7 K 3674/20

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. I. Die Klage ist als Verpflichtungsklage nach § 42 Abs. 1 VwGO statthaft und auch ansonsten zulässig. II. Die Klage ist allerdings unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die begehrte Ausweisung als Spezialversorger oder als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus. 1. Die Notfallversorgung durch die Krankenhäuser wird gemäß § 3 des G-BA-Beschlusses hinsichtlich Art und Umfang der Notfallvorhaltungen in die drei Stufen Basisnotfallversorgung, Erweiterte Notfallversorgung und Umfassende Notfallversorgung gegliedert. Für die einzelnen Stufen hat der Gemeinsame Bundesausschuss Anforderungen festgesetzt. Krankenhäuser, die die Anforderungen einer Stufe erfüllen und an der Notfallversorgung teilnehmen, erhalten Zuschläge bei der Vergütung. Dagegen müssen Krankenhäuser, die die Anforderungen an die Basisversorgung nicht erfüllen, Abschläge hinnehmen. Nach § 23 ff. des G-BA-Beschlusses können Krankenhäuser einer der genannten Stufen zugeordnet werden, wenn sie an einer speziellen Notfallversorgung teilnehmen. Nach § 26 des G-BA-Beschlusses müssen Krankenhäuser, die die Voraussetzungen des Moduls Spezialversorgung erfüllen und an der Notfallversorgung teilnehmen, ebenfalls keine Abschläge hinnehmen. Zum Modul Spezialversorgung zählen – neben hier offensichtlich nicht einschlägigen Tatbeständen – nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses einerseits in eng begrenzten Ausnahmefällen Krankenhäuser, die aufgrund krankenhausplanerischer Festlegung als Spezialversorger ausgewiesen sind (Alt. 1) oder andererseits Krankenhäuser ohne Sicherstellungszuschlag, die nach Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich sind und 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche an der Notfallversorgung teilnehmen (Alt. 2). Mögliche Anspruchsgrundlagen für die begehrten Verpflichtungen sind damit die beiden Alternativen des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses. 2. § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses gewährt allerdings keinen gebundenen Anspruch. Vielmehr ergibt sich bereits aus § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG bzw. § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG, dass auf Aufnahme in den Krankenhausplan kein Anspruch besteht. Diese zunächst nur für die grundsätzliche Aufnahme in den Krankenhausplan geltende Vorschrift kann auf die hier notwendige anderweitige krankenhausplanerische Ausweisung übertragen werden. Dies ergibt sich insbesondere auch aus § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses selbst, der davon spricht, dass Krankenhäuser nur „in eng begrenzten Ausnahmefällen“ und nur nach „krankenhausplanerischer Festlegung“ bzw. „Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde“ im Sinne der Vorschrift für das Modul Spezialversorgung auszuweisen sind. Insoweit steht der für die Ausweisung zuständigen Landeskrankenhausplanungsbehörde ein Ermessen zu. Ermessensverwaltungsakte bzw. wie hier deren Ablehnung unterliegen nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfbarkeit. Nach § 114 Satz 1 VwGO ist ein im Ermessen der Behörde stehender Verwaltungsakt nur dann rechtswidrig, wenn die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist. 3. Um dem Kläger dennoch zu einem Anspruch auf die begehrte Ausweisung für das Modul Spezialversorgung zu verhelfen, müsste das Ermessen der Krankenhausplanungsbehörde daher auf Null reduziert sein, d.h., eine andere als die begehrte Entscheidung dürfte unter keinen Umständen in Betracht kommen. a. Dies könnte jedenfalls dann der Fall sein, wenn das klägerische Krankenhaus die von der Landeskrankenhausplanungsbehörde aufgestellten und weiter ausgestalteten Kriterien (dazu aa.) einhielte. Das Krankenhaus erfüllt allerdings die aufgestellten Kriterien für die Ausweisung als Spezialversorger im Sinne von § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 des G-BA-Beschlusses (dazu bb.) oder für die Feststellung, dass das Krankenhaus für die Notfallversorgung der Region zwingend erforderlich ist (§ 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 des G-BA-Beschlusses, dazu cc.), bereits nicht. aa. Das Ministerium als Landeskrankenhausplanungsbehörde (vgl. § 4 Abs. 2 LKHG) hat in Ausübung des ihm zustehenden Ermessens die Vorgaben bezüglich der beiden Alternativen des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses durch das Aufstellen spezifischer Kriterien konkretisiert, um eine einheitliche Anwendung im Landesgebiet sicherzustellen. Die Kriterienauswahl wurde mit dem Landeskrankenhausauschuss abgestimmt. Für § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 des G-BA-Beschlusses sind die aufgestellten Kriterien „Vorhalten einer Fachabteilung bzw. Aufgabe mit hoher Relevanz für die primär- und Sekundärversorgung von Notfällen“, „tatsächliche (qualifizierte) Inanspruchnahme außerhalb der Regelarbeitszeit“, „Erforderlichkeit des Behandlungsspektrums“, „Qualifikation des Fachpersonals“ und „Aufnahme- und Dienstbereitschaft 24/7“; diese Kriterien müssen zudem kumulativ erfüllt. Die planerische Feststellung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 des G-BA-Beschlusses soll nach Entscheidung der Landeskrankenhausplanungsbehörde getroffen werden, wenn die Kriterien „Fachliches Spektrum Innere Medizin und Chirurgie oder Geburtshilfe“, „relevante Entfernung zum nächstgelegenen Krankenhaus oder Kapazität in der Region zwingend erforderlich“, „Qualifikation des Fachpersonals“ und „Aufnahme- und Dienstbereitschaft 24/7“ kumulativ erfüllt sind. Die Kriterienauswahl selbst unterliegt – wie auch die eigentliche Entscheidung über die Ausweisung bzw. Feststellung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses selbst – als Ermessensentscheidung nach § 114 Satz 1 VwGO nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfbarkeit. Es ist nicht erkennbar, dass diese Kriterienauswahl ermessensfehlerhaft gewesen sein könnte. Insbesondere erscheinen die gewählten Kriterien in ihrer Gesamtheit auch nicht willkürlich oder sachfremd, sondern sind im Gegenteil gerade an medizinischen, krankenhaus- und landesplanerischen und logistischen Gesichtspunkten mit dem Schwerpunkt auf der Notfallversorgung ausgerichtet, wie von Kriterien für die Krankenhausplanung und die Planung für ein System der Notfallversorgung erwartet werden kann und muss. Dies gilt des Weiteren auch für die weitere Ausgestaltung der Kriterien mittels noch genauerer Vorgaben durch das Ministerium. In ihrer eingrenzenden Funktion entsprechen sie gerade der Intention des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses, der davon spricht, dass die Ausweisung nur „in eng begrenzten Ausnahmefällen“ erfolgen soll. Ziel des gestuften Systems der Notfallversorgung ist es gerade, Krankenhäuser – mittels finanzieller Anreize – dazu anzuhalten, eine Entwicklung hin zur Erfüllung der Anforderungen an Strukturen und Prozesse in den einzelnen Stufen zu nehmen (vgl. Tragende Gründe zum G-BA-Beschluss, Nr. 2.2). Eine zu weitreichende Auswahl derjenigen Krankenhäuser, die trotz des Nichtvorliegens der Kriterien einer der drei Stufen der Notfallversorgung keine Abschläge hinzunehmen haben, liefe dieser Intention diametral entgegen. bb. Das klägerische Krankenhaus erfüllt lediglich eines von fünf kumulativ erforderlichen Kriterien, welches die Krankenhausplanungsbehörde für die Ausweisung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 des G-BA-Beschlusses aufgestellt hat. Eine entsprechende Ausweisung kommt daher unter Anwendung der entwickelten Kriterien nicht in Frage. (1) Das Krankenhaus hält keine Fachabteilung mit hoher Relevanz für die Primär- bzw. Sekundärversorgung von Notfällen vor. Diese wird nach der genauen Ausgestaltung des Kriteriums nur von planerisch entsprechend ausgewiesenen Herzkliniken (Kliniken mit Herzchirurgie oder Kardiologie oder Kinderherzchirurgie), Lungenfachkliniken (Kliniken mit Thoraxchirurgie und Pneumologie), Fachkliniken für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Spezialisierung Wirbelsäulenchirurgie oder Querschnittszentrum sowie augenheilkundlichen Kliniken erfüllt. Das klägerische Krankenhaus bietet hingegen ausschließlich Versorgung im Fachbereich der Inneren Medizin mit der Spezialisierung Nephrologie an. Es ist im Krankenhausplan mit dem Fachgebiet Innere Medizin geführt, die Spezialisierung auf die Nephrologie ist planerisch nicht gesondert ausgewiesen. (a) Das Gericht verkennt nicht, dass die Versorgung nephrologischer Patienten auch in der Notfallversorgung eine wichtige Rolle einnimmt. Nichtsdestotrotz ist die Feststellung, welche (wenigen) Fachabteilungen für die Primär- und Sekundärversorgung von besonderer Relevanz sind und die Begrenzung auf die vier genannten Bereiche, Ausfluss des Ermessens der Planungsbehörde. Dass diese Auswahl ermessensfehlerhaft sei oder von sachfremden oder willkürlichen Beweggründen getragen sein könnte, ist nicht ersichtlich. Die Begrenzung auf vier Felder und die fehlende Ausweisung des gesamten Felds der (allgemeinen) Inneren Medizin – mithin nicht nur der Nephrologie – folgen vielmehr der von § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses geforderten Konzentration auf wenige Ausnahmefälle. Die Ausweisung im Krankenhausplan erfolgt nach Nr. 4.1.1. des Textteils des Krankenhausplans Baden-Württemberg auf der Ebene der Fachgebiete der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg in der jeweils aktuell gültigen Fassung. Die somatischen Fachgebiete werden dabei – außer in gewissen Ausnahmefällen – hinsichtlich ihrer Bettenzahl zusammengefasst. In der Weiterbildungsordnung ist die Nephrologie nicht als eigenständiges Fachgebiet, sondern als Teilbereich der Inneren Medizin ausgewiesen (vgl. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 18. Mai 2020, S. 159). Ausnahmefälle, in denen unterhalb der Ebene der Fachgebiete aus besonderem landesplanerischem Interesse eine gesonderte Ausweisung erfolgt sind, sind Herzchirurgie, Neurologische Frührehabilitation Phase B, Nuklearmedizinische Therapie, Beatmungsentwöhnung (Weaning) und Niederschwelliger Entzug. Die Nephrologie ist davon nicht umfasst. Die Ausweisung als Krankenhaus des Fachgebiets Innere Medizin (und nicht Nephrologie im Speziellen) ist damit nicht zu beanstanden. Dass das klägerische Krankenhaus – wie auch jedes andere – sich an der planerischen Ausweisung messen lassen muss, ist ebenfalls nicht ermessensfehlerhaft. Gerade aus der Ausweisung ergibt sich ein anknüpfungsfähiges und zwischen verschiedenen Krankenhäusern zum Vergleich geeignetes Merkmal. (b) Etwas Anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass das klägerische Krankenhaus nach eigenem Vortrag und wohl auch tatsächlich äußerst eng mit dem Universitätsklinikum Heidelberg – an dem sehr wohl die chirurgischen und anderen Fachabteilungen vorhanden sind – zusammenarbeitet und die Aufgaben dessen nephrologischer Fachabteilung übernimmt. Krankenhausplanerisch sind das Krankenhaus des Klägers und das Universitätsklinikum als getrennte Krankenhäuser ausgewiesen, sodass eine Betrachtung auch für die Ausweisung im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses nur getrennt erfolgen kann. Dabei ist irrelevant, dass das klägerische Krankenhaus nach einem Urteil des Landessozialgerichts (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 11.09.2002 – L 5 KA 4153/01 –, juris) den Status einer Hochschulambulanz innehat. Mag es dort nicht auf die Trägerschaft des Krankenhauses angekommen sein, so ist dies vorliegend nicht der Fall. Schon die gesetzliche Grundlage in § 136c SGB V nimmt auf „Krankenhäuser“ Bezug; der im zitierten Urteil einschlägige § 117 SGB V nennt lediglich „Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken“ und hat damit erkennbar einen anderen Bezugspunkt. Somit ist bei § 136c SGB V und den danach vom Gemeinsamen Bundesausschuss entwickelten Regelungen der Krankenhausbegriff des § 108 SGB V zugrunde gelegt. Nach § 108 Nr. 2 SGB V wird nach Plankrankenhäusern unterschieden. Da das klägerische Krankenhaus eigenständig im Krankenhausplan ausgewiesen ist, ist es auch gesondert zu betrachten. Hinzu kommt, dass die Ausweisung als Hochschulambulanz keine Auswirkungen auf die die stationäre Situation im Blick habende Ausweisung des Moduls Spezialversorger nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses haben kann. (2) Im klägerischen Krankenhaus findet keine tatsächliche (qualifizierte) Inanspruchnahme außerhalb der Regelarbeitszeit (Mo–Fr, 07:00–17:00 Uhr) einschließlich Wochenenden und Feiertagen, statt. Die Einweisungen durch den Rettungsdienst oder Sekundärverlegungen erreichen nicht die erforderliche Mindestfallzahl von 350 Patienten pro Jahr. Dabei können die von der Beklagten vorgetragenen und zugrunde gelegten Zahlen der SQR – die sich für 2018 und das erste Halbjahr 2019 im niedrigen zweistelligen Bereich bewegen – nur bedingt als Grundlage angesehen werden. Von der SQR (Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst) werden nämlich ausschließlich Rettungsdiensteinsätze und daran anknüpfende Einweisungen erfasst. Das Ministerium wollte gerade aber auch Sekundärverlegungen von Patienten, die außerhalb der Regelarbeitszeiten stattfinden, mitberücksichtigen. Jedoch betrug die Zahl der außerhalb der Regelarbeitszeiten aufgenommenen Patienten – Rettungsdiensteinsätze und Sekundärverlegungen gemeinsam – bereits nach dem eigenen Vortrag des Klägers nur ca. 290 Patienten. Damit wird die Mindestanzahl von 350 bereits nicht erreicht. Etwas Anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass das Personal des klägerischen Krankenhauses nach dessen Vortrag nephrologische Leistungen für andere Krankenhäuser erbringt. Die in anderen und für andere Kliniken behandelten Patienten sind offensichtlich bereits keine Patienten, die in das klägerische Krankenhaus eingeliefert werden, sondern solche, die in jene anderen