6 K 971/14

Leitsatz: 1. Die sich aus der BhV SL ergebenden Einschränkungen der Beihilfe zu medizinisch notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen verstoßen mangels einer normativen abstrakt-generellen Härtefallregelung gegen höherrangiges Recht (wie Urteil der Kammer vom 12.06.2014 - 6 K 492/13 -).(Rn.36) 2. Die Festbetragsregelung in § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 Halbsatz 1 BhV SL hat in den Fällen Bestand, in denen die Aufwendungen für das konkret angeschaffte Arzneimittel nicht medizinisch notwendig und auch nicht wirtschaftlich angemessen sind, weil es andere ebenfalls wirksame Arzneimittel gibt, die auf dem Arzneimittelmarkt günstiger zu haben sind und auf die der Beihilfeberechtigte in zumutbarer Weise verwiesen werden kann.(Rn.40) 3. Im Einzelfall verneinter Vertrauensschutz wegen früherer Leistungsgewährung.(Rn.44) Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger zu tragen. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar; der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung eines Betrages in Höhe der aus dem Kostenfestsetzungsbeschluss ersichtlichen Kostenschuld abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet. Nach § 6 Abs. 1 VwGO in Verbindung mit dem Kammerbeschluss vom 21.07.2015 war über den Rechtsstreit durch den Einzelrichter zu entscheiden. Eine mündliche Verhandlung war gemäß § 101 Abs. 2 VwGO im Einverständnis der Beteiligten entbehrlich. Die Klage ist als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 Alternative 2 VwGO statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere fristgerecht im Sinne des § 74 VwGO erhoben. Die Klage ist jedoch unbegründet. Der von der Klägerin beanstandete Beihilfebescheid des Beklagten vom 24.06.2014 und der ihn bestätigende Widerspruchsbescheid vom 10.07.2014 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten, so dass die beantragte Verpflichtung des Beklagten zum Erlass eines die begehrte weitere Beihilfe bewilligenden Bescheides nach § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO ausscheidet. Die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Beihilfevorschriften erlassenen Verwaltungsakts erstreckt sich allein darauf, ob dieser mit den Vorschriften selbst in Einklang steht und ob sich die Beihilfevorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist. Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 20.08.1969 – VI C 130.67 –, BVerwGE 32, 352. Diesen Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen werden die angefochtenen Bescheide gerecht. Abzustellen ist beihilferechtlich auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die eine Beihilfe begehrt wird. Vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 – 2 C 35.04 –, ZBR 2006, 195; stdg. Rspr. des Gerichts, s. z.B. Urteil der 3. Kammer vom 10.06.2008 – 3 K 31/08 – und vom 02.11.2010 – 3 K 478/10 – sowie Urteil der 6. Kammer vom 17.02.2011 – 6 K 741/10 –. Nach dem seit 01.01.2002 unverändert gebliebenen § 4 Abs. 5 Satz 2 der Beihilfeverordnung – BhVO – gelten die Aufwendungen „als entstanden in dem Zeitpunkt, in dem die verursachenden Umstände eingetreten sind, z. B. der Zeitpunkt der Behandlung durch den Arzt, des Einkaufs von Arzneien, der Lieferung eines Hilfsmittels“. Maßgeblich ist demnach hier hinsichtlich der im Mai 2014 entstandenen streitgegenständlichen Aufwendungen § 67 SBG in der Gültigkeit vom 16.05.2013 bis 11.12.2014 i.V.m. der Beihilfeverordnung – BhVO – in der Gültigkeit vom 20.07.2012 bis 29.01.2015. Der angefochtene Beihilfebescheid entspricht den zitierten beihilferechtlichen Vorschriften. Zur Begründung wird zunächst gemäß § 117 Abs. 5 VwGO auf die überzeugenden, der Sach- und Rechtslage entsprechenden Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 