B 3 KR 18/11 R

Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme innerhalb oberer Grenzverweildauer • Bei Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer infolge einer Komplikation fällt auch eine unvermeidbare, behandlungstypische Komplikation in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses; das Krankenhaus hat die Fälle zusammenzufassen (§ 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 FPV). • Ergibt die Zusammenfassung eine geringere Gesamtvergütung, besteht gegenüber der Krankenhausleitung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse für überzahlte Beträge. • Zinsen auf einen Erstattungsanspruch können analog § 15 Abs 1 KBV-NRW in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verlangt werden, wenn sonstige Verrechnungstatbestände nicht greifen. Die klagende Krankenkasse zahlte zwei Rechnungen eines Krankenhauses für einen Versicherten, der wegen Leistenbruch operiert wurde und binnen weniger Tage wegen eines Hämatoms wieder aufgenommen wurde. Die Klinik hatte beide Aufenthalte getrennt nach verschiedenen DRG abgerechnet; die Krankenkasse forderte nach MDK-Prüfung die Zusammenführung zu einem Fall nach § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 FPV 2009 und erstattungsweise 388,79 Euro zurück. Das Sozialgericht wies die Klage ab mit der Begründung, die Nachblutung sei nicht ursächlich auf einen Behandlungsfehler des Krankenhauses zurückzuführen und damit nicht in dessen Verantwortungsbereich gefallen. Die Krankenkasse legte Sprungrevision ein. Streitpunkt war, ob auch unvermeidbare, behandlungstypische Komplikationen den Verantwortungsbereich des Krankenhauses treffen und damit eine Fallzusammenführung gebietet. • Zulässigkeit: Die Sprungrevision ist form- und fristgerecht eingelegt und erfasst auch die Widerklage. • Anwendbares Recht: Abrechnung richtet sich nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm KHEntgG und FPV 2009; Fallzusammenführung nach § 8 Abs 5 KHEntgG iVm § 2 Abs 3 FPV 2009. • Auslegung § 2 Abs 3 FPV 2009: Der Begriff 'Verantwortungsbereich' umfasst die Risikosphäre des Krankenhauses; nicht erforderlich ist ein Verschulden. Wortlaut, Systematik und Zweck der Regelung sprechen dafür, dass auch unvermeidbare oder behandlungstypische Komplikationen, die vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme führen, in den Verantwortungsbereich fallen. • Sinn und Zweck: Durch die Fallzusammenführung soll ein finanzieller Anreiz für vorzeitige Entlassungen vermieden werden; daher muss das Krankenhaus das Risiko innerhalb der oberen Grenzverweildauer tragen und bei Wiederaufnahme die Falldaten zusammenfassen. • Anwendung auf den Sachverhalt: Die Voraussetzungen der Zusammenführung lagen vor; die beiden Abrechnungen hätten zu einer einheitlichen DRG mit einer Gesamtvergütung von 2758,12 Euro zusammengeführt werden müssen, sodass die Klägerin 388,79 Euro zuviel gezahlt hat. • Erstattungsanspruch: Die Überzahlung begründet einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse nach den allgemeinen verwaltungsrechtlichen Grundsätzen. • Zinsen: Mangels Regelung für Erstattungsforderungen in KBV-NRW ist § 15 Abs 1 KBV-NRW analog anwendbar; Verzinsung mit 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 15.10.2010 ist gerechtfertigt. • Widerklage: Wegen der erfolgreichen Herabsetzung der Abrechnung durch die Prüftätigkeit des MDK besteht kein Anspruch der Beklagten auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Die Revision der Klägerin ist begründet. Das Bundessozialgericht hat das Urteil des Sozialgerichts Köln abgeändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 388,79 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.10.2010 zu zahlen. Die Widerklage der Beklagten wurde abgewiesen. Begründend hat der Senat festgestellt, dass bei Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer wegen einer Komplikation auch behandlungstypische und nicht notwendigerweise schuldhaft herbeigeführte Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen und daher eine Fallzusammenführung durchzuführen ist; daraus folgte die Überzahlung und der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Die Kostenentscheidung entspricht dem Verfahrensgang; der Streitwert für das Revisionsverfahren wurde auf 688,79 Euro festgesetzt.