Krankenhäuser eingeliefert werden. Die Mindestanzahl von 350 Patienten im Jahr wurde nach Aussage des beklagten Landes in der mündlichen Verhandlung gewählt, weil sie etwa einem Patienten pro Tag entspräche und erst bei einer solchen Fallzahl von einer qualifizierten Inanspruchnahme des jeweiligen Krankenhauses ausgegangen werden könne. Diese Argumentation ist nachvollziehbar und erkennbar nicht willkürlich oder sachfremd. (3) Das Behandlungszentrum der Spezialklinik ist auch nicht im Sinne der Kriterien in der Versorgungsregion erforderlich. Nach der Ausgestaltung des Kriteriums dürfte dafür im Landkreis kein vergleichbares spezialisiertes Behandlungsangebot vorhanden sein und eine qualifizierte Behandlung in Strukturen außerhalb des Spezialversorgers bis zu einer Weiterverlegung zu regulären Dienstzeiten nicht oder nur auf einem relevant geringeren Versorgungsniveau möglich sein. Zwar ist das klägerische Krankenhaus unbestritten das einzige nephrologische Fachkrankenhaus im Rhein-Neckar-Kreis und im Stadtkreis Heidelberg; die nächste entsprechende Fachklinik ist das Universitätsklinikum Mannheim. Da aber – wie bereits dargestellt – auf die Ausweisung im Krankenhausplan abzustellen ist, welches das Krankenhaus mit dem Versorgungsauftrag Innere Medizin ausweist, sind auch andere Kliniken zu berücksichtigen. Mit dem Universitätsklinikum Heidelberg und dem St. Josefskrankenhaus im Stadtkreis Heidelberg und den GRN-Kliniken Weinheim, Sinsheim und Schwetzingen im Rhein-Neckar-Kreis sowie mit dem Universitätsklinikum Mannheim im Stadtkreis Mannheim befinden sich in den umliegenden Land- und Stadtkreisen ausreichend Krankenhäuser, die den Versorgungsauftrag Innere Medizin abdecken können. Das Kriterium der Erforderlichkeit ist erkennbar weder ermessensfehlerhaft noch willkürlich. (4) Das im klägerischen Krankenhaus vorgehaltene Fachpersonal erfüllt auch nicht die von der Landeskrankenhausplanungsbehörde herangezogenen Voraussetzungen an die Qualifikation. Das Personal ist zwar im Bereich der Nephrologie nachgewiesenermaßen hinreichend qualifiziert. Da das Krankenhaus jedoch für das Fachgebiet Innere Medizin ausgewiesen ist, erfolgt die Betrachtung ebenfalls auf dieser Grundlage. Eine Qualifikation in anderen Bereichen als der Nephrologie hat der Kläger nicht nachweisen können. (5) Einziges Kriterium, dass die klägerische Klinik – auch zwischen den Beteiligten unstreitig – erfüllt, ist die Aufnahme- und Dienstbereitschaft rund um die Uhr. cc. Das klägerische Krankenhaus erfüllt ebenfalls lediglich eines von vier Kriterien, die für die Feststellung, dass das Krankenhaus für die Gewährleistung der Notfallversorgung in der Region zwingend erforderlich ist, kumulativ erfüllt sein müssten (§ 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 des G-BA-Beschlusses). (1) Das Krankenhaus deckt nicht das erforderliche fachliche Spektrum ab. Nach der Ausgestaltung des Kriteriums fallen hierunter nur „Schwellenhäuser“, die Fachabteilungen in Innerer Medizin und Chirurgie oder Unfallchirurgie vorhalten, aber z.B. über zu wenige Beatmungsbetten verfügen, sowie geburtshilfliche Abteilungen. Das klägerische Krankenhaus ist als Krankenhaus der Fachrichtung Innere Medizin im Krankenhausplan geführt. Chirurgische oder geburtshilfliche Abteilungen hat es nicht. Zu einer Zusammenschau des klägerischen Krankenhauses mit dem Universitätsklinikum gilt das oben Gesagte. Auch die hier vorgenommene Kriterienauswahl ist erkennbar weder ermessensfehlerhaft noch willkürlich oder an sachfremden Erwägungen orientiert. (2) Die Entfernung zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus ist ebenfalls nicht so hoch, dass das aufgestellte Kriterium erfüllt würde. Für die Schwellenhäuser der Inneren Medizin und Chirurgie wird eine Fahrzeit von Wohnort zum Krankenhaus von mehr als 30 PKW-Minuten nicht mehr als ausreichend angesehen. Während das Argument des Klägers, die Universitätklinik Mannheim sei vom ... 22 km entfernt und auf Grund kritischer Verkehrslagen oft nicht in 30 Minuten erreichbar, nachvollziehbar sein mag, verkennt dieser dadurch gleich zwei Gesichtspunkte: Zum einen ist die Universitätsklinik Mannheim nach dem bereits Festgestellten nicht die einzige Klinik, die für die Versorgung im Versorgungsauftrag Innere Medizin in Frage käme. Des Weiteren kommt es nach den aufgestellten Kriterien nicht auf die Fahrtzeit von Klinik zu Klinik an, sondern darauf, ob es im abzudeckenden Versorgungsgebiet Wohnorte gibt, von denen keine geeignete Klinik innerhalb von 30 PKW-Minuten erreicht werden kann, während die beantragende Klinik innerhalb der Zeit erreicht werden könnte. Dass dies der Fall sein