10.07.2014 Bezug genommen. Ergänzend ist auf Folgendes hinzuweisen: Zunächst verkennt der Kläger, der die Verpflichtung des Beklagten begehrt, ihm „die eingereichten Rechnungsbeträge, betreffend der Positionen ZYPREXA 5 mg (Rechnungsbetrag € 213,75) und ZYPREXA 10 mg (Rechnungsbetrag € 406,66) in voller Höhe zu erstatten“, dass eine derartige Vollerstattung ungeachtet der im vorliegenden Rechtsstreit strittigen Fragen von vornherein nicht in Betracht kommt. Auch wenn der Beklagte die streitgegenständlichen Aufwendungen in voller Höhe als beihilfefähig hätte anerkennen müssen, betrüge der sich daraus ergebende Beihilfeanspruch entsprechend dem für die Ehefrau des Klägers geltenden Beihilfebemessungssatz nur 70 vom Hundert der geltend gemachten Aufwendungen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BhVO). Dies vorausgeschickt ist rechtlich des Weiteren nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die streitgegenständlichen Aufwendungen für das Arzneimittel Zyprexa lediglich in Höhe des hierfür festgelegten Festbetrags als beihilfefähig zugrunde gelegt hat. Gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 1 BhVO sind Aufwendungen für vom Arzt schriftlich verordnete Arzneimittel grundsätzlich beihilfefähig. Allerdings sind nach der von dem Beklagten angewandten Festbetragsregelung des § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 Halbsatz 1 BhVO Aufwendungen nur bis zur Höhe des Festbetrages beihilfefähig, wenn ein solcher nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch – SGB V – für ein Arznei- oder Verbandmittel festgesetzt ist. Ein solcher Festbetrag ist für das streitgegenständliche Mittel Zyprexa festgesetzt, und der Beklagte hat diesen bei der Berechnung der Beihilfe in korrekter Höhe zugrunde gelegt. s. hierzu: https://portal.dimdi.de/festbetragsrecherche/ searchresult.xhtml Zwischen den Beteiligten ist dies auch unstreitig. Entgegen der Auffassung des Klägers hat die vorgenannte Festbetragsregelung hinsichtlich des Arzneimittels Zyprexa im gegebenen Fall auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten Bestand. Aus dem vom Kläger zitierten Urteil der Kammer vom 12.06.2014 – 6 K 492/13 – ergibt sich nichts anderes. In dem Urteil hat die Kammer vor dem Hintergrund der von ihr zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts entschieden, dass die sich aus der saarländischen BhVO ergebenden Einschränkungen der Beihilfe für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen gegen höherrangiges Recht verstoßen, weil es insoweit an einer normativen abstrakt-generellen Härtefallregelung fehlt, welche vermeidet, dass dem Beamten unvermeidbare Aufwendungen verbleiben – das sind solche, denen er sich nicht entziehen kann – und die er zudem nicht in zumutbarer Weise aus seiner Alimentation bestreiten kann. Die Kammer hat insoweit betont, dass die Nichtigkeit von Leistungsausschlüssen oder -einschränkungen in der BhVO zur Voraussetzung hat, dass die herkömmlichen beihilferechtlichen Voraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit der in Rede stehenden Aufwendungen erfüllt sind. Urteil der Kammer vom 12.06.2014 – 6 K 492/13 –, juris (Rn. 39, 65). Diese Grundvoraussetzungen hat die Kammer im entschiedenen Fall für gegeben erachtet, weil der Kläger jenes Rechtsstreits nachvollziehbar und glaubhaft sowie hinsichtlich der insoweit vorgetragenen Tatsachen auch unwidersprochen dargelegt hatte, dass die anderen Medikamente aus der vom Beklagten angewandten Festbetragsgruppe, auf die er hätte verwiesen werden sollen, in seinem Fall unverträglich waren. s. Urteil der Kammer vom 12.06.2014 – 6 K 492/13 –, juris; vgl. insoweit auch Urteil des erkennenden Gerichts vom 12.08.2014 – 6 K 925/13 – ebenfalls