechnung: Die Beklagte konnte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung wirksam aufrechnen (§§ 387 ff. BGB), sodass der ursprünglich bestehende Anspruch der Klägerin in Höhe von 2716,41 Euro erlosch. • Materielle Voraussetzungen OPS 8-550.1: Der OPS-Kode verlangt Mindestmerkmale wie geriatrische Teambehandlung unter fachärztlicher Leitung, standardisiertes geriatrisches und soziales Assessment, aktivierend-therapeutische Pflege und teamintegrierten Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen sowie eine wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation. • Dokumentationsanforderungen: Die wöchentliche Teambesprechung muss namentlich die teilnehmenden Berufsgruppen und die fachärztliche Leitung ausweisen; die Dokumentation hat für jede Woche konkrete Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich darzustellen; pauschale oder unklare Formulierungen genügen nicht. • Feststellung zur Dokumentation im Streitfall: Nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen erfüllte die Klägerin die Anforderungen der OPS 8-550.1 nicht; die Teambesprechungen sind nicht hinreichend namentlich und inhaltlich dokumentiert, es fehlt der Bereich Psychologie/Neuropsychologie und die Therapiebereiche sind nicht auseinandergehalten. • Ergebnisermächtigende Normen: Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. § 7 S.1 Nr.1 KHEntgG sowie die FPV 2009 und die OPS-Kodierregeln; die Verletzung prozessualer Pflichten führt hier zur Abweisung der Leistungsklage. Die Revision der Beklagten war begründet; die Urteile des LSG Baden-Württemberg und des SG Stuttgart wurden aufgehoben und die Klage der Krankenhausträgerin abgewiesen. Begründend stellt das BSG fest, dass das Gericht nicht auf Teile der Behandlungsunterlagen abstützen durfte, zu denen die Beklagte keinen umfassenden Einblick und damit keine Möglichkeit zur Stellungnahme hatte, was den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt. Zudem erfüllte die Klägerin die dokumentarischen Voraussetzungen des OPS 8-550.1 nicht; die erforderliche wochenbezogene, namentliche Teambesprechungsdokumentation und die konkreten therapiebereichsbezogenen Wochenziele fehlen, sodass die höhere DRG-Vergütung nicht geschuldet war. Wegen der wirksamen Aufrechnung der Beklagten gegen zuvor nicht zurückgeforderte Zahlungen erlosch der Anspruch der Klägerin in Höhe von 2716,41 Euro. Die Klägerin trägt die Prozesskosten.