sollte, hat der Kläger nicht vorgetragen. Es ist auch nicht sonst ersichtlich, vielmehr stehen mit den bereits genannten Kliniken ausreichend Krankenhäuser mit dem Versorgungsauftrag Innere Medizin zur Verfügung. Die Kapazitäten der genannten Krankenhäuser reichen auch aus, um die Versorgung für den Bereich der inneren Medizin zu gewährleisten. Gegenteiliges ist nicht ersichtlich oder vorgetragen. (3) Im Hinblick auf die (jedenfalls im Sinne der Kriterien) unzureichende Qualifikation des Fachpersonals wird auf das oben Festgestellte verwiesen. (4) Wiederum ist das einzige Kriterium, dass die Klinik erfüllt, die Aufnahme- und Dienstbereitschaft rund um die Uhr. b. Es ist auch keine Reduzierung des krankenhausplanerischen Ermessens der Landeskrankenhausplanungsbehörde auf Null dahingehend gegeben, dass das klägerische Krankenhaus trotz des Nichtvorliegens der von der Landeskrankenhaus-planungsbehörde herangezogenen Kriterien im besonderen Einzelfall für das Modul Spezialversorgung im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses auszuweisen sein müsste. Dies gilt einheitlich sowohl für die Ausweisung als Spezialversorger im Sinne von § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1. als auch für die Feststellung, dass das klägerische Krankenhaus für Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich ist nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt 2 des G-BA-Beschlusses. Es ist nicht ersichtlich, dass für das klägerische Krankenhaus unter Außerachtlassung der nach dem oben Dargestellten nicht ermessensfehlerhaften oder willkürlichen, sondern im Gegenteil an medizinischen, krankenhaus- und landesplanerischen und logistischen Gesichtspunkten ausgerichteten Kriterien und insbesondere vor dem Hintergrund des Auftrags des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses, dass nur in wenigen Ausnahmefällen eine Ausweisung erfolgen soll, eine andere Entscheidung als die begehrte Ausweisung nicht in Betracht kommen soll. Dabei verkennt das Gericht nicht, dass die Leistungen, die vom Personal des Klägers bzw. des von ihm betriebenen Krankenhauses für die nephrologische (Notfall-)Versorgung von größter Wichtigkeit sind und wohl auch nur durch sie der Betrieb des Universitätskrankenhauses in der derzeitigen Form mit umfassender nephrologischer Betreuung überhaupt möglich wird. Nichtsdestotrotz bezieht sich die Ausweisung bzw. Feststellung des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses – wie schon oben festgestellt – bereits ihrem Wortlaut nach auf das einzelne Krankenhaus, nicht die vom Personal in anderen Krankenhäusern oder im Verbund mit einem größeren Krankenhaus erbrachten medizinischen Leistungen.Dass es sich bei dem klägerischen Krankenhaus und seiner Einbindung in das Universitätskrankenhaus als nephrologische Abteilung um einen wohl bundesweit einzigartigen Sonderfall handelt, der historische Gründe hat, vermag daran nichts zu ändern. Dass das klägerische Krankenhaus auf Grund der Sondersituation Abschläge hinzunehmen hat, ist Ausfluss und Folge eben dieser – im Übrigen selbst gewählten und freiwillig aufrecht erhaltenen – speziellen Stellung und bedarf nicht zwingend einer Korrektur durch die Landeskrankenhausplanungsbehörde. Vielmehr könnte diesen intrinsischen Problemen wohl im Innenverhältnis durch eine entsprechende Ausgestaltung der Kooperationsvereinbarung zwischen dem klägerischen Krankenhaus und dem Universitätsklinikum begegnet werden. 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. BESCHLUSS Der Streitwert für das Verfahren wird gemäß § 52 Abs. 1 GKG auf 102.000,00 € festgesetzt. Die Bedeutung der begehrten Ausweisung ergibt sich aus dem vom Kläger je Patient hinzunehmenden Abschlag in Höhe von 60 €, angesetzt auf 1.700 Patienten pro Jahr. Haupt- und Hilfsantrag sind als einheitlicher Gegenstand zu betrachten. Der Kläger begehrt von dem beklagten Land die Anerkennung eines von ihm betriebenen Krankenhauses als Spezialversorger. Der Kläger ist ein eingetragener Verein und Träger des Krankenhauses „ ... “. Das ... ist mit 53 Betten und 18 Plätzen für das Fachgebiet Innere Medizin im Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg ausgewiesen. Mit Schreiben vom 07.03.2019 an das Ministerium für Soziales und Integration (nunmehr: Ministerium für Soziales, Gesundheit und Integration, im Folgenden: Ministerium) erbat der Kläger für das ... Heidelberg die Feststellung der Landeskrankenhausplanungsbehörde, dass das Krankenhaus im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V (im Folgenden: G-BA-Beschluss) für die Gewährleistung der Notfallversorgung als zwingend erforderlich angesehen werde. Er