betreffend den Fall einer Unverträglichkeit in Betracht kommender Generika. Hiervon ausgehend ergibt sich aus dem zitierten Kammerurteil im Umkehrschluss, dass die Festbetragsregelung des § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 Halbsatz 1 BhVO in all den Fällen Bestand hat, für die sie ursprünglich auch eingeführt wurde, nämlich in den Fällen, in denen die Aufwendungen für das konkret angeschaffte Arzneimittel nicht medizinisch notwendig und auch nicht wirtschaftlich angemessen sind, weil es andere ebenfalls wirksame Arzneimittel gibt, die auf dem Arzneimittelmarkt günstiger zu haben sind und auf die der Beihilfeberechtigte in zumutbarer Weise verwiesen werden kann. Dies ist hier der Fall. Anders als im Rechtsstreit 6 K 492/13 hat der Kläger des vorliegenden Rechtsstreits nicht dargetan, dass aus zwingenden medizinischen Gründen ein Wechsel zu einem anderen Arzneimittel der anzuwendenden Festbetragsgruppe nicht zumutbar wäre und er sich den streitgegenständlichen Aufwendungen in der tatsächlichen Höhe daher nicht entziehen könnte. Der Kläger hat vielmehr bereits im Widerspruchsverfahren vorgetragen, von preisgünstigeren Alternativen keine Kenntnis gehabt zu haben, woraus zwingend zu schließen ist, dass die Behandlung mit einem preisgünstigeren Medikament der Festbetragsgruppe nie versucht worden ist. Dass medizinische Gründe einem Wechsel zu einem zu dem angewandten Festbetrag verfügbaren Arzneimittel entgegenstehen könnten, ist im Übrigen nicht anzunehmen. Aus der oben bereits zitierten DIMDI-Liste ergibt sich, dass das der Ehefrau des Klägers verordnete Medikament mit demselben Wirkstoff „Olanzapin“ und unter demselben Handelsnamen „Zyprexa“ von anderen Arzneimittelanbietern zum Festbetrag erhältlich ist. https://portal.dimdi.de/festbetragsrecherche/searchresult.xhtml Dass der Beklagte erheblich teurere Arzneimittel derselben Festbetrags- und Wirkstoffgruppe im Falle des Klägers auch nach dem Auslaufen des ursprünglichen Patentschutzes zunächst noch in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt haben mag, führt ebenfalls nicht zum Erfolg der Klage. Insbesondere folgt aus Bewilligungen in einem vorangegangenen Beihilfeverfahren auch unter Vertrauensschutzgesichtspunkten keine Selbstbindung des Beklagten für nachfolgende Beihilfeanträge. Die Bewilligung einer Beihilfe gilt nur für die gewährte Beihilfe und nicht für künftige Aufwendungen. OVG Saarlouis, Beschluss vom 13.10.2010 – 1 A 213/10 – unter Hinweis auf OVG Hamburg, Urteil vom 24.9.2004 - 1 Bf 47/01 -, IÖD 2005, 54, und Juris Tz. 55; stdg. Rspr. der Kammer, vgl. Urteil vom 29.08.2013 – 6 K 727/11 –. Bei jedem neuen Beihilfeantrag muss die Festsetzungsstelle prüfen, ob die rechtlichen Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung gegeben sind. Hat sie das Vorliegen dieser Voraussetzungen zuvor fehlerhaft bejaht, kann sich innerhalb der gesetzlichen Frist allerdings die Frage einer Rücknahme rechtswidriger Bescheide stellen. OVG Saarlouis, Beschluss vom 13.10.2010 – 1 A 213/10 – unter Hinweis auf das Urteil des Senats vom 9.3.2009 - 1 A 148/08 -, juris. Hiervon hat der Beklagte bislang offenbar zugunsten des Klägers abgesehen. Schließlich kann der Kläger sich auch nicht mit Erfolg auf seine Unkenntnis von der Festbetragsregelung und der Verfügbarkeit preisgünstigerer Arzneimittel der anzuwendenden Festbetragsgruppe berufen. Insbesondere ist der Dienstherr regelmäßig nicht verpflichtet, den Beihilfeberechtigten von etwaigen Änderungen beihilferechtlicher Regelungen oder ihrer Handhabung durch die Beihilfestelle zu unterrichten. Vgl. VG Saarlouis, Urteil vom 09.03.2010 – 3 K 14/10 –, mit weiteren Nachweisen, unter Hinweis auf BVerwG, Urteil vom 30.01.1997, E 44, 36 ff; BVerwG, Beschluss vom 6.3.2002, 2 B 3/02, E 104, 55 ff; VG Augsburg, Urteil vom 27.10.2006 – Au 7 K 06.1037 –, juris. Vielmehr handelt es sich bei den beihilferechtlichen Vorschriften um solche, deren Kenntnis bei dem Beihilfeberechtigten vorausgesetzt werden oder die er sich unschwer selbst verschaffen kann, wobei erwartet wird, dass sich der Beamte um Angelegenheiten, die in seinem eigenen Interesse liegen, selbst bemüht. VG Augsburg, Urteil vom 27.10.2006 – Au 7 K 06.1037 –, juris. Die Klage war nach alldem abzuweisen. Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO. Für eine Zulassung der Berufung besteht kein Anlass (vgl. § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO). Beschluss Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 1 GKG auf 537,63 Euro (620,41 Euro abzüglich gewährte Beihilfe von 82,78 Euro) festgesetzt. Der als Landesbeamter dem Grunde nach beihilfeberechtigte Kläger begehrt Beihilfe zu den Aufwendungen seiner mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. zu berücksichtigenden Ehefrau für das Arzneimittel Zyprexa. Mit seinem Beihilfeantrag vom 22.05.2014 reichte der Kläger eine auf seine Ehefrau ausgestellte ärztliche Verordnung vom 20.05.2014 betreffend das Medikament Zyprexa 5 mg zu dem Rechnungsbetrag von 213,75 Euro und Zyprexa 10 mg zu dem Rechnungsbetrag von 406,66 Euro, Apothekenabgabepreis insgesamt also 620,41 Euro, ein. Mit Beihilfebescheid vom 24.06.2014 wurden die vorgenannten Aufwendungen lediglich mit einem Betrag von insgesamt 118,26 Euro (Zyprexa 5 mg: 43,78 Euro; Zyprexa 10 mg: 74,48 Euro) berücksichtigt. Zur Begründung ist der Bescheid mit dem Hinweis versehen, für das Medikament bestehe ein gemäß § 5 Abs. 6 BhVO zu beachtender Festbetrag nach dem SGB V, der niedriger sei als der gezahlte Apothekenabgabepreis. Die Festbetragsregelung beruhe darauf, dass auf dem Arzneimittelmarkt oftmals qualitativ gleichwertige, im Anschaffungspreis aber günstigere Arzneimittel zur Verfügung stünden. Beihilfe könne daher nur zu dem jeweiligen Festbetrag gewährt werden. Zur Begründung seines hiergegen erhobenen Widerspruchs machte der Kläger geltend, die vom Beklagten angewandte Festbetragsregelung sei seiner Ehefrau zum Zeitpunkt des Einkaufs des Medikaments Zyprexa nicht bekannt gewesen. Die Beihilfestelle habe die Kosten für dieses Arzneimittel über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren ohne erhebliche Kürzungen als beihilfefähig anerkannt. Das Medikament sei seiner Ehefrau ärztlich verordnet worden. Der medizinische Laie könne nicht beurteilen, ob hiervon abgewichen werden könne. Nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts des Saarlandes (6 K 492/13) bedürfe die Beschränkung der Beihilfe für notwendige Aufwendungen einer normativen Härtefallregelung, die in der BhVO nicht existiere. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.07.2014 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln richte sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 BhVO. Nach § 35 SGB V setze der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) für jede vom Gemeinsamen Bundesausschuss gebildete Festbetragsgruppe Höchstbeträge für einzelne pharmazeutische Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen fest, bis zu deren Erreichen die Kosten für Arznei- und Heilmittel übernommen werden. Diese Beträge seien so festzusetzen, dass auf ihrer Grundlage eine hinreichende und angemessene Versorgung der Bevölkerung gewährleistet ist, bei der auch Behandlungs- und Therapiealternativen zur Verfügung stehen. Welche Arzneimittel davon betroffen sind und wie hoch der Festbetrag angesetzt wurde, könne auf der Internetseite des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information nachgelesen werden. Sei für ein Arzneimittel