trug im Wesentlichen vor: Das Krankenhaus werde für die Gewährleistung der regionalen Notfallversorgung im Schwerpunkt Nephrologie des Fachgebiets der Inneren Medizin dringend benötigt. Es sei Akut-Fachkrankenhaus für Nierenerkrankungen mit jährlich ca. 1.900 stationären und 12.000 ambulanten Patienten. Das Krankenhaus habe gleichzeitig die Stellung der Sektion Nephrologie des Universitätsklinikums Heidelberg. Es sei auch als Hochschulambulanz des Universitätsklinikums i.S.d. § 117 SGB V anerkannt. Die versorgte Region sei weit gespannt und umfasse insbesondere Nord-Baden-Württemberg sowie Rheinland-Pfalz, Südhessen und das Saarland. Die personellen und infrastrukturellen Voraussetzungen für eine Rund-um-die-Uhr-Notfallversorgung seien gewährleistet. Es stünde stets ein Arzt für die zentrale (nephrologische) Notaufnahme sowie qualifiziertes nephrologisches Pflegefachpersonal zur Verfügung. Im Rahmen der Notfallversorgung stünden sämtliche extrakorporalen Verfahren der Nierenersatztherapie sowie die gesamte extrakorporale Therapie für nicht-nephrologische Notfälle zur Verfügung. Daher übernehme das ... für das Universitätsklinikum Heidelberg sowie andere Krankenhäuser rund um die Uhr das Notfallmanagement nephrologischer Patienten. Die krankenhausgebundene nephrologische Notfallversorgung der Region konzentriere sich beim ... . Mit Schreiben vom 10.07.2019 teilte der Beklagte mit, das Ministerium habe inzwischen Kriterien erarbeitet, unter welchen Voraussetzungen eine Ausweisung nach § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses erfolgen könne, die vom Landeskrankenhausauschuss zur Kenntnis genommen worden seien. Der Kläger wurde unter Fristsetzung bis 16.09.2019 gebeten, seinen Antrag im Hinblick auf den Kriterienkatalog zu konkretisieren. Mit Schreiben vom 13.08.2019 erweiterte der Kläger den Antrag um die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Anerkennung des Moduls Spezialversorger im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses. Das ... sei die einzige nephrologische Einrichtung in Heidelberg und im Rhein-Neckar-Kreis und mit den ausdrücklich als Spezialversorgern benannten Herz- und Lungenfachkliniken vergleichbar. Von den aufgenommen nephrologischen Notfällen würden 5 %, ca. 360 Patienten pro Jahr, außerhalb der Regelarbeitszeiten aufgenommen. Die nächste Klinik in Mannheim sei für den nephrologischen Leistungsbereich voll ausgelastet und es fehle dort auch die Fähigkeit zur notfallmäßigen Versorgung der Region. Ausreichend in der Notfallmedizin geschultes ärztliches und pflegerisches Personal werde vorgehalten. Mit Schreiben vom 8.11.2019 hörte das Ministerium den Kläger dazu an, dass nach Prüfung der Voraussetzungen das ... nicht als Spezialversorger oder als für die Gewährleistung der Notfallversorgung dringend erforderliches Krankenhaus anzusehen sei. Die Spezialisierung Nephrologie falle nicht unter die Kriterien einer Fachabteilung mit hoher Relevanz. Die Anzahl an außerhalb der Regelarbeitszeiten eingewiesenen oder sekundärverlegten Patienten habe im ersten Halbjahr 2019 21 betragen und damit die geforderte Mindestanzahl von 350 nicht erreicht. Für Heidelberg und den Rhein-Neckar-Kreis könne die Notfallversorgung im Bereich Innere Medizin durch andere Krankenhäuser gewährleistet werden. Das Fachpersonal sei nur für den Teilbereich Nephrologie hinreichend qualifiziert. Die Aufnahme- und Dienstbereitschaft rund um die Uhr bestehe. Die erforderlichen Versorgungsaufträge Innere Medizin und Chirurgie oder Unfallchirurgie bzw. eine geburtshilfliche Abteilung seien nicht gegeben. Mit Schreiben vom 20.11.2019 trug der Kläger im Wesentlichen weiter vor, der internistische Schwerpunkt der Nephrologie sei seltener als der kardiologische und ein Fachkrankenhaus müsse daher ein größeres Einzugsbereich bedienen, beide Schwerpunkte seien jedoch in gleicher Weise unerlässlich. Die nephrologische Notfallversorgung werde vom ... für das Universitätsklinikum Heidelberg und die Krankenhäuser St. Vincentius, Salem und St. Josef sowie die Thoraxklinik vorgenommen. Im Jahr 2018 sei das ... im Rahmen des Universitätsklinikums zur Notfallversorgung von 212 Patienten mit lebensbedrohlichem Anstieg des Kaliumspiegels sowie von 1.444 Patienten mit akutem Nierenversagen herangezogen worden. 2.881 Patienten hätten im Universitätsklinikum außerhalb der regulären Arbeitszeiten eine akut notwendige Dialyse erhalten, in den anderen Krankenhäusern 132. Im ... selbst seien 290 Patienten mit 1.553 Notfall- bzw. Akutdialysen versorgt worden. Der jeweilige Diensthabende habe die intensivmedizinische Ausbildung der allgemeinen internistischen Intensivmedizin (Leitung Innere Medizin III) und der kardiologischen Intensivmedizin (Leitung Innere Medizin IV) durchlaufen. Zwei Oberärzte hätten neben der eine intensivmedizinische Ausbildung umfassenden Zusatzqualifikation Nephrologie die Weiterbildung für das Teilgebiet der Internistischen Intensivmedizin abgeschlossen. Die Diensthabenden seien auch in der Notfallambulanz und der Chest-Pain-Unit tätig. Mit Entscheidung nach § 7 Abs. 4 LKHG vom 29.07.2020 teilte das Ministerium dem Regierungspräsidium Karlsruhe mit, dass der Antrag des Klägers aus dem im Anhörungsschreiben genannten Gründen abgelehnt werde. Die Voraussetzungen der Ausweisung als Spezialversorger im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses seien nicht erfüllt. Das klägerische Krankenhaus erfülle die von der Krankenhausplanungsbehörde entwickelten Kriterien zur Einstufung als Spezialversorger bzw. als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus nicht. Zwar gebe das Krankenhaus an, ständig rund um die Uhr aufnahme- und dienstbereit zu sein. Allerdings sei das klägerische Krankenhaus im Krankenhausplan mit dem Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Innere Medizin ausgewiesen. Diese Ausweisung mit der planerisch nicht ausgewiesenen Spezialisierung Nephrologie sei aus Sicht der Krankenhausplanungsbehörde keine Aufgabe mit hoher Relevanz im Sinne des entwickelten Kriterienkatalogs. Nur eng begrenzte Fachabteilungen wie Herzkliniken, Lungenfachkliniken, Augenkliniken, Fachkliniken für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Spezialisierung Wirbelsäulenchirurgie oder Querschnittszentrum erfüllten diese Qualifikation. Das ... sei Herz- und Lungenfachkliniken in seiner Bedeutung für die Notfallversorgung nicht vergleichbar. Die Planungsbehörde habe die Fachabteilungen bzw. Aufgaben, die als besonders relevant für die Primär- und Sekundärversorgung beurteilt würden, sorgfältig ausgewählt. Dem Fachgebiet Innere Medizin mit der Spezialisierung Nephrologie werde nicht die gleiche Bedeutung wie vorgenannten Fachabteilungen zugemessen. Die vom Kläger benannten Fälle der konsiliarischen Betreuung stationärer und ambulanter Patienten anderer Kliniken im Rahmen einer Zusammenarbeit könne für die Gewährung der Genehmigung nicht berücksichtigt werden. Das klägerische Krankenhaus erfülle auch die Kriterien zur Einstufung als für die Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus nicht. Es sei im Krankenhausplan mit dem Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Innere Medizin ausgewiesen. Die beantragte Feststellung werde nur für Einrichtungen mit dem Versorgungsauftrag Innere Medizin und Chirurgie oder für geburtshilfliche Abteilungen getroffen. Es seien auch keine anderen Gesichtspunkte erkennbar, die die begehrte Ausweisung rechtfertigen würden. Insbesondere könne die vom Kläger angeführte unmittelbare Verbundenheit mit dem Universitätsklinikum Heidelberg nicht dazu führen, dass beide im Rahmen der Notfallversorgung als ein Krankenhaus zu betrachten seien. Die Krankenhäuser würden von verschiedenen Trägern betrieben und seien organisatorisch getrennt. Nach der „Allgemeinverfügung aufgrund von § 7 Absatz 1 Satz 1 des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG BW) in Verbindung mit § 26 Absatz 2 Nummer 3 Alternative 2 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136 Absatz 4 SGB V zur befristeten Ausweisung aller baden-württembergischen Krankenhäuser als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich“ des Ministeriums vom 27.07.2020 (im Folgenden: Allgemeinverfügung vom 27.07.2020) gelte das ... jedoch auf Grund der besonderen Anforderungen an die Notfallversorgung in Zeiten der Covid-19-Pandemie für den Zeitraum des Jahres 2020 als für die Gewährleistung der Notfallversorgung dringend erforderlich. Die grundsätzliche Entscheidung bleibe davon unberührt. Das Regierungspräsidium erließ unter dem 21.08.2020 einen entsprechenden Änderungsfeststellungsbescheid, mit dem der Antrag des Klägers abgelehnt wurde und die Einstufung als für die Gewährleistung der Notfallversorgung dringend erforderliches Krankenhaus für das Jahr 2020 vorgenommen wurde. Am 07.09.2020 hat der Kläger hiergegen die Klage erhoben. Unter Wiederholung seines bisherigen Vortrags führt er im Wesentlichen weiter aus, § 26 des G-BA-Beschlusses verlange für das Modul Spezialversorgung keinen speziellen Fachbereich, dessen tragende Gründe würden ebenfalls allein auf den Beitrag des entsprechenden Krankenhauses für die Notfallversorgung abstellen. Der Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg weise im Bereich der Inneren Medizin keine Schwerpunkte aus; eine