ein Festbetrag nach dem SGB V festgesetzt, seien die Aufwendungen nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 BhVO nur bis zur Höhe dieses Festbetrages beihilfefähig. Die Mehrkosten seien vom Patienten als Zuzahlung zu tragen. Diese Regelung sei im vorliegenden Falle angewandt worden, da für das Mittel "Zyprexa" ein Festbetrag bestehe. Der Beihilfeberechtigte genieße keinen Vertrauensschutz dahingehend, dass eine dem geltenden Beihilferecht widersprechende Anerkennung der Beihilfefähigkeit eines Arzneimittels über den Festbetrag nach § 35 SGB V hinaus fortgesetzt werde. Im Übrigen sei der Festbetrag für orales Olanzapin erst zum 1. April 2014 drastisch gesenkt worden. Die Fürsorgepflicht erfordere nicht den Ausgleich jeglicher aus Krankheitsgründen entstandenen Aufwendungen und auch nicht deren Erstattung in vollem Umfange. Die durch die Beihilfevorschriften notwendige Typisierung, Generalisierung und Pauschalierung könne zwar zu Härten und Nachteilen führen, die allerdings, solange sie nicht existenzbedrohend seien, hingenommen werden müssten. Mit am 21.07.2014 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger Klage erhoben, mit der er sein Beihilfebegehren aus den Gründen seines Widerspruchs weiterverfolgt. Der Kläger beantragt schriftlich: „Der Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides vom 24.06.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10.07.2014 dem Kläger die eingereichten Rechnungsbeträge, betreffend der Positionen ZYPREXA 5 mg (Rechnungsbetrag € 213,75) und ZYPREXA 10 mg (Rechnungsbetrag € 406,66) in voller Höhe zu erstatten“. Der Beklagte beantragt schriftlich, die Klage abzuweisen. Er hält an den angefochtenen Bescheiden im Wesentlichen aus den im Widerspruchsbescheid vom 16.05.2014 aufgeführten Gründen fest. Mit Blick auf die vom Kläger zitierte Rechtsprechung der Kammer trägt er ergänzend vor, die im Urteil des VG des Saarlandes vom 12.6.2014 – 6 K 492/13 – zum Ausdruck kommende Forderung nach eine Härtefallregelung bedeute keinesfalls, dass die Festbetragsregelung komplett hinfällig geworden wäre. Dem Urteil habe eine besondere Fallkonstellation zugrunde gelegen, welche eine Ausnahmeregelung erfordert habe. Der Rechtsstreit habe ein Medikament betroffen, für das zwar Generika auf dem Markt vorhanden sind, das sich jedoch in seiner Wirkungsweise von den Generika grundsätzlich unterschieden habe. Im Falle des Klägers existierten jedoch wirkungsgleiche Generika, die aufgrund des Ablaufs des Patentschutzes von Zyprexa (Wirkstoff Olanzapin) seit dem 01.10.2011 wieder auf dem Markt verfügbar seien. Daher habe die Festbetragsregelung angewandt werden können. Im Übrigen sei das zitierte Urteil des VG des Saarlandes noch nicht rechtskräftig. Dem entgegnet der Kläger, es stelle sich die Frage, weshalb der Beklagte auch nach Ablauf des Patentschutzes von Zyprexa seit dem 01.10.2011 das Medikament noch bis März 2014 als voll beihilfefähig anerkannt habe. Angesichts dessen habe für ihn, den Kläger, keine Veranlassung bestanden, zu prüfen, ob und gegebenenfalls inwiefern preiswertere Generika verfügbar seien. Im Übrigen habe der Beklagte dem Kläger zu keinem Zeitpunkt einen Hinweis darauf zukommen lassen, welches Alternativmittel zur Behandlung seiner Erkrankung notwendig und angemessen wäre. Das Arzneimittel Zyprexa habe sich in der langjährigen Behandlung seiner Ehefrau als einzig verträgliches Medikament erwiesen. Die Beteiligten haben übereinstimmend auf mündliche Verhandlung verzichtet. Mit Beschluss vom 21.07.2015 hat die Kammer den Rechtsstreit nach Anhörung der Beteiligten dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsunterlagen des Beklagten (1 Hefter) Bezug genommen. Dieser Inhalt war Gegenstand der Entscheidungsfindung.