Spezialisierung sei den Krankenhäusern selbst überantwortet. Die Nichtberücksichtigung des Schwerpunkts Nephrologie des Gebiets Innere Medizin im Rahmen von § 26 Abs. 2 Nr. 3 des G-BA-Beschlusses sei von der G-BA-Regelung nicht gedeckt. Dies gelte jedenfalls, wenn ein Krankenhaus wie im Falle des klägerischen über die Nephrologie untrennbar zur Gewährleistung der Notfallversorgung durch Fachabteilungen (auch anderer Krankenhäuser), denen für die primäre und sekundäre Versorgung von Notfällen hohe Bedeutung zukomme, wie der Kardiologie oder der Chirurgie, beitrage. Die nephrologisch relevanten Notfälle des Universitätsklinikums würden nur zum geringen Teil vom ... selbst aufgenommen. Ohne die nephrologische Beteiligung sei eine adäquate Versorgung aber nicht möglich. Das ... sei zwar eigenständiges Krankenhaus, aber in den Bereichen Krankenversorgung sowie Forschung und Lehre voll in das Universitätskrankenhaus integriert; der Ärztliche Direktor des ... s sei angestellter Arzt des Universitätsklinikums. Der Kläger beantragt, das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung des Änderungsfeststellungsbescheides vom 21.08.2020 zu verpflichten, ihn als Spezialversorger im Sinne von § 26 Abs. 2 Nr. 3 1. Alt. des Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V auszuweisen; hilfsweise, das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung des Änderungsfeststellungsbescheides vom 21.08.2020 zu verpflichten, ihn als im Sinne von § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderliches Krankenhaus auszuweisen. Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Er trägt unter Berufung auf den bisherigen Vortrag weiter vor, das klägerische Krankenhaus und das Universitätsklinikum Heidelberg seien von verschiedenen Trägern betriebene, organisatorisch getrennte Krankenhäuser. Die Voraussetzungen für eine Ausweisung als einheitliches Krankenhaus lägen offensichtlich nicht vor. Auch die Anerkennung des Krankenhauses als Hochschulambulanz des Universitätsklinikums führe zu keinem anderen Ergebnis. Im Rahmen des § 117 SGB V komme es auf die Trägerschaft nicht an. Dies gelte jedoch nicht für die Krankenhausplanung und den G-BA –Beschluss. Dieser liege die Definition der zugelassenen Krankenhäuser nach § 108 SGB V zugrunde. Darüber hinaus seien Hochschulambulanzen zur ambulanten ärztlichen Behandlung ermächtigt, bei der Beurteilung des Moduls Spezialversorger gehe es aber ausschließlich um die stationäre Notfallversorgung. Es sei unzutreffend, dass die Nichtberücksichtigung vom G-BA-Beschluss nicht gedeckt sei. Weder der G-BA-Beschluss noch sonstige Regelungen würden definieren, welche Krankenhäuser Spezialversorger seien. Daher habe die Krankenhausplanungsbehörde justiziable Kriterien entwickelt, um die Merkmale des § 26 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 1 und 2 zu definieren und auszufüllen. Die nephrologische Betreuung von Notfällen erfordere keine Verlegung in Spezialabteilungen oder -kliniken, sondern stelle auf Grund der großen Zahl der betroffenen Patienten eine der Kernaufgaben moderner Intensivmedizin im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes dar. Die Versorgung der Patienten anderer Kliniken durch das Personal des klägerischen Krankenhauses erfolge extern und nicht im ... . Für ein solches Notfallmanagement seien nicht den gleichen strukturellen Vorhaltungen erforderlich wie in Häusern, die am Standort Notfälle aufnähmen. Das klägerische Krankenhaus bleibe im Vergleich mit Krankenhäusern, die eine der Stufen der Notfallversorgung erreichten, hinsichtlich des strukturellen, zeitlichen und personellen Umfangs an Notfallstrukturen hinter diesen zurück. Auf Grund der „Allgemeinverfügung aufgrund von § 7 Absatz 1 Satz 1 des Landeskrankenhausgesetzes Baden-Württemberg (LKHG BW) in Verbindung mit § 26 Absatz 2 Nummer 3 Alternative 2 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Erstfassung der Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V zur befristeten Ausweisung der baden-württembergischen Krankenhäuser als für die Gewährleistung der Notfallversorgung zwingend erforderlich“ des Ministeriums (im Folgenden: Allgemeinverfügung vom 30.06.2021) sei das vom Kläger betriebene Krankenhaus auch für das Jahr 2021 als für die Gewährleistung der Notfallversorgung dringend erforderlich eingestuft worden. Die Kammer hat am 16.11.2021 mündlich verhandelt. Auf die Niederschrift über die mündliche Verhandlung wird verwiesen. Im Übrigen wird wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes auf die Streitakte sowie die Sachakte des Beklagten (1 Band), die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